人工肿瘤假体置换治疗近关节部位软骨肉瘤

孙文星，杨昊飞，张景义，梅 伟

在恶性原发性骨肿瘤中，软骨肉瘤发病率低于骨肉瘤和骨髓瘤，可为原发性，也可由软骨瘤恶变而来，以产生软骨样基质为特征，虽好发于长骨，但肩胛骨、骨盆部位的软骨肉瘤也不少见[1-2]。关节周围软骨肉瘤的手术重建方式主要有瘤段切除异体骨植骨内固定术、人工肿瘤关节置换术等，我科对2014年5月至2017年1月收治的39例近关节部位、组织恶性程度分级为低度和中度的软骨肉瘤患者行瘤段广泛切除、人工肿瘤关节假体置换手术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

39例患者中男20例，女19例，年龄23～68岁，平均年龄45.4岁。肿瘤部位：肱骨近端9例、坐骨和耻骨6例、股骨远端7例、股骨近端16例、胫骨近端1例；23例经穿刺活检确诊为软骨肉瘤，余16例术前仅明确软骨源性肿瘤，术后病理诊断证实为软骨肉瘤；恶性程度：低度22例、中度17例；Enneking分型[3]：ⅠA 16例、ⅠB 6例、ⅡA 17例。2例患者有单次复发病史，其中1例因“右肱骨中上段软骨肉瘤”于外院行病灶刮除自体髂骨植骨术后5年复发，另1例为“右股骨近端软骨肉瘤”，行瘤段切除、人工肿瘤髋关节置换术后12年复发。

1.2 术前准备

行软骨肉瘤所在部位标准正侧位X线片检查、CT薄层扫描及MRI检查，若为骨盆及下肢，则拍摄包含全骨盆在内的双下肢全长正位片。测量定制假体所需要的各项参数，必要时行ECT、PET-CT检查。根据CT及MRI检查结果确定病变累及范围和截骨平面。术前1 d行双上肢或双下肢深静脉彩超检查，排除肢体深静脉血栓形成。

1.3 手术方法

1.3.1手术方式 9例肱骨近端软骨肉瘤患者行人工肩关节置换术，13例涉及股骨近端的患者行人工髋关节置换术，6例坐骨、耻骨软骨肉瘤行半骨盆置换术，7例股骨远端及1例胫骨近端肿瘤行人工髋关节置换术，对瘤体及反应区接近膝关节股骨端的3例股骨近端肿瘤患者行全股骨置换术。

1.3.2手术入路 根据手术部位采取不同的手术入路：肱骨近端肿瘤采用肩前内侧L形切口，坐骨、耻骨处肿瘤采用髋部倒Y形切口，股骨近端肿瘤采用后外侧切口，膝关节周围肿瘤采用前正中切口。

1.3.3手术步骤 梭形切除穿刺点组织，避免肿瘤细胞污染。根据术前测量的肿瘤范围定制人工肿瘤关节假体，然后行瘤段广泛切除术，切除后骨关节缺损部分需与定制假体的尺寸相匹配。常规取截骨端髓腔组织行快速冰冻切片检查，以确认切除至肿瘤安全边界。对术后复发患者则将前次手术入路的组织、缝线等一并完整切除。

比照健侧肢体组装人工假体，测试关节活动度与稳定性，将人工肿瘤关节调整于最佳位置。安装人工假体，行机械固定并骨水泥固定。重建关节部位的稳定结构，如肩关节周围肩袖、髋关节周围臀中肌、膝关节周围髌腱等；对于胫前肿瘤均同期行腓肠肌内侧头转位术，将肌瓣缝合于髌韧带上，对髌韧带加强固定，以重建稳定的伸膝装置，在覆盖假体的同时改善局部血运。所有切口均在无张力或低张力状态下缝合，以尽可能降低术后切口并发症。根据患者具体情况放置2～3根负压引流管。

1.4 术后处理

术后24 h引流量＜30 mL时拔除负压引流管。人工肱骨头置换者术后1周在健侧上肢辅助下行钟摆式被动功能锻炼；骨盆及下肢关节假体置换者术后2 d开始卧床行股四头肌肌力训练及肺活量锻炼，下地活动时间根据软组织切除范围和术后恢复情况而定；半骨盆置换患者一旦开始下地，需长期拄双拐或使用助行器辅助行走，如为髋膝关节置换，可于术后半年至一年步态正常后弃拐行走。

1.5 随访及肢体功能评价

术后每3个月复查1次胸片及患部正侧位X线片，对骨盆及下肢假体置换的患者加做包括全骨盆在内的双下肢全长正位X线片，以了解下肢力线有无异常改变、双下肢是否等长；采用美国骨肿瘤学会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）功能评分系统评价肢体功能[4]，总分30分，24～30分为优、18～23分为良、12～17分为中、12分以下为差。

2 结果

39例患者均获随访，随访时间6～35个月（平均22.5个月）。患者切口均一期愈合，无皮肤或肌瓣坏死。随访期间无局部复发或肺转移迹象，未有感染或假体无菌性松动、下沉、断裂并发症发生。末次随访MSTS评分为15～27分，平均（23.2± 3.1）分；肢体功能优27例、良4例、中3例、差5例，优良率为79%。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 软骨肉瘤的手术治疗

软骨肉瘤属于恶性肿瘤，但对放化疗不敏感，外科治疗目前被认为是唯一可以治愈软骨肉瘤的临床手段[5]。从截肢、病变囊内刮除植骨，到瘤段扩大切除联合异体骨移植内固定或关节置换等，软骨肉瘤手术经历了由截肢到保肢的发展过程[6]。手术方式有完全切除术（包括根治性切除术和广泛性切除术）和不完全切除术（包括病灶内刮除手术和姑息性切除手术）。若病变位于重要神经血管周围，则只能作不完全切除，以降低肿瘤负荷，此类手术创伤小，术后恢复快，患者生活质量可获得一定程度的改善；如果条件允许，应考虑完全切除手术，术后复发率较低，效果确切，但遗留骨缺损较大，需联合大块植骨内固定或人工肿瘤关节重建。

图1 人工肿瘤关节置换治疗左侧耻骨、坐骨软骨肉瘤手术前后图片（男，30 岁）1A～1C 术前X线片、CT和MRI 1D 术前穿刺病理图片（苏木精-伊红染色，10 × 20）1E 术中切除瘤体病理图片（苏木精-伊红染色，10 × 20）1F 术后2 周X线片1G 术后12 个月X线片

3.2 人工肿瘤关节置换治疗近关节部位软骨肉瘤

3.2.1适应证 采用人工关节假体置换治疗软骨肉瘤必须保证安全的切除边界，病例选择时需满足以下几个条件：①肿瘤未侵犯重要的神经血管；②肿瘤切除后有足够的软组织来覆盖人工关节；③肿瘤无转移或仅有可手术切除的孤立转移灶；④肿瘤未跨越关节。

3.2.2优点 目前肿瘤切除后肢体重建的方法主要包括刮除植骨、原位瘤段骨灭活再植、人工关节假体置换等，人工关节假体克服了其他重建方法易感染、移植物骨折风险高、机体排斥反应大、易并发骨不连或骨关节炎等不利因素，可实现早期关节稳定、外观满意和关节功能改善，患者在心理上也易于接受[7]；对于瘤体较大的关节予以切除后施行大段骨移植联合内固定，可延长人工肿瘤关节力臂，降低假体松动风险，有效恢复患者的肢体功能，促进患者早日康复[8-9]。

3.2.3临床效果 软骨肉瘤手术后的功能效果主要取决于肿瘤大小、部位以及术后保留软组织覆盖的程度[10]。Wafa等[11]对34例全肱假体置换肿瘤患者（包括15例骨肉瘤、7例软骨肉瘤和7例Ewing肉瘤等）的保肢重建效果进行研究，结果发现累积

10年假体生存率为90%，术后1年仍存活的28例患者平均MSTS评分为83%；本组39例患者末次随访时MSTS评分为（23.2±3.1）分，肢体功能优良率为79%，患者关节功能得到了最大程度的保留。研究显示，软骨肉瘤复发和转移与其恶性程度相关，Evans组织分级越高、肿瘤直径越大，则发生转移的比例越高，生存期越短[12]。因此，应用人工肿瘤关节置换治疗软骨肉瘤必须严格掌握手术适应证，这是保证手术疗效的前提和关键。有学者指出，如严格遵循Enneking骨肿瘤外科分期进行手术，人工假体置换保肢术的术后肿瘤局部复发和转移的风险可在5%以下[13]；本组病例恶性程度不高，符合保肢治疗条件，平均22.5个月的随访研究中也未发现有肿瘤转移或复发的病例。

3.2.4并发症及应对措施 目前关于软骨肉瘤患者进行人工关节置换的报道比较分散，少有单独分析此类型骨肿瘤的研究报道。Bus等[14]对47例髋臼周围肿瘤切除术患者Lumic假体重建的效果进行分析，其中22例为软骨肉瘤，短期随访结果表明，Lumic假体重建髋臼力学并发症或手术失败的发生率较低，但复杂重建后感染和脱位相对常见。其中感染率较高的术式当属半骨盆置换术，

该术式创伤较大，术后恢复较慢，需要在术前完善各项准备工作，术后加强引流管和切口管理。本组随访期间未发生假体松动、脱位或下沉并发症，我们认为，这可能与术中采用的假体固定方式及术后锻炼方法有一定关系。人工髋膝关节均采用假体柄骨水泥固定，扩髓后于髓腔底部置入螺栓，注入骨水泥后再插入髋关节假体柄，有效防止了假体下沉；术后床边指导患者进行功能锻炼，并教会患者家属相关的锻炼方法，提高了患者的依从性，有利于患者术后关节功能的恢复。但本组病例随访时间相对较短，有关术后并发症的相关研究，还有待进一步的长期观察和探讨。

需要强调的是，由于目前材料学和组织工程学技术的限制，人工肿瘤关节假体材料相关并发症是难以避免的[15-16]。朱金国等[17]认为，人工关节假体置入后及远期并发症最终可归结于假体材料与骨组织之间弹性模量的不匹配；亦有长期随访研究报道同种异体骨联合人工关节置换治疗软骨肉瘤，术后面临移植部位骨不愈合和延迟愈合的情况[18]。为了解决上述问题，人们一方面致力于寻找性能更为优异的材料，另一方面通过对现有材料的表面改性，来减少磨损、增加骨结合强度，同时结合最新的组织工程学研究成果，使人工肿瘤关节假体逐步具备良好的成骨性、骨诱导性和骨引导性[19]。

总之，近关节部位恶性度分级较低的软骨肉瘤，具有生长缓慢、转移倾向性低等特点，具备保肢治疗的条件。在彻底完整切除肿瘤的基础上，采用人工肿瘤关节假体置换来恢复肢体功能，必要时联合应用异体骨及内固定物修复骨骼缺损，可在不增加肿瘤复发率的前提下帮助患者重建关节功能。现阶段随着影像学技术的提高和计算机辅助设计制造的进步[20-21]，肿瘤关节假体的解剖形态更加精确，力学特点更加符合生理需要，其在软骨肉瘤的应用将会更加广泛。

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