预测心源性猝死的心电指标

张海涛,张树龙

(1.大连医科大学附属第一医院 心血管检查科,辽宁 大连 116011;2.大连大学附属中山医院 心脏中心, 辽宁 大连 116001)

张海涛(1983-)，女，主治医师。E-mail：liangzhangshi329@126.com

张树龙，教授。E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

综述

10.11724/jdmu.2017.05.21

预测心源性猝死的心电指标

张海涛1,张树龙2

(1.大连医科大学附属第一医院 心血管检查科,辽宁 大连 116011;2.大连大学附属中山医院 心脏中心, 辽宁 大连 116001)

我国每年有超过50万人死于心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，居世界各国之首。SCD不仅严重威胁公共卫生健康，而且救治成功率低，绝大部分在院外就已经死亡。因此，对处于猝死高危状态的人群采取及时有效的预防措施是减少SCD发生的关键。近年来，随着无创性检查技术领域不断发展，预测SCD发生的指标成为研究的焦点。本文主要综述预测SCD的心电指标，如反映心室复极水平的Tp-e、Tp-e/QT、TWA、缺血性J波；反映心室除极水平的QRS波时限、碎裂QRS波、窄而高QRS波，通过这些无创指标在时限、比值、形态方面的变化，来评价心脏电活动，以预防心脏恶性事件，最终避免SCD的发生。

心源性猝死; Tp-e; TWA; 碎裂QRS波; 缺血性J波

心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指任何由心脏疾病引起，于症状出现后1 h内院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。我国每年有超过50万人死于SCD，居世界各国之首[1]。SCD严重威胁公共卫生健康，对于处在猝死高危状态的人群采取及时有效的预防措施是减少SCD发生的关键。预测SCD的客观指标有很多，包括心电图、心电向量、踏车试验、磁共振、生化、超声等各个领域，但诊断灵敏度及特异度较好的指标尚少，也仅有左室射血分数、室性心律失常及QRS波宽度进入了临床指导。因而，发现更高效的预测SCD的指标是目前心血管研究领域的热点。本文主要针对近年来备受关注的能够预测SCD的心电指标进行综述。

1 T波峰末间期(Tp-e)、Tp-e/QT

Tp-e可以反映心室跨壁复极离散度(Ventricular wall acrossmultiple discrete degree，TDR)，且与室性心律失常及预后相关，是预测恶性心律失常发生危险性的重要指标，但亦有研究提出质疑[2]。虽然Tp-e延长增加慢性收缩性心衰患者的死亡风险，但不增加预测的灵敏度和特异度。同时，Smetana等[2]也认为Tp-e对不同心血管疾病预后的预测价值存在差异。Tp-e延长可以预测长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)患者发生尖端扭转型室速，可见Tp-e延长与致命性心律失常发作密切相关。此外，Tp-e还可以反映冠状动脉的狭窄程度和病变范围，是判断冠心病患者心肌缺血程度的新指标[3]。

1990年有学者认为QT离散度(QTd)能一定程度反映心肌复极离散度，也能作为预测恶性心律失常发生的理想无创性指标。QT间期相当于心室总不应期，Tp-e/QT实质上指心室相对不应期/心室总不应期，比值愈大，说明相对不应期所占比例愈大，心肌细胞间出现电活动折返概率愈大，愈容易发生恶性室性心律失常。多项研究认为此值较Tp-e更趋稳定，不易受外界因素影响。所以，有研究指出，正常人心电图Tp-e与心率呈负相关而Tp-e/QT不受心率的影响[4]。 Gupta等[5]最新研究认为，在不同的物种,随着体重的增加，心电图上QT间期呈线性增长，Tp-e亦随之呈线性增长。但Tp-e/QT却相对恒定在一个较窄的范围(0.17～0.23)，因此，后者更能准确反映TDR的变化。

2 T波电交替(T wave alternating electric，TWA)

TWA是指体表心电图上波T的形态、极性和振幅的逐搏交替变化。TWA是心肌细胞复极交替的反映，心肌复极化时间和空间上的离散是其发生的电生理基础，支配心脏的交感神经活性增高被认为是其形成的神经基础[6]，也即是心肌细胞复极时先出现协调性交替，然后不协调性交替，最终导致恶性心律失常。钟琳玲等[7]证实TWA与恶性心律失常所致SCD有极为密切的关系，是恶性心律失常、SCD的独立的、具有统计学意义的指标。同时，叶明等[8]提出微伏级T波电交替(MTWA)对迷走反射性晕厥患者预测恶性室性心律失常(MVA)和SCD无价值；对心源性晕厥预测MVA和SCD具有独立预测价值，联合LVEF可进一步提高预测价值。TWA等同于甚至优于心内电生理检查[9]。有研究也发现，MTWA与器质性心脏病室速的发生有关，可用于室速患者的危险分层[10]。

3 QRS波时限、碎裂QRS波(fQRS波)、窄而高QRS波

QRS波群时限反映全部心室激动过程所需要的时间，正常成人QRS波群时限为0.06～0.10 s，QRS波群时限>0.12 s是高危患者的筛选指标[11]。QRS波时限反映心室激动时间，其增宽可以作为室内或室间传导延迟的简单衡量指标，重复性好，变异系数<5%。QRS波增宽可以引起心室激动不同步，进而导致心功能下降。QRS波增宽还提示室内传导减慢，可伴发TDR增加，进而直接促发室性心律失常。因此，QRS波增宽患者发生SCD的风险增加。

fQRS波是2006年Das等提出的，作为预测心脏疾病远期预后的无创心电指标一直以来广受关注。研究表明，fQRS波在心梗领域有一定的预测价值，但并非是冠心病所特有，很多疾病包括正常人群都可见。对于非Q 波心梗，fQRS波是心电图上唯一异常改变，意味着心脏瘢痕负担重，与预后密切相关，可以作为SCD的独立预测指标。然而，Cheema等[12]对842例左室功能不全的患者随访(40±17)个月，发现fQRS波与全因死亡率和心律失常无相关性，未能发现fQRS波与死亡率相关。尽管研究有待进一步证实，但也提示我们，fQRS波并非对所有患者死亡率都有预测意义。Das MK等[13]发现，存在fQRS波患者ICD治疗死亡率增高，是非缺血性心肌病患者心律失常事件独立预测指标。不仅如此，fQRS波已被证明是致右室发育不良心肌病和Brugada综合征标志之一[14]。

窄而高QRS波，虽然没有大样本的研究，但相关案例也反映了其在SCD的预测中存在的临床意义。早期复极综合征存在窄而高QRS波，且Haissaguerre等[15]也证实了室颤更常发生存在早期复极的患者中，由此说明窄而高QRS波与室性心律失常有关。Wolpert等[16]认为窄而高QRS波与晕厥和SCD风险联系在一起，可能代表一种新的临床病症，或许能成为预测猝死的指标。

4 缺血性J波

J波是介于QRS波与ST段之间的圆顶状或驼峰状电位变化，它标志着心室除极的结束，复极的开始。目前认为J波的出现是一种离子通道的异常，在临床中还见于早期复极综合征、急性心肌缺血、心包炎、束支传导阻滞、高血钙及神经系统等疾患。冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波。杨彬等[17]对84例ACS患者按心电图或动态心电图是否出现J波分为J波组和非J波组，比较两组临床情况及恶性室性心律失常等心脏事件的发生率。结果J波组恶性心律失常等心脏事件的发生率明显高于非J波组(P<0.05)，证实缺血性J波的出现是心电活动极不稳定的标志，易导致恶性心律失常和SCD。由此可见，缺血性J波可作为ACS患者出现SCD的一个高危预警指标。赵玉香等[18]也指出缺血性J波不仅是心肌缺血的超急性期心电图改变，而且是发生恶性心律失常的心电图新指标。J波振幅高，持续时间长，预示发生恶性心律失常的危险性大。AMI后J波的出现与严重室性心律失常有十分密切的关系，可将J波作为在AMI后出现严重室性心律失常的一个预测性和警告性的指标来观察，有一定的临床意义。

综上所述，反映心脏除极和复极的各项心电指标，能够通过自身的变化，为预测SCD起到至关重要的作用。临床可以根据以上心电指标提供的线索，做到综合分析，早期评估，早期预警，尤其针对高危患者，给予行之有效的干预，以提高患者的生存率。

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ECGpredictorofsuddencardiacdeath

ZHANG Haitao1, ZHANG Shulong2

(1.CardiovascularExaminationDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.HeartCenter,AffiliatedZhongshanHospitaltoDalianUniversity,Dalian116001,China)

More than 500,000 people die from sudden cardiac death (SCD)each yearin our country,which is on the top of the world.The SCD is a serious threat to public health. The key to reduce the SCD occurring is totake timely and effective prevention measures in the high risk SCD group.Wemainly reviewedthe significance of someECGparameters,such as the Tp-e, Tp-e/QT, T wave alternating electric, QRS duration,fragmented QRS, narrow and high QRS, as well asischemic J wave, in preventing SCD.

sudden cardiac death; Tp-e; TWA;fQRS; ischemic J wave

R541

A

1671-7295(2017)05-0507-03

张海涛,张树龙.预测心源性猝死的心电指标[J].大连医科大学学报，2017,39(5)：507-509.

2017-04-13；

2017-06-26)