小剂量地佐辛/芬太尼配伍在腹腔镜子宫次全切或全切术术后静脉镇痛中的效果

刘树群+姜辉+李剑

[摘要] 目的 比較不同剂量地佐辛与芬太尼配伍在腹腔镜子宫次全切或全切术术后静脉镇痛应用的临床效果。 方法 选择2016年1～6月于温州市人民医院就诊并行腹腔镜下子宫次全切或全切术的患者150例，采用随机数字表法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组，每组30例，根据双盲、对照的临床试验方式按等效剂量原则配伍出5组不同剂量组合的术后静脉镇痛泵。Ⅰ组：地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 μg/kg，Ⅱ组：地佐辛0.6 mg/kg加芬太尼4 μg/kg，Ⅲ组：地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg，Ⅳ组：地佐辛0.2 mg/kg加芬太尼12 μg/kg，Ⅴ组：地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg。术毕，待患者清醒拔出气管导管后接静脉镇痛泵。分别观察各组术后1、4、8、12、24、48 h各时间点静脉镇痛、镇静效果、舒适度（BCS）评分及不良反应发生率，采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析。 结果 ①视觉模拟量表（VAS）评分：各组间比较，Ⅲ组VAS评分最低，镇痛效果最佳；Ⅲ组术后8 h VAS评分与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅲ组术后48 h VAS评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。②镇静和昏迷（Ramsay）评分：各组间比较，Ⅲ组Ramsay评分最低；Ⅲ组术后4、8、12、24、48 h Ramsay评分分别与Ⅰ、Ⅴ组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；Ⅱ组术后8 h Ramsay评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅳ组术后24 h Ramsay评分与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。③BCS评分：各组间比较，Ⅲ组BCS评分最高，舒适度最好；Ⅲ组术后8 h BCS评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅲ组术后12、24、48 h BCS评分分别与Ⅰ、Ⅴ组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。④不良反应：各组间比较，Ⅲ组不良反应发生率最少；Ⅲ组术后发生呕吐的概率与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 地佐辛与芬太尼配伍静脉镇痛可有效缓解腹腔镜子宫次全切或全切术术后患者疼痛状况，减少不良反应发生率。

[关键词] 地佐辛；芬太尼；腹腔镜子宫次全切或全切术；术后静脉镇痛

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0068-06

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different doses of Dezocine and Fentanyl in intravenous analgesia after laparoscopic subtotal or total hysterectomy. Methods 150 patients underwent laparoscopic subtotal or total hysterectomy in Wenzhou People′s Hospital from January to June 2016 were selected as the research objects， and divided into group Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ， Ⅳ， Ⅴ， according to random number table， each gorup had 30 cases. According to the double-blind， controlled clinical trial method and the principle of equivalent dose， postoperative intravenous analgesia pump with different doses combination were taken. Group Ⅰ： Docetaxel 0.8 mg/kg plus Fentanyl 0 μg/kg， group Ⅱ： Docetaxel 0.6 mg/kg plus Fentanyl 4 μg/kg， group Ⅲ： Docetaxel 0.4 mg/kg plus Fentanyl 8 μg/kg， group Ⅳ： Docetaxel 0.2 mg/kg plus Fentanyl 12 μg/kg， group Ⅴ： Docetaxel 0 mg/kg plus Fentanyl 16 μg/kg. After the surgery， patients were given intravenous pump for analgesia after pulling out the endotracheal tube. The analgesic， sedative effects， BCS scors at 1， 4， 8， 12， 24， 48 h after operation and the incidence of side effects were observed. SPSS 16.0 software was used for statistical analysis. Results ①VAS scores： comparison among the five groups， the VAS score of group Ⅲ was the lowest， which had the best analgesic effect. There were significant difference in VAS scores between group Ⅲ and group Ⅴ at 8 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅲ and group Ⅰ at 48 h after surgery （P < 0.05）. ②Ramsay scores： comparison among the five groups， the Ramsay score of group Ⅲ was the lowest. There were significant difference in Ramsay scores between group Ⅲ and group Ⅰ， Ⅴ at 4， 8， 12， 24， 48 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅱ and group Ⅰ at 8 h after surgery （P < 0.05）， while between group Ⅳ and group Ⅴ at 24 h after surgery （P < 0.05）. ③BCS scores： comparison among the five groups， the BCS score of group Ⅲ was the highest， which had the best comfort level. There were significant difference in BCS scores between group Ⅲ and group Ⅰ at 8 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅲ and group Ⅰ， Ⅴ at 12， 24， 48 h after surgery （P < 0.05）. ④Side effects： comparison among the five groups， group Ⅲ had the lowest incidence of side effects， compared with group Ⅴ， there was statistically significant difference in the incidencu of emesis （P < 0.05）. Conclusion Docetaxel combined with Fentanyl in intravenous analgesia can relieve pain condition of patients underwent laparoscopic subtotal or total hysterectomy， reduce the incidence of side effects.

[Key words] Dezocine； Fentanyl； Laparoscopic subtotal or total hysterectomy； Postoperative intravenous analgesia

腹腔镜子宫切除手术较传统子宫切除手术有腹部伤口小的优势，但由于阴道残端切口、二氧化碳气腹的作用及膈肌牵拉等因素影响，仍存在术后切口疼痛、腹胀及腹部创伤后引起的全身性疼痛、术后恶心呕吐等加重该类手术术后患者的不适感，延长患者术后住院时间及手术恢复程度[1-2]。临床中用于术后镇痛的药物主要以阿片类镇痛药为主，通过作用于体内阿片受体，发挥模拟内源性阿片肽发挥作用[3]，从而干扰中枢痛觉神经传导与中枢特异性受体相互作用，继而产生缓解疼痛的效果[4]。

为了能减轻腹腔镜子宫次全切或全切术患者术后疼痛的同时最大程度地降低副作用，本研究分析比较不同剂量地佐辛与芬太尼配伍在腹腔镜子宫次全切或全切术患者术后静脉镇痛应用的临床效果、安全性及最佳配伍剂量，探讨μ受体激动剂与拮抗剂联合使用的合理性及临床实用性，进一步为临床应用提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1～6月于温州市人民医院（以下简称“我院”）就诊并行腹腔镜下子宫次全切或全切术的患者150例，年龄30～55岁，体重55～69 kg，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中，子宫肌瘤患者81例，子宫上皮内瘤变69例。采用随机数字表法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组，每组各30例。本研究经我院伦理委员会批准，患者签知情同意书。所有患者均无严重心肺功能、肝肾功能障碍以及内分泌疾病，无异常出血史、凝血功能障碍、溃疡病史，无阿片类药物过敏史，且所有患者无既往长期服用镇痛药史，无慢性疼痛病史，无精神病史。各组年龄、体重、疾病分类、ASA分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），符合临床试验要求，具有可比性。见表1。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者按要求术前常规禁食禁饮6～8 h，均无术前用药。入室后采用Ohmeda-Datex多功能麻醉监测仪常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）和脉搏血氧饱和度（sphygmus oxygen saturation，SpO2），开放外周静脉，监测脑电双频指数值（bispectral index，BIS）。

麻醉及镇痛药物：地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：H20080329）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054172）、维库溴铵（南京欧加农制药有限公司，批号：H20040423）、七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20040772）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20030199）、异丙酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：H20110276）。

麻醉诱导：静脉注射芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚2.0～2.5 mg/kg，待BIS值降為45～55时行气管插管，确认在气管内后接麻醉机行机械通气。

术中麻醉维持：七氟烷肺泡最低有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）保持0.6～1.0 mg/（kg·h），异丙酚0.3～0.4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h）速率泵注，间断注射维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。手术结束前20 min停吸入药七氟烷，给予静脉镇痛负荷量。五组患者的镇痛负荷量分别为：Ⅰ组缓慢静注地佐辛0.1 mg/kg，芬太尼 0mg；Ⅱ组缓慢静注地佐辛0.075 mg/kg配伍芬太尼0.25 μg/kg；Ⅲ组缓慢静注地佐辛0.05 mg/kg配伍芬太尼0.5 μg/kg；Ⅳ组缓慢静注地佐辛0.025 mg/kg配伍芬太尼0.75 μg/kg；Ⅴ组缓慢静注地佐辛0 mg/kg，芬太尼1 μg/kg。

根据双盲、对照的临床试验方式按等效剂量原则配伍出五组不同剂量组合的术后静脉镇痛泵，术毕，待患者清醒拔出气管导管后接静脉镇痛泵（型号：驼人YX-2C，规格：100-2/0.5），100 mL容量，速度为2 mL/h，自控追加剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。镇痛泵具体配方如下：Ⅰ组地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 mg/kg，Ⅱ组地佐辛0.6 mg/kg加芬太尼4 μg/kg，Ⅲ组地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg，Ⅳ组地佐辛0.2 mg/kg加芬太尼12 μg/kg，Ⅴ组地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg。

1.3 观察指标

观察五组患者术后1、4、8、12、24、48 h的镇痛、镇静效果及术后不良反应发生情况。

1.3.1 镇痛效果评价 采用视觉模拟评分法（VAS）[5]，刻度为0～10分，根据患者自身的疼痛强度让其在标尺上标出相应的位置。<3分为优良，3～5分为基本满意，>5分为不满意，10分为最剧烈疼痛。

1.3.2 镇静评估 采用镇静评分（Ramsay）[6]，是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级。1分：清醒，但不安静、焦虑以及烦躁；2分：定向力好、合作，神志清楚；3分：对命令有反应，但嗜睡；4分：嗜睡，对高呼有反应；5分：睡眠状态，对唤反应迟钝；6分：深睡眠状态，呼唤不醒。其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.3.3 舒适度评分（BCS）[7] 0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.3.4 不良反应 观察呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、头痛头晕、尿潴留、低血压等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组VAS评分比较

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅰ、Ⅴ组VAS评分有不同程度降低，其中Ⅲ组VAS评分最低。Ⅲ组术后8 h VAS评分与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅲ组术后48 h VAS评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；余各组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 各组Ramsay评分比较

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅰ、Ⅴ组Ramsay评分比较有不同程度降低，其中Ⅲ组Ramsay评分最低。Ⅲ组术后4、8、12、24、48 h Ramsay评分分别与Ⅰ、Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅱ组术后8 h Ramsay评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅳ组术后24 h Ramsay评分与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 各组BCS评分比较

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅰ、Ⅴ组BCS评分比较有不同程度升高，其中Ⅲ组BCS评分最高。Ⅲ组术后8 h BCS评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅲ组术后12、24、48 h BCS评分分别与Ⅰ、Ⅴ组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；Ⅱ组术后24 h BCS评分与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 各组不良反应发生率比较

经过各组间的比较，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅴ组不良反应发生率有不同程度降低，其中Ⅲ组不良反应发生率最低。Ⅲ组术后发生呕吐的概率与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；Ⅲ组总不良反应发生率与Ⅴ组相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

子宫切除术产生的术后疼痛主要由组织损伤及损伤后组织释放的化学物质所致[8]，处理不当不仅会影响患者的生理及心理，还可能影响术后的康复，影响伤口愈合，增加术后并发症的发生率，延长住院时间[9]。术后疼痛及并发症、不良反应严重影响临床治疗效果，有效控制子宫切除术术后疼痛能够减少患者不良反应的发生并促进健康恢复，提高术后舒适度，改善患者生活质量[10]。目前，子宫切除术术后镇痛通常选择单独使用阿片类镇痛药[11]，但相关报道显示，此类方法虽然对临床镇痛效果显著，但不良反应发生率较高，困扰着广大临床医生[12]。

传导神经上分布着不同的阿片受体，分为μ、κ、δ三型，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等，各型受体激动后产生的效应不同。不同阿片类药物作用的受体不同，其镇痛效果也不同。μ受体主要与脊髓以上水平的镇痛有关，产生呼吸抑制、心率减慢、胃肠蠕动减少、药物依赖性等不良反应；κ受体主要参与脊髓水平镇痛、镇静，可以产生轻度呼吸抑制；δ受体则与焦虑、心血管兴奋有关[13-14]。

芬太尼是人工合成镇痛药，是μ受体激动药，镇痛作用强，是吗啡的75～125倍，但易有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，且具有剂量依赖性，反复使用可产生欣快感及成瘾性。地佐辛是一种人工合成的新型阿片受体激动-拮抗剂，它既是κ受体激动剂又是μ受体激动-拮抗剂、去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，即地佐辛对κ受体具有激动作用，而对μ受体既有激动作用又具有拮抗作用，半衰期为2.2～2.8 h[15-16]。地佐辛对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用[17-18]，胃肠道不良反应少，恶心呕吐少，呼吸抑制作用小，药物成瘾性低，滥用倾向低，临床安全性高，极少产生烦躁焦虑作用。有学者通过研究证实地佐辛身体依赖性及精神依赖性均低于传统阿片类镇痛药[19-28]。地佐辛这种双向性的特点，不仅能够缓解患者手術后疼痛，还可能降低μ受体激动后不良反应的发生程度，从而能够在临床镇痛过程中减少不良反应的发生。

本研究通过分析比较不同剂量地佐辛与芬太尼配伍在腹腔镜子宫次全切或全切术患者术后静脉镇痛应用的临床效果、安全性及最佳配伍剂量发现，Ⅲ组地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg无论在VAS评分、Ramsay评分还是BCS评分方面均优于Ⅰ组地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 mg/kg、Ⅴ组地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg（P < 0.05）；在不良反应方面，Ⅲ组呕吐发生率明显减少，与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，可初步得出结论地佐辛与芬太尼配伍，尤其是地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg静脉镇痛可有效缓解腹腔镜子宫次全切或全切术术后患者疼痛状况，减少不良反应发生率，可以在很大程度提高患者医疗舒适性，值得临床深入推广。

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（收稿日期：2016-09-11 本文编辑：程 铭）

（本栏目主编：王 庚）