肝癌介入栓塞术后并发肝脓肿的临床护理干预

赵德丽（南通市第三人民医院，江苏南通226006）

肝癌介入栓塞术后并发肝脓肿的临床护理干预

赵德丽
（南通市第三人民医院，江苏南通226006）

目的探讨肝癌介入术后并发肝脓肿的临床观察与护理要点。方法分析6例行经导管肝动脉灌注化疗栓塞术术后并发肝脓肿的患者的临床观察结果，总结肝脓肿患者的临床特点及其护理要点。结果5例患者1-2周内症状明显改善或消失；1例混合感染的患者病情迁延不愈，经再次更换引流管及多次血培养和药敏试验选择泰能积极治疗后，病情得到有效控制。结论根据肝脓肿的临床特点及患者的个体差异有针对性地对患者进行观察和护理，有助于提高治疗效果和改善预后。

肝癌介入栓塞术；肝脓肿；临床护理

近年来，经导管肝动脉灌注化疗栓塞术已成为不能切除的肝癌非手术治疗的首选方法，但介入治疗引起的并发症是影响其疗效的关键环节。肝脓肿是肝癌患者行经导管肝动脉灌注化疗栓塞术术后最严重的并发症之一，肝脓肿分为2类，即细菌性和阿米巴性，但多以细菌性为主，其发生机理是吸收性明胶海绵或碘油栓塞后引起肝梗死，然后进一步形成无细菌性脓肿，在此基础上，若继发细菌感染，细菌会经由胆管、肝动脉、门静脉途径或淋巴系统、临近器官、组织感染，直接播散到肝［1］。另外，机体免疫力低下或手术时污染也可引发肝脓肿。临床上此并发症并不多见，但因其发病隐匿、来势凶险、治疗困难、病程长，常给患者带来极大痛苦。现将本科室2012年1月至2015年12月6例行经导管肝动脉灌注化疗栓塞术术后并发肝脓肿患者的治疗与护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料6例患者均为男性，年龄，55～86岁，平均68岁。其中原发性肝癌2例，继发性肝癌4例，有胆道支架植入术史者2例，有胆囊炎胆结石病史者1例，有食道癌手术史者1例。确诊手段：CT扫描。

1.2 临床表现本组患者均出现持续性的弛张热（＞39℃）、寒战，并伴有肝区疼痛、食欲缺乏、乏力等症状。实验室检查中6例患者均有不同程度的白细胞或中性粒细胞升高，且谷丙转氨酶及碱性磷酸酶均增高。CT提示：单个脓肿4例，多个脓肿2例，血培养结果显示2例为肺炎克雷伯菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例为黏质沙雷菌，1例为耐万古霉素肠球菌及肺炎克雷伯菌。

1.3 治疗方法和结果6例患者均在介入手术室DSA机X线透视下行经皮肝穿刺外引流术，术中经皮将外引流管置入脓腔，其导管外端3～5 cm处连接三通和肝素帽，穿刺部位用纱布及3M透明敷贴粘贴固定，术后开放引流，根据脓液培养结果选择敏感抗生素低压缓慢冲洗，一般用甲硝唑、庆大霉素。应用抗生素种类为：头孢哌酮/舒孢坦钠、哌拉西林他唑巴坦、亚安培南西司他丁。其中5例患者1～2周内临床症状均有明显改善或消失，复查CT示脓腔均缩小，2～4周拔除引流管。1例混合感染的患者由于多重耐药菌的感染及机体抵抗力极度低下，经再次更换引流管及多次血培养和药敏试验选择泰能积极治疗后，病情得到控制。

2 并发肝脓肿原因分析

2.1 肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后大量肿瘤组织坏死，而经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后造成的肝缺血、乏氧状态为细菌提供了良好的生长环境。

2.2 胆道黏膜受损、肝内胆管结石及胆汁滞留由于肝内胆管黏膜受到不同程度的刺激，黏膜完整性受损，抗病能力下降，从而使肠道内细菌经胆道逆行进入肝脏，最终导致肝脓肿形成。此外，胆道残余结石可使胆管远端扩张，肝内胆管继发细菌感染是参与肝脓肿形成的重要原因。

2.3 十二指肠液返流可能对肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后肝脓肿的形成起到较为重要的作用。肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后，肝内胆管抗感染能力下降，肠液内细菌随返流液同样可沿胆管、毛细胆管壁逆行播散并繁殖，从而导致肝脓肿形成。

3 护理

3.1 病情观察密切观察患者神志和生命体征的变化，进行必要的监测；观察患者疼痛的部位、性质和程度，疼痛可影响患者的食欲，体息，活动，睡眠和情绪等，应及时评估疼痛情况。如为轻度疼痛，给予心理治疗，如疼痛剧烈，应做好判断，排除肝脓肿破裂，合理应用止痛药物，及时评估止痛效果。

3.2 寒战与高热护理肝脓肿患者发病时由于细菌间断入血，造成菌血症，使患者出现寒战、高热等一系列中毒反应，需给予保暖、退热、物理降温和抗炎对症治疗［2］。要密切观察患者反应，并做好血培养标本的采集，降温过程中鼓励患者多饮水，防止患者大量出汗，丢失体液过多，导致血容量不足，血压下降，出现虚脱，降温后要加强皮肤护理，及时擦干汗液，保持皮肤清洁，更换被服，保持床单位清洁、干爽，使患者舒适；定时通风，保持病房的空气流通；每4h测量体温1次，及时记录体温和降温效果。

3.3 多重耐药菌感染预防护理严格执行上报制度，严格实施隔离措施，患者置单人房，同类感染病例可在同一病室隔离，并有醒目的隔离标志。所有物品专用，严格按要求及时消毒灭菌，尽可能使用一次性医疗用品；加强医务人员手卫生的管理，严格执行六步洗手法，充分发挥速干手消毒剂的作用，如进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗、护理操作，应在操作前做好有效防护；切实遵守无菌技术操作规程；加强多重耐药菌感染知识的宣传，强化各级人员对多重耐药菌感染的认识。

3.4 抗生素治疗的护理患者感染较重，治疗过程中给予联合、足量、长期使用抗生素，根据药敏结果选用敏感抗生素，保证及时、准确、严格按医嘱时间给药，现用现配，同时注意抗生素的毒副作用。监测血常规变化，防止二重感染。注意观察黏膜及舌苔变化，及早发现口腔黏膜白斑，并做好口腔和会阴部护理，保持清洁卫生，防止霉菌感染。

3.5 并发症护理肝脓肿出现并发症常使病情加重，且混淆临床症状，容易导致误诊，常见并发症为肝脓肿破裂，向邻近脏器如胸腔、腹腔穿破，有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺等器官，因肝脓肿本身就有右上腹肝区叩击痛，因此在治疗过程中，要注意患者的生命体征和全身反应。嘱患者发病期注意卧床体息，不可剧烈活动，避免增加腹压，保持大便通畅，保护好肝区，避免碰撞，防止脓肿破溃，导致并发症发生。

3.6 支持治疗由于肝脓肿病程长和高热消耗等因素，多数患者会出现严重营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱而影响脓腔的愈合。临床上的支持疗法是脓腔愈合的重要因素，因此必须加强饮食指导，同时可静滴白蛋白、复方氨基酸、转化糖电解质等，以维持水电解质平衡、提高机体免疫力。

4 讨论

肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后并发肝脓肿的原因主要来自于术中造成的细菌感染和肿瘤坏死，其次为静脉血流和胆肠炎症等，肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术过程中由于手术创伤导致肝动脉血流减慢、减少，促使局部出现缺血缺氧现象，造成了利于脓肿形成的细菌生长环境。另外梗阻性黄疸、胆道内积气、胆道损伤等引起的胆道感染、胆汁淤积也会造成肝脓肿［3］。术中未严格无菌操作，导管室的净化不全也是引起肝脓肿发生的原因之一。肝癌化疗栓塞后，多数患者会出现发热、肝区疼痛、恶心呕吐等症状，统称为“栓塞后综合征”。肝脏介入术后的发热一般不超过38.5℃，持续1周左右，热型为稽留热。若体温超过39℃，呈弛张热，持续3d以上并伴有寒战，此时应高度警惕肝脓肿的发生。分析本组6例肝脓肿患者，2例有胆道支架植入术史，1例有胆囊炎、胆结石病史。有报道认为有胃肠道或胆道疾病手术史的继发性肝癌是肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后肝脓肿的高发人群。由于肝内胆管黏膜完整性受损，抗菌能力下降，从而使肠道内细菌经胆道进入肝脏，最终导致肝脓肿形成。另外，肝经导管肝动脉灌注化疗栓塞术后大量肿瘤组织坏死，肝缺血、乏氧状态为细菌提供了良好的生长环境，而败血症和感染性休克是导致肝脓肿患者死亡的主要原因。因此医护人员必须具备丰富的专业知识和细致、敏锐的临床观察能力，才能及时发现病情，赢得最佳的治疗时机，改善预后，提高患者的生活质量。

［1］石淑英.直肠癌动脉灌注化疗及栓塞的临床护理［J］.中国当代医药，2011，18（12）：114-117.

［2］周波.肝癌介入治疗后发生肝脓肿的危险因素分析［J］.中国临床医学2010，17（1）：51-53.

［3］张应战.原发性肝癌介入术后并发症的临床分析［J］.中华全科医学，2011，9（12）：1904.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.090

2095—9559（2017）04—3311—02

2016-06-14