急诊高血压脑出血患者手术治疗中的手术护理

张艺馨（南通大学附属医院，江苏南通226006）

急诊高血压脑出血患者手术治疗中的手术护理

张艺馨
（南通大学附属医院，江苏南通226006）

目的探讨急诊手术治疗高血压脑出血的手术室术前准备、术中护理配合和术后护理。方法对40例高血压脑出血患者急诊行微创开颅血肿清除术，手术室护理包括术前确认、安置和观察患者；正确摆放手术体位，消毒、铺巾的要点；巡回护士和洗手护士的手术配合；术毕送ICU途中的护理和注意事项。结果在手术室医护有效配合下，40例患者均顺利完成手术，手术时间1.5～4h，无手术室护理差错发生。所有患者安全送往ICU接受后续治疗，术后在ICU清醒19例，嗜睡13例，浅昏迷8例。术后死亡3例，其中1例死于再出血，1例死于肺部感染，1例死于多脏器功能衰竭。结论急诊手术治疗高血压脑出血创伤小、并发症少，可彻底清除血肿，是一种较为理想的血肿清除方法。加强手术室术前、术中和术毕的护理配合，有利于提高手术成功率，降低患者病死率。

高血压；脑出血；急诊手术室；手术护理

高血压脑出血指由高血压病引起的脑实质内出血，是外科治疗的重点和难点，其发病率、患病率、致残率、复发率、病死率均高，仅次于恶性肿瘤，约占脑血管疾病的1/3，死亡率居脑出血性疾病的首位［1］。高血压脑出血又称出血性脑卒中或脑溢血，是中老年人高血压的严重并发症，发病率高，起病急，进展迅速，致死、致残率极高，常需急诊手术处理以挽救患者的生命。如何提高手术效果、防治并发症的发生将直接影响患者的预后。我院2012年6月至2015年8月对40例高血压脑出血患者采用急诊显微手术行开颅血肿清除术，加强术前、术中和术毕手术室护理配合，取得良好效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年6月至2015年8月急诊显微手术治疗高血压脑出血患者40例，均经头部CT检查确诊。其中男21例，女19例，年龄40～72岁，平均57.5岁。既往高血压病史42例，高血压史2～15年，另外7例无明确高血压病史，入院时患者血压均较高。术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6～8分9例，9～12分24例，13～15分7例。颅内CT扫描显示基底节区出血34例，小脑半球6例，出血量按公式计算，血肿量25～60 ml。

1.2 方法所有患者在发病6h内急诊全麻下采用显微手术方式行脑内血肿清除术，血肿腔置引流。全部手术顺利完成，手术时间1.5～4h，无手术室护理差错发生。所有患者安全送往ICU接受后续治疗。

2 结果

术后在ICU清醒19例，嗜睡13例，浅昏迷8例。术后死亡3例，其中1例死于再出血，1例死于肺部感染，1例死于多脏器功能衰竭。

3 手术室护理

3.1 术前护理在患者送入手术室时与病房护士、医生共同核对患者身份，重点是患者生命体征、意识情况以及目前所做的急诊处理情况。高血压脑出血患者从发病到进入手术室时间很短，部分病历不全，必要时仔细询问患者家属。脑出血患者往往神志不清，烦躁不安，患者送至手术室后，应在麻醉医生和手术医生的协助下安全将患者抬至手术床上，双膝关节处用束脚带约束，必要时双手用约束带固定在床的两侧，防止患者坠床。保持呼吸道通畅，呼吸道阻塞会加重脑水肿，使颅内压升高。所有患者均有不同程度的颅内压升高，呕吐频繁，呕吐物极易误吸，造成窒息及吸入性肺炎，故应重视呼吸道的护理。患者进手术室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧。此外手术麻醉插管对呼吸道刺激使气管干燥，分泌物难以排出，要准备好吸引器及吸痰用物，使吸引器处在最佳的备用状态。患者入手术室后迅速建立两条或以上的静脉通道，尽量选择上肢血管，使用18号留置针。

3.2 术前准备高血压脑出血患者起病急，进展快，家属，心情急躁，术前要配合医生尽快将病情向家属解释清楚，以取得家属的理解与配合。积极配合医生完善术前检查，做好术前准备，留置导尿，备好头皮、肌注术前用药等。发现患者出现瞳孔散大，立即通知医生，积极降颅压，争取手术机会，如血压过高，大于200mmHg/120mmHg应及时加用降血压的药物，防止血肿进行性迅速增大，失去手术机会。检查各仪器设备如高频电刀、负压吸引装置、心电监护仪、静脉给药泵、麻醉机是否正常。

3.3 术中护理手术室护士应协助麻醉医师全麻插管前的准备、麻醉诱导、气管插管、术毕麻醉复苏等工作。严密观察患者麻醉诱导和气管插管的血压、脉搏、呼吸等生理变化。手术中巡回护士应注意末梢循环情况以及肢体的体表温度和尿量变化，并注意其牙床、口唇的颜色，发现异常告知麻醉医生及时处理。患者全麻后，脑血管自身调节机能下降，加之手术直接刺激，生命体征随时发生变化，巡回护士应严密观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，发现异常及时通知术者和麻醉医生采取相应措施。随时监测患者血压，一般要求控制在正常范围内，为防止血压突然升高，遵医嘱快速滴注20%甘露醇250ml，速度过慢时间过久则失去脱水利尿作用［2］。注意患者血压变化，一般说来，开颅前血压较高，脑膜切开后，颅内压迅速下降，患者血压可能也有一个迅速下降过程，注意这个过程，提前减少降压药物的使用。当血肿清除后，即使停用降低血压药物的使用，也可以维持患者血压。观察患者尿量的变化，通过尿量可反映患者血容量是否补充适当，而且也可进一步观察患者肾脏的排泄功能是否正常。准确记录阻断大血管的时间，部分脑出血患者可能合并有脑血管畸形或脑动脉瘤，术中常常需要先阻断大血管，才能完成手术。巡回护士必须准确记录阻断大血管的时间，并按医嘱及时报告医生。做好快速输血准备，预防患者术中大出血。在输血时严格执行双人审查双人签名制度，确保用血安全。

3.4 术中器械护理配合脑外科手术是高难度手术，准确熟练的配合能有效减少手术时间。这就要求器械护士对手术步骤非常熟悉，在手术中能准确有序地传递器械和所需物品，不能等医生提出要求，才从器械中寻找，这样将会延缓手术医生处理速度，甚至影响手术质量。熟悉手术步骤，甚至手术医师的习惯，提前准备，可以提高手术的效率，才能真正提升手术器械的术中配合质量。护士要常规准备好充足的、大小合适的明胶海绵，用于保护脑组织和紧急情况下的出血填塞。

3.5 术后护理脑出血患者手术后常常不能立即苏醒，需要送ICU，在护送的过程中要防止患者坠床，对小脑出血患者，在手术后下头架、翻身过床时要特别注意护理，防止发生意外。脑出血急性性期临床症状在数分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，尤其是发病最初3天，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供可靠的依据。观察患者意识状态，注意意识的好转或加重情况，昏迷病人应观察深浅程度。观察患者的生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸。观察瞳孔是否等大、等圆，对光反射是否存在。如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高，如瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血特征［3］。观察肢体瘫痪的部位、程度和肌力的改变。观察药物疗效和不良反应，保持输液通路顺畅，观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能情况。准确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3.6并发症预防预防压疮：保持床铺平整无碎屑，用防压疮气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干燥。定时翻身是最简单有效的压力解除法，翻身间隔时间一般为1h～2h。预防坠积性肺炎及肺部感染：肺部感染是高血压脑出血术后的主要并发症之一，对患者的生命和康复造成严重威胁。因此，高血压脑出血术后患者应加强护理，作好口腔清洁。对医护人员应特别重视手卫生，对有意识障碍和吞咽困难的患者，应及时清理咽部和气管内的分泌物，定时帮助患者翻身拍背。预防下肢深部血栓：由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑出血应用脱水药物，易造成血液停滞，黏稠度增高，易形成血栓。应指导患者家属在床上被动活动下肢，防止形成静脉血栓。预防多器官功能衰竭：应持续心电监护，动态监测肝肾功能、电解质，发生异常及时处理。

4 讨论

脑出血疾病进展迅速，容易引起患者意识障碍，甚至残疾或死亡，因此，给患者健康质量带来严重威胁。为了最大程度减少脑出血对患者的影响，急诊快速救治是最重要的措施，只有通过快速的抢救，在抢救的各阶段中抢救得力，致残率、死亡率就会得到降低。通过及时积极正确的急救处理和外科手术治疗，不仅提高了患者的生存率，也大大降低了致残率，改善了患者术后的生存质量。护理工作是高血压脑出血患者急诊手术的重要组成部分，对保证抢救和手术成功具有重要意义。

［1］王安生，王涛，张胡金，等.高血压脑出血术后肺部感染42例相关因素分析［J］.陕西医学杂志，2010，39（9）：1145-1146.

［2］徐华丽.急性脑出血106例急救护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（16）：62-63.

［3］叶彩祝，杨洁.优质护理服务对高血压性脑出血患者疗效的影响［J］.实用临床医学，2011，12（7）：115-116.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.083

2095—9559（2017）04—3303—02

2016-06-16