慢性肾衰竭患者并发心律失常相关猝死的相关性研究进展

兰艳敏（龙胜县人民医院内一科，广西龙胜541799）

慢性肾衰竭患者并发心律失常相关猝死的相关性研究进展

兰艳敏
（龙胜县人民医院内一科，广西龙胜541799）

研究表明慢性肾衰竭透析患者发生心律失常相关病死率为30%，慢性肾衰竭患者中心血管病死率达50%以上，心力衰竭伴有慢性肾衰竭患者的病死率随着肾脏的损害程度而逐渐增加，慢性肾衰竭是心律失常相关猝死的独立危险因素。近年来学者对其发病机制及治疗进行了大量研究，取得了一定的研究进展，通过近年来文献的收集，将近年来慢性肾衰竭并发心律失常相关猝死的相关文献及研究进行综述报道。

慢性肾衰竭；心律失常；猝死；进展

随着肾衰与心功能衰竭两疾病常交互存在及作用，受到了越来越多相关学科的关注。肾衰竭不仅仅是慢性心衰及代偿性心衰的常见症状，并发心律失常相关猝死也不断发生。使用一些药物如利尿剂可加重心律失常患者的心肌负荷，同时其过程亦会加重肾脏损伤［1，2］。心血管事件不仅仅是慢性肾衰竭的危险因素，同时也是肾衰竭患者首要死亡的重要原因。出现两疾病共存的现象，慢性肾衰竭并发心律失常猝死之间的相关性［3］，病情发展以及心脏、肾脏两者之间的影响关系如何，目前大量的研究不断深入探讨，本文对现阶段的相关研究进行综述，以更好的认清目前治疗的水平。

1 心血管与肾脏系统之间的相关性

大量研究提出肾功能恶化会加重心衰竭受限的情况，将心脏-血液-肺组织为基础研究心血管与肾脏之间的关系，无论是心血管疾病还是肾脏的器质性疾病，心血管事件的发病率及病死率与肾功能衰竭之间都存在稳定的关系，在慢性肾衰竭与心血管疾病之间存在密切关系［4，5］。一个器官如慢性肾衰竭导致另一个器官的急性或慢性病变，心肾交互关系在心肾功能病理生理上的紊乱，即心肾之间发生着双向关系［6］。

2 慢性肾衰竭与心律失常相关猝死的病理关系

研究显示新发的急性心功能衰竭或急性代偿性心力衰竭入院的患者中绝大多数患者存在慢性肾衰竭，心功能衰竭可分为保留左室收缩功能、右心衰、急性代偿性慢性心衰、高血压性肺水肿、心源性休克［7］。继发于急性心衰的急性肾功能衰退，同时容易诱发急性肾衰竭。肾功能受损是心律失常相关猝死1年内死亡发生的独立危险因素，同时心源性休克的患者中发生肾衰竭的患者超过70%［8，9］。心衰竭的心输出量下降的同时，肾动脉充盈不佳，慢性肾衰竭反应了肾脏血流灌注不足，容易诱发肾功能衰竭。当利尿剂使用肾脏血流灌注不足更加明显，多数有效循环血量减少。因此为了抵消以上的应激反应，血管紧张素将刺激机体内皮素，从而促进炎症及纤维化缩血管物质的释放，继发导致心律失常相关猝死的发生。

在心律失常的情况下，氧化应激增加、RAAS系统被激活、交感神经活性增加，也有研究表明心律失常相关心脏衰竭可导致左心室质量指数增加、左心室收缩、左心室射血分数降低等情况［10］。以上因素与EPO敏感性减低有着密切相关性，血管内皮细胞损伤导致低氧状态以及低心输出量，RAAS系统激活可通过醛固酮及肾脏血管紧张素增加而加重心脏血管及肾脏的共同损伤。另外慢性肾衰竭同样可导致EPO生成减少，肾功能衰竭不仅仅是心脏系统疾病严重的重要标志，在加重心血管疾病的预后，从而预示不良的预后发生，通过炎症介质的激活加速心血管疾病的病理过程。

心肌抑制因子的积聚影响心肌收缩能力，甚至造成严重的右心衰竭，心律失常相关猝死的发生直观上是心功能不稳定造成的。在酸中毒的情况下抑制心肌收缩能力，严重的出现肺血管收缩，电解质紊乱合并可增加心律失常相关猝死的危险性［11，12］。一旦严重心律失常发生的时候需要进行肾脏替代治疗，慢性肾衰竭的本身就是促发凋亡程序的激活，及造成心肌细胞炎症的重要因素。透析又会造成心血管的不稳定，提高心律失常相关疾病的发生率。

3 慢性肾衰竭与心律失常相关猝死的发病机制

慢性肾衰竭与心律失常相关猝死是一个复杂多因素的病理生理过程，其核心是RAAS系统及相关内皮素、醛固酮等调控因素，已有研究提出了“心肾模型”，通过NO-ROS平衡、交感神经、RAAS系统、炎症反应可全面反映心肾之间关系［13］。ROS的增多和NO利用率的降低可能增加节前交感神经元的活性并损伤肾小管和间质细胞。RAAS系统的不当激活造成细胞外液容积和血管收缩失调，通过NF-κB途径导致血管炎症和增强交感神经活性，在NADPH氧化酶的作用下通过NF-κB途径增强交感神经活性［14］；调控细胞因子的释放和免疫细胞的功能，最终交感神经系统可诱发神经肽Y释放增加，造成内分泌系统紊乱。

3.1 RAAS激活在发病之前会出现肾脏灌注不足导致RAAS系统被激活，心律失常相关猝死时心输出量和平均动脉压均减少，神经内分泌系统发生紊乱，慢性肾衰竭的交感神经系统失调可导致RAAS系统激活，激活之后心肌及肾间质纤维化，通过血管紧张素造成血管收缩，加重了心肾衰竭。在晚期心衰竭的时候，细胞因子、前纤维生长因子增加，被激活的ROS生成更加明显，激活细胞外基质蛋白的合成，从而促进神经内分泌失调［15］。

3.2 炎症反应炎症发生的时候CRS升高明显，慢性肾衰竭与CRS密切相关，增加了猝死的发生率。不仅仅CRS，其他的一些炎症因子表达水平同样升高，预示着动脉粥样硬化的加重，一定程度上与病情的进展相关［16］。低水平的炎症反应通过激活促进ROS生成，从而加速中性粒细胞释放。细胞因子作为系统应激反应促进肾素分泌，肾小球血流动力学对肾损伤加重，同样加重了慢性肾衰竭的病情。

3.3 NO/ROS平衡并发心律失常的过程中NO可通过舒张血管、抑制球管反馈、促进钠的排放，加重了肾脏对血压等心血管系统的调控，使得NO利用率减低，随着ROS生成增加，NO/ROS平衡状态失控，促进了CRS的进程。慢性肾衰竭在透析患者中发现，氧化应激产物大大降低了维生素利用率，肾脏灌注不足的情况下，NO介质的血管内皮细胞损伤，增加了并发心律失常相关猝死的发生［17］。

3.4 交感神经的过度激活当压力感受器激活的时候，通过肾脏交感神经刺激肾素释放从而调节血压，可调控心肌收缩及保持心输出量的稳定［18］。当过度的交感激活之后会出现局部心肌细胞坏死等情况，诱发心肌细胞凋亡。长期的刺激会造成压力感受器反射失调，肾上腺素受体敏感降低，心率可变性增加。同时在缺血灌注损伤的肾脏中，由于交感过度激活肾脏小血管壁之后，单胺氧化酶作用会导致远端小管细胞凋亡级联反应。慢性肾衰竭并发心律失常猝死的发病过程中影响了B型利钠钛、内血管物质等的形成与释放，在早期的诊断上已经得到的越来越多的重视，一些药物使用不当，利尿剂造成血容量不足，造成神经内分泌活性受到影响，血管扩张剂又会造成低血压，因此两系统两疾病之间具有密切的相关性［19，20］。

4 总结

慢性肾衰竭并发心律失常猝死存在着多因素的影响，是一个复杂且独特的生理病理过程，病情发展环节也不尽相同。疾病机制的不断深入探讨，新的病理生理细化，新指标的出现均有助于早期诊断及给予相应的治疗。但目前慢性肾衰竭并发心律失常猝死的发病机制有待于进一步探索，还有相当多的环节尚未研究明确，对其病理生理的深入研究对控制疾病进程具有重要的研究价值与意义。

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2016-06-12