西安市失能老年人社区照护服务困境与出路研究

□张云英 胡潇月

[湖南农业大学 长沙 410128]

• 公共管理 •

西安市失能老年人社区照护服务困境与出路研究

□张云英 胡潇月

[湖南农业大学 长沙 410128]

面对日渐庞大的失能老人群体，通过对西安市现有的社区养老服务提供的情况调查，发现目前失能老年人能够获取的社区照护服务有限。并且社区照护服务体系存在着制度缺失、资金来源单一、人力资源匮乏、服务存在供需矛盾四大发展困境。建议从建立健全制度设计、拓宽资金筹措渠道、加强专业人才培养、合理评估照护需求、转变失能老年人观念等角度着手完善失能老年人社区照护服务的建设。

失能老年人；社区照护；困境；出路

人口老龄化是一个不可避免的人口发展阶段，老龄使人们伴随着身体的变化、社会地位的下降，各类老年慢性疾病的发生逐渐丧失生活自理能力。无疾而终是人们亘古不变的理想生活，晚年失能乃人生大不幸。失能导致老年人丧失独立、依赖他人、尊严受损。随着人口老龄化程度的加深，失能老年人口的数量也日趋增多。目前我国老龄事业正出现人口老龄化、失能化、失智化、空巢化的严重发展趋势。截至2014年年底，全国60岁以上老年人口达到了2.12亿，占全国总人口的15.5%，老龄化程度相当严重。据2010年对中国城乡老年人口状况的调查，我国城乡完全失能的人口已超过1200万，半失能的老年人达到2824万。同时，据中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告获悉，预计到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人，占总体老年人口的19.5%。2006年《中国城乡老年人口状况追踪调查》显示，城市中仅有19.5%的社区提供老年人饭桌或送餐服务；城市能够提供上门照护服务所覆盖的老年人比例为55.1%；城市社区老年人活动室覆盖的老年人为70.8%。 从2015年西安统计年鉴的数据来看，截至2014年底西安市人口815.29万，其中60岁以上的老年人口有 121.5万，占总人口的14.9 %，高于全国的平均水平，是最早进入老龄化社会的城市之一。面对老龄人口快速增长，同时失能老年人数量急剧增加的现实情况，城市中提供社区照护服务却存在明显的滞后性，社会化养老问题突出。近几年西安市在市政府的支持下，大力推进社区居家养老服务站的建设，在超过半数的社区中设立了社区日间照料中心、社区卫生服务中心、诊所等养老与医疗服务设施机构，这些机构可以承担社区内失能老年人所需的一些日常生活照料与简单的健康护理方面的照护服务，现已实现了从无到有的突破性进展。

一、西安市失能老年人社区照护服务基本概况

2009年西安市老龄办、民政局与财政局联合印发了《西安市资助社区居家养老服务中心（站）实施细则》的通知，要求社区推进社区养老服务站的建设。要求社区建设建筑面积不小于100平方米的，集生活照料、康复护理、精神慰藉、文娱活动和亲情关怀功能为一体的全方位老年人养老照护服务站。利用日间照料室、老年餐桌、老人活动室、心理咨询室等基础设施来承载具体的照护服务。目前西安市共有城镇社区760个，已有445个社区完成了社区居家养老服务中心的基础设施建设，社区养老服务中心的覆盖率达到了58.6%，为长期照护服务的开展奠定了物质基础。从养老服务站建设方面来看，西安市60%的社区养老服务站都建设在板块型社区中。一部分社区的养老服务站建筑面积比较大，直接利用旧有的单位食堂、活动室等场所，或是将单位澡堂等公共设施进行房屋改造。配有阅览室、活动室、多媒体室等，各类活动设施、器具配置齐全，养老服务功能比较完善，条件较好。而一些年代较久的社区，没有专门提供养老服务的设施场所，利用一些活动板房或是临时租赁的民房搭建养老服务站，条件简陋，活动面积十分有限。从无障碍设施配置情况来看，西安市的许多社区中缺乏适合于失能老年人活动的公共区域和无障碍公共设施。

根据西安市老龄办和社科院2015年组织的西安市城镇居家养老服务状况调研数据来看，在有效调研的409个社区养老服务站中有190个建立了老年餐桌，占总数的46.5%。其中能够正常运营的只占了4成左右，且大部分用餐人数在10人以下，只有12.4%的社区用餐人数达到了50人以上。老年餐桌是收费的，但是社区通常用较低的收费为社区内老年人提供就餐服务，基本是每餐7元的标准。老年人可以自己去餐厅就餐，也可申请上门送餐服务。从老年人日间照料室的建设情况来看，西安409个社区养老服务站中，只有139个建立了老人日间照料室，占总数的34%。其中正常运营的仅有44个，占日间照料室总数的31.7%。在这409个社区养老服务站中，共有2823个服务人员。其中女性有2107人，占比74.3%。文化水平以大专及以上为主，达到54.3%，90%以上的人是没有取得技术资格证的。且负责养老服务工作的人员大部分是由社区工作人员兼职，政府配置的专职公益性岗位工作人员仅占18.7%。一些社区中自行组织了一部分志愿者参与服务，志愿者中有一些为社区中的低保户等。

同时，西安市政府严格执行社会力量参与居家养老照护服务的扶持政策，按时足额发放居家养老服务中心（站）的开办补贴、运营补贴，打造100个老年示范餐桌，确保300个老年餐桌项目全面运行。目前还有一些社会组织进入社区开展居家养老服务，其中一种形式就是政府给予一定支持的社区失能老人托老机构。入住的均为半失能、失能老人，为老人提供专业化的照护服务，同时政府给予机构床位补贴，弥补了社区养老服务中照护功能发挥的不足，且满足了老人不愿离家的亲情需求。

二、西安市失能老年人社区照护发展困境

（一）困境一：缺乏制度保障

西安市政府与民政部门对于社区居家养老服务站的发展还处于政策引导阶段，对政府、社区、社会组织三者在社区养老服务中的责任与义务尚未明确地进行规范，导致三者关系没有厘清。目前西安市失能老年人在社区中能获得的照护服务的数量与质量取决于社区中的管理者对这一问题的重视程度，因此存在很大的偶然性。社区提供的各类照护服务往往是义务性、福利性的，没有任何制度上的强制要求。虽然各个社区都或多或少地提供一些长期照护服务项目，但是服务种类没有统一规定，服务质量没有考核标准，导致了市内各个社区的长期照护服务水平参差不齐。政府与民政部门对街办、社区下达了建设社区养老服务站的任务之后，并没有在后期对实施进展进行及时、有效的监督，使得实际成果跟目标预期存在一定差距。因此，从制度层面来看，西安市的社区养老服务的发展缺乏顶层制度的设计，对服务提供的内容与流程急需建立标准化体系，建立服务质量的监督与考核机制。

（二）困境二：缺少资金支持

社会化养老包括了经济保障与服务保障两个部分，西安市政府、区政府目前在经济保障这一方面，不断加大各类养老保险、高龄补贴、高龄老人生活保健补贴、大病救助的投入力度，但是针对失能老人的专项补贴的投入范围很窄。只针对特困失能老年人发放了补贴，根据不同的人群分类分别给予100元或是300元的护理补贴，许多失能老人家庭因老人长期患病背负了很重的经济负担却未被福利所覆盖。而在对失能老年人养老服务方面的投入上，与经济保障相较之下就略显单薄。由于我国目前对于长期照护服务没有独立的社会支持系统，因此社区长期照护服务的建设与发展缺乏所需的人力、物力、财力的多方支持，资金支持的匮乏尤为凸显。

从总体上来看，西安市政府对社区养老工作资金投入不足且失衡。国家、省、市、区（县）各级政府都对社区养老服务站的建设进行了财政投资，但是各个区县得到的资金投入水平存在差距，且差距显著。西安市的社区居家养老服务站，基本是由区财政拨款投资建设。投资力度大的区能够得到900多万的资金，投资力度小的区只有200多万，有的区县级财政对社区养老服务中心的建设仍是零投入。财政拨款基本是一次性的，这部分财政投入主要用于养老服务站的基础设施的建设、器材的配备与托老服务补贴等方面，在后续运营中却没有更多的资金投入。由于投资力度与重视程度的不同，西安市社区养老服务中心的基础设施建设水平发展十分不均衡。受到重视的社区居家养老服务站的环境、设施十分完善。而未受重视的社区则十分有限地获得一些用于老龄工作的专项拨款，但不足以支持社区兴办照护场所，社区养老工作人员有心但无力为失能老年人提供所需的各类照护服务。有的社区虽然挂着居家养老服务站的牌子却没有真正提供多少服务，形同虚设。因此，目前西安市对社区居家养老服务站的投资模式尚未形成多元化的投资格局，且政府投资缺乏持续性。致使社区自身压力较大，养老服务站运营困难。

（三）困境三：人力资源匮乏

人力资源的匮乏体现在两个方面，一方面社区养老服务缺乏专职工作人员或者公益性岗位的配备，许多服务工作都是由社区工作人员兼职完成，制约了养老服务业有序发展。另一方面，社区严重缺乏专业从事养老服务的人员，目前养老服务人员的专业水平比较低，国家尚未形成统一的职业标准，也无专门的技能培训与鉴定机构。老年照护服务本应是一个劳动密集型服务，但是目前西安市并没有在这方面根据实际人力资源的需求有相应的政策引导与制度规划，养老服务队伍缺口大、收入低、职业发展空间小、流失率高，为失能半失能老年人服务的专业护理人才基本处于空白状态。失能老年人由于生活自理能力出现缺失，需要在日常生活及康复护理方面依赖他人协助完成，对服务人员的专业素质要求较高。西安市社区中的老年照护服务的从业人员大多是非专业人士，缺乏专业护理知识且没有经过系统的培训。而志愿者也因尚未形成正规的参与渠道，只是偶尔提供一两次志愿服务，无法做到长期、稳定地为社区中的失能老人提供帮助。社区负责人普遍反映社区中缺少家政服务人员、护理员、社会工作者、全科医生等各类老龄服务人员。

（四）困境四：存在供需矛盾

西安市社区居委会虽然有普遍为65岁以上老年人提供建立健康档案的老龄服务，但只针对健康情况有初步的了解，对老年人的家庭状况、经济状况等并不掌握。而且对健康情况尚未进行跟踪调查、没有做到及时更新，社区老龄专干鲜少入户走访，进而掌握的情况很有限，这对社区有的放矢地为失能老人提供长期照护服务带来了诸多不便。因此，从西安市社区中失能老人可以获取的服务供给来看，社区为低收入、行动困难、生活不能完全自理的老年人提供用餐、送餐服务，但是实际有需求或是愿意接受这项服务的老年人很少。社区设立的中餐8元/份、晚餐4元/份的助餐服务收费标准，对于社区来说，这是经过市场调查后设定的低于市场消费水平的优惠价格，但是由于社区对于失能老年人的消费水平评估不足，这个价格仍然超过了他们的消费水平。供需矛盾导致了老年餐桌运营成本高、效益低，发展十分困难。而日间照料室据了解，建成的日间照料室均配有床与被褥，但基本处于闲置状态，几乎没有老人住过，且能去日间照料室休息的老年人基本为可以自理的。总体来说，由于社区中的工作人员不是十分了解失能老年人的切实需求，只是按老年人的普遍养老需求提供一些常规的养老服务，以至于提供的照护服务内容缺少特殊性与针对性。服务项目多为自理老年人设立，对失能老年人帮助不大。这样以服务为导向的原则导致了社区照护服务的供需矛盾，一方面没有对失能、半失能老人发挥应有的长期照护服务的功能，另一方面也造成了照护服务资源的浪费。

其次，从失能老年人使用服务的状况来看。我国受传统儒家思想的影响，向来倡导家庭养老的观念，许多老年人固守由老伴、子女的养老的模式，还没有形成自费购买照护服务的意识。目前社区提供一些日间照料的服务，但是失能老人往往由于疾病导致长期在家，鲜少与外界接触，闭锁心理比较强。对社区服务缺乏信任感，不太愿意接受他人的帮扶。同时，失能老人由于倚靠子女的依赖心理，利用社区服务的意识较弱，不到万不得已不愿接受有偿的服务。

三、西安市失能老年人社区照护出路建议

（一）出路一：建立健全制度设计

社区长期照护服务本质上来说还是一种社会化的养老服务，因此政府要准确认识失能老年人长期照护问题的紧迫性并予以高度重视，出台相关政策法规进行制度保障。政府应当积极着手建立一套社区照护服务规范管理体系，健全的制度设计将成为失能老年人获取标准化长期照护服务的首要保障。首先要明确政府、社区、社会组织三者的职权划分，清晰界定分工与合作的内容，整合各类照护资源，让三者之间能够有效地协同合作，提高服务供给效率。其次要明确标准化的服务内容与服务流程，让照护服务提供的各个环节都有据可循[1]。同时要建立一个系统的监督与评价机制，为有效实施监管奠定基础。定期对市内社区照护服务情况进行考评，及时发现问题予以纠正。最后要积极通过政府出台相关政策来引导社区照护服务的发展方向，鼓励社区发展失能老人急需但目前又十分欠缺的照护服务，例如康复护理与上门服务。

（二）出路二：拓宽资金筹措渠道

资金支持一直是发展社会化长期照护服务的重要物质基础，西安市的各级政府要从根本上认识社会化照护服务发展的必要性与紧迫性。一方面要加大各级财政对社会化养老服务建设的投入力度，扭转目前社区养老服务站严重的发展不均衡的情况。其次，目前已有部分城市建立起了长期护理保险，西安市政府可以通过借鉴其他城市的成功经验，尽快建立起一套自己的长期照护保险制度。通过专项基金的设立，为失能老年人解决长期护理费用的后顾之忧。再次，要拓宽社会力量对社会化养老服务的资金投入渠道，形成多方共同参与的筹资模式，让社会组织作为第三方参与到社区照护服务的提供中来[2]。借鉴国外通过税收激励机制，鼓励私人企业捐助长期照护服务作为资金投入的补充[3]。同时，西安市政府应适当扩大生活护理补贴政策的覆盖面。现行的特困失能老年人生活护理补贴政策补贴范围很窄且力度小，失能老年人家庭多因老年人患慢性疾病导致医疗费用过重，政府应该给予失能老年人以及承担家庭照护服务的家庭成员一定程度上的经济补贴。帮助他们减轻经济负担，让他们能够有能力去购买社会照护服务，进而从观念上更加主动接受社会化的照护服务。

（三）出路三：加强专业人才培养

人员配备是社区照护服务发展的一个不可或缺的要素，由于目前社区中从事老年服务工作的专职人员少，且多不是老年服务方面的专业人才，所以在很大程度上制约了社区照护服务发展的进程。正是因为失能老年人长期照护服务具有综合性、持续性、专业性等特点，家庭照护的弊端才特别凸显。因此社区照护服务工作需要培育大量的专业照护人才，与定点的医疗机构合作，为社区失能老年人提供专业的康复护理与医疗服务。政府应当根据社区中失能老年人的数量及失能程度，为社区合理配备一定数量的专业照护服务人员。社区中的照护人员需要有一定的沟通技巧、心理知识和医学常识的储备，要通过高校的职业教育与技能培训等途径培养专业化的护理人才队伍，提高照护人员的专业素养[4]。对社区老龄服务工作人员应由地方政府统一请专业人员进行业务培训，各个社区互相交流取长补短。其次，大力推动护理人员资格认证机制的建立与完善，从而推动社会化照护服务的专业化发展进程。此外要设置合理的志愿者参与机制，建立健全社会组织以及志愿者队伍参与社区长期照护服务的渠道，能组织一支长期、稳定的志愿者服务队伍，为社区内的特殊老年人群体提供持续性的照护服务，形成一对一或是一对多的失能老年人帮扶小队。

（四）出路四：合理评估照护需求

同样是失能老年人，他们在社会照护服务上的需求和利用方面都存在很大差异，因此解决现存的照护服务供给矛盾的困境首先应从服务的提供者出发，在社区老年服务项目的设计与提供的过程中综合考虑社区失能老年人的社会人口特征、健康状况、家庭照护情况和社区现有资源等多方因素，不能一概而论[5]。对于社区而言，缓解照护服务供需矛盾应当在社区照护服务提供的过程中坚持需求导向而非服务导向，应当在准确把握失能老年人切实照护需求的基础上设置服务项目，避免造成照护资源的浪费。由受过专业训练的医生与护士成立社区失能评估小组，对社区内老年人的生理功能、慢性疾病发生率、精神状况、社会状况等多方面的情况进行调查统计，建立社区居民健康状况数据库。并且在社区中设置“健康访问员”，定期对社区老年人进行家访，及时更新老年人健康状况[6]。利用这个数据库对失能老年人进行评估，判断他们的需求差异，从而确定失能老人所需的服务类型，有针对性地提供补缺型的长期照护服务，让社区中尚且缺位的特殊照护服务能够普惠有特殊需求的失能老人群体。

（五）出路五：转变失能老年人观念

对于供需矛盾的化解，在社区合理评估失能老年人照护需求的前提下，要强化失能老年人使用照护服务的意识。失能老年人由于自身条件受限，跟外界接触较少，因此很多人不了解现有的社区照护服务。一方面社区工作人员应当走出去，去失能老人家庭中走访慰问，宣传现有的照护服务。与此同时能够深入了解失能老人的实际需求，为社区长期照护服务的方向选择提供参考依据。另一方面，可以通过社区的宣传栏、印制宣传手册等途径让失能老年人家庭成员能够更全面地了解服务内容。此外，社区可以专门为失能老人举办一些专项服务，让他们能够感受到特殊化的照护服务的益处，从而转变对使用社会照护服务的排斥心理，有效利用社区、社会组织为其提供的各类长期照护服务。

四、结语

失能老年人目前大多依靠的仍然是来自配偶与子女的家庭照护服务，但是随着家庭规模的减小，家庭养老功能在不断被削减。由家庭成员照护失能老人会导致家庭的人力资本的消耗、经济负担的加重，给家庭成员造成心理压力，子女不堪重负。同时失能老人自身存在一定的特殊性，他们往往是因为患有一种或几种慢性疾病导致的丧失独立生活的能力，因此失能老年人长期照护问题最大的困境就是如何依靠社会化的长期照护服务体系，来获取专业性的医养结合的照护服务。从目前看，全国居家养老和社区养老比例大约占97%，在养老院的不到4%。因此完善的社区照护服务能够让失能老年人足不出户或是就近享受各类照护服务，对于失能老人来说将是最为合理便捷的照护方式。建议借鉴发达国家与地区社区照护的经验，发挥社区照护的天然优势，为家庭照护做有力的补充[7]。

[1] 王建平, 汤哲, 孙菲, 等. 北京社区失能老年人与照护现状分析[J]. 北京医学, 2014(10): 795.

[2] 肖云, 邓睿, 刘昕. 城乡失能老人社区居家照护服务的差异及对策[J]. 社会保障研究, 2014(5): 26-31.

[3] 吴蓓, 徐勤. 城市社区长期照料体系的现状与问题—以上海为例[J]. 人口研究, 2007(3): 68-69.

[4] 丁玉琴, 张建, 王斌, 等. 高龄失能群体社区照护现状及服务体系探析[J]. 中国实用护理杂志, 2013(24): 60-62.

[5] 左冬梅, 吴静, 王萍. 西安市社区老年人照护服务的利用和需求研究—基于典型社区的调查[J]. 西北人口, 2008(3): 60-68.

[6] 裴晓梅, 房莉杰. 老年人长期照护导论[M]. 北京: 社会科学文献出版社, 2010: 80-84.

[7] 李晔, 皮红英, 王玉玲, 等. 北京市失能老年人社区照护现状调查[J]. 中国临床保健杂志, 2015(6): 578-580.

Study on the Dilemma and Outlet of the Community Care Service for Disabled Elderly in Xi'an

ZHANG Yun-ying HU Xiao-yue
( Hunan Agricultural University Changsha 410128 China)

The group of the disabled elderly community is becoming increasingly large. Through the investigation of the present situation of the existing community service for the eldly in Xi’an, it is found that the community care service provided to the disabled elderly is limited. The community care service system is confronted with four major development difficulties, including lack of system security, single source of funds, shortage of human resources, and contradiction between supplies and demands. This paper proposes to perfect the construction of community care for disabled elderly from several aspects, such as promoting the system design, broadening the financing channels, strengthening the professional training, assessing the care need reasonably, and changing the concepts of the disabed elderly.care services building.

disabled elder; community care; dilemma; outlet

C916

A

10.14071/j.1008-8105(2017)03-0011-05

编 辑 刘波

2016–05–09

国家社会科学基金项目“农村空巢老年人长期照护体系研究”（11BSH061）.

张云英（1964– ）女，教授，湖南农业大学公共管理与法学学院副院长；胡潇月（1992– ）女，湖南农业大学硕士研究生.