单侧与双侧PKP对骨水泥填充弥散量及临床疗效的影响

王尔天，曾娘华，王 敏，刘东宁，杨大志，黄 峥，罗万荣，刘 诚

对于各种原因所致的椎体压缩性骨折，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）都是一种可供选择的微创技术，疗效确切，广受认可[1]，但在单侧或双侧入路的选择上，业界一直存在争议[2]。本研究回顾性分析我科2015年1月至2016年8月收治的行单侧和双侧PKP手术的骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，探讨单侧和双侧PKP在骨水泥填充弥散量和临床疗效方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合胸椎及腰椎原发性OVCF诊断，椎体压缩程度未超过70%；②伤后持续疼痛，经保守治疗无明显改善；③可持续俯卧1 h以上。排除标准：①合并心、肺、脑等重要脏器损伤；②局部或全身感染、结核；③一般情况较差，不能耐受手术。

符合病例选择标准的患者中，单侧组13例（17椎），为常规经椎体左侧行椎弓根穿刺手术者；双侧组10例（13椎），为术中骨水泥填充弥散未超过棘突中线者，于对侧加行穿刺扩张注入骨水泥。患者均由同一主刀医生实施手术，两组性别、年龄、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方式

1.2.1手术器械 穿刺针、扩张管、工作套管、可扩张球囊、精细钻、骨水泥推注管（上海凯利泰医疗科技有限公司），压力泵（深圳益心达医学新技术有限公司）；显影聚甲基丙烯酸甲脂（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥购自意大利Tecres S.P.A公司，术前需保存于4℃冰箱内预冷；欧苏造影剂（江苏扬子江药业集团）；AXIOM ARTIS FA-BA型DSA机（西门子股份公司，德国）。

1.2.2手术方法 常规消毒、铺巾。患者取俯卧位，腹部悬空。透视下定位伤椎椎弓根，作体表标记。以2%利多卡因行局部麻醉，于标记处作一长约5 mm切口。两组均行椎弓根入路穿刺，进针点正位位于椎弓根影的外上缘（左侧10点钟、右侧2点钟位置）；侧位沿椎弓根方向。当正位针尖达椎弓根影内侧缘、侧位针尖达椎体中后1/3时，退出穿刺针内芯，插入导针，退出穿刺针外套管，沿导针依次置入扩张套管、工作套管（位于椎体后缘前方5 mm）。经工作套管钻入精细钻至椎体前1/4，调试球囊、压力泵，抽取造影剂，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金属内芯，压力泵加压推注造影剂打开球囊，逐渐加压至8～16个大气压，正侧位观察球囊位置、扩张程度以及椎体高度恢复情况，当球囊靠近上下终板或椎体已复位时停止注入造影剂。调配骨水泥，于稀薄阶段分别以5 mL、2 mL医用注射器抽取，连接骨水泥推注管，推注注射器直至推注管内充满骨水泥，等待2～3 min，至骨水泥呈牙膏状，DSA持续透视监视下，由椎体前部逐渐向后部推注骨水泥，速度约为0.1 mL/s，待骨水泥开始向血管内/椎管内渗漏时停止注射。DSA透视下观察正侧位骨水泥填充效果。单侧组均行经左侧椎弓根入路PKP，双侧组则行双侧椎弓根穿刺、球囊扩张、骨水泥注入。两组均于球囊扩张后以注射器抽出球囊内造影剂，统计球囊扩张容量。一般注射骨水泥4～6 mL。术毕依序取出推注管及工作套管，伤口以无菌纱布覆盖。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 术后处理

术后24 h在腰围保护下下地行走；常规口服钙剂、骨化醇、仙灵骨葆，密钙息鼻喷剂喷鼻，疗程需维持两年以上。

1.4 评价指标

观察两组患者每椎体手术时间、骨水泥填充量（即注入骨水泥总量）、弥散量（注入骨水泥总量－球囊扩张量）；记录两组患者术前、术后3个月疼痛模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[3]；测量椎体Cobb角及椎体高度，其中椎体Cobb角为骨折椎体上位椎体下终板与下位椎体上终板平行线垂线的交角（图1），椎体高度则为测量椎体高度/椎体平均高度×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后各项指标比较采用配对t检验，计数资料以例表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单侧组每椎体手术时间、骨水泥填充量、弥散量及球囊扩张量与双侧组并无明显差异（P＞0.05，表2）；两组患者术后3个月VAS评分、椎体Cobb角及椎体高度较术前均明显改善（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。随访期间未见肺栓塞、感染、邻近椎体再骨折、骨水泥渗漏等并发症发生。典型病例见图2，3。

3 讨论

图1 Cobb角测量情况 1A术前 1B术后

PKP是一种治疗OVCF的新方法，简单微创，安全有效，自1999年问世以来，在世界各地得到广泛开展[4-6]。尽管其临床疗效已获得众多学者的认可，但在手术技术及应用方法上仍存在诸多争议，主要集中在单双侧手术选择、骨水泥填充量、强度与刚度的关系及邻近椎体再骨折等方面。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

组别单侧组双侧组t值P值例数13 10每椎体手术时间/min 32.0±20.2 37.6±22.8－0.705 0.487骨水泥填充量/mL 4.3±1.0 4.3±1.7－0.129 0.898球囊扩张量/mL 2.1±1.3 1.6±1.0 1.040 0.307骨水泥弥散量/mL 2.2±0.8 2.7±1.0－1.550 0.133

表3 两组患者手术前后各项指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后各项指标比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表

VAS评分/分Cobb角/° 椎体高度/%组别单侧组双侧组t值P值例数 1 3 10术前7.2±1.1 7.4±0.7－0.672 0.510术后2.2±0.8 2.3±0.7 0.874 0.392改善值4.5±1.5 5.1±1.0－0.983 0.338 t值10.863 14.546 P值0.000 0.000术前14.2±7.2 12.4±4.3 0.635 0.532术后7.4±2.4 7.9±2.3 0.491 0.628改善值6.8±6.9 4.6±3.9 0.176 0.398 t值3.516 3.525 P值0.004 0.008术前84.2±8.0 84.3±5.5－0.330 0.974术后91.6±2.4 91.4±2.4 0.164 0.871改善值7.4±7.4 7.1±5.2 0.095 0.925 t值－3.582－4.135 P值0.010 0.001

图2 单侧经皮椎体后凸成形术手术前后正侧位X线片（女，67岁）2A术前 2B术后5周 图3双侧经皮椎体后凸成形术手术前后X线片（女，76岁）3A术前 3B术后16周

3.1 单双侧手术与骨水泥填充弥散量

有研究证实，2～3 mL的骨水泥填充量即可恢复椎体强度，但刚度的恢复需要4～6 mL[7]；生物力学研究则表明，在一定条件下，单侧骨水泥灌注可使椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度[8-9]，因此推测单侧灌注与双侧灌注手术效果并无显著差异。大量临床研究也证实，骨水泥填充量及其在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系[10-12]。因此，无论是单侧还是双侧注射骨水泥，总量达到4～6 mL可完全满足临床需要。

亦有学者认为，单侧手术骨水泥填充量少于双侧，渗漏等并发症发生率也低于双侧，但二者骨水泥渗漏及邻近椎体再骨折发生率无显著性差异[13]。本研究中单侧组与双侧组在骨水泥注射量与填充弥散量方面没有显著性差异，因此我们认为，无论采用单侧还是双侧注射，最终每个椎体所能注射的骨水泥总量其实差别不大。

3.2 单双侧手术与临床疗效

有研究发现，骨水泥填充过中线时，两侧椎体强度可得到同时强化[14]，单侧PKP也可获得与双侧同样满意的临床疗效[15-16]。一些文献综述和Meta分析也指出，单侧入路与双侧入路PKP治疗OVCF疗效相似，但单侧手术较双侧手术时间更短，并发症更少[13,17-18]。

目前大多数学者认为，PKP手术的止痛效果与骨水泥注入量无明显相关性，与单侧或双侧注射骨水泥也无关系[19-20]。术后疼痛减轻的主要原因在于即时增强了椎体稳定性，从而明显缓解了术前微骨折所致的疼痛；而骨水泥反应所产生的高温导致椎体内部及部分周围神经变性坏死，也是疼痛明显改善的原因之一。本研究中两组术后VAS评分明显优于术前，但术后单双侧手术VAS评分无明显差异，也说明无论是单侧还是双侧PKP手术，均能明显缓解OVCF患者的疼痛症状，但疼痛症状的改善程度与单侧或双侧手术无关。另外，在改善椎体后凸方面，球囊扩张和体位复位是发挥作用的两个重要因素，本研究对两组手术前后椎体高度及Cobb角的分析结果显示，单侧组与双侧组手术后均有改善，但二者改善程度无显著性差异，进一步证实单侧与双侧手术可获得相似的临床疗效。

本研究双侧组是在单侧椎体注射后骨水泥填充弥散未超过棘突中线的情况下加行双侧注射。而单侧PKP手术中骨水泥弥散超过棘突中线后，骨水泥填充量、弥散量和球囊扩张量与双侧组无明显差异，提示在此种情况下，单侧手术对椎体强度的影响与双侧手术无异，仅行单侧手术就能满足临床需要。但如果单侧手术中骨水泥未能弥散至手术对侧半椎体，则建议补充对侧穿刺注射，以避免远期椎体高度丢失及再骨折的发生。

3.3 单双侧手术与骨水泥相关并发症

PKP术后骨水泥渗漏及邻近节段再骨折为两个主要的术后并发症。目前不同学者对单双侧手术是否影响骨水泥渗漏，观点并不相同，有研究结果显示单侧PKP术后骨水泥渗漏率更低，而双侧入路骨水泥渗漏率较高，可能是穿刺次数更多、骨水泥注入量更大的缘故[21-22]。而孙晗等[23]的研究则指出，单、双侧入路术后邻近节段再骨折发生率无显著性差异。李蒙等[24]回顾性分析254例胸腰椎压缩骨折患者临床资料后发现，术后邻近节段再骨折与骨水泥注入方式无明显相关，而与骨水泥注入量、术后责任椎体高度恢复情况等密切相关。本研究两组均未有骨水泥渗漏或邻近节段再骨折的病例。

3.4 PKP手术注意事项

在临床实践中我们发现，由于患者个体本身椎弓根夹角的变异，片面要求穿刺达到或接近椎体棘突中线不太现实，有损伤椎弓根内侧壁、硬膜、脊髓神经或发生骨水泥渗漏的风险。因此在PKP术中需注意以下几点：①经椎弓根穿刺应尽量保证透视下侧位穿刺针尖到达椎体后壁时，正位尖位于椎弓根内侧缘；②骨水泥推注杆尽量放置至椎体前1/4；③为保证骨水泥良好弥散至对侧，穿刺角度位置不够理想时可将骨水泥调试至稍微稀薄状态下注入。

[1]Chang W,Zhang X,Jiao N,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebralcompression fractures:a meta-analysis[J].Medicine,2017,96(17):e6738.

[2]Masala S,Fiori R,Massari F,et al.Percutaneous kyphoplasty:indicationsand techniquein the treatmentof vertebral fractures from myeloma[J].Tumori,2004,90(1):22-26.

[3]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89(6):1517-1520.

[4]Garf SR,Reiley MA,Wong Wo,et al.Vertibroplasty and kyphoplasty[M]//Savitsz MH,Chiu JC,Yeung AT,et al.The practiceofminimally invasivespinetechnique.Virgina:Wyndham Hall Press,2006:249-260.

[5]钱利海,梁清宇,樊新甫.PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].实用骨科杂志,2013,19(10):912-915.

[6]Zhai WF,Jia YW,Wang JJ,et al.The clinical effect of percutaneous kyphoplasty forthe treatmentofmultiple osteoporotic vertebral compression fractures and the prevention of new vertebral fractures[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(8):13473-13481.

[7]郑召民,李佛保.经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术:问题与对策[J].中华医学杂志,2006,86(27):1878-1880.

[8] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(2):201-205.

[9]夏平,冯晶.单双侧入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的生物力学研究[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(10):11-13.

[10]苟永胜,李海波,何小翠,等.骨水泥注射量与经皮椎体后凸成形术后疗效的临床随机对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(5):473-476.

[11]贾寻源.经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折中骨水泥灌注量与疗效的相关性研究[D].大连:大连医科大学,2015.

[12]He X,Li H,Meng Y,et al.Percutaneous kyphoplasty evaluated by cement volume and distribution:an analysis of clinical data[J].Pain Physician,2016,19(7):495-506.

[13]Cheng X,Long HQ,Xu,JH,et al.Comparison of unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for the treatment of patients with osteoporosisvertebralcompression fracture(OVCF):a systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J,2016,25(11):3439-3449.

[14]陈柏龄,谢登辉,黎艺强,等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):118-121.

[15]李龙,王蒙,马华松,等.单双侧穿刺PKP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的对比分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(8):678-682.

[16]谭海涛,孟志斌,黄涛,等.单侧与双侧PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2017,25(16):1511-1514.

[17]印飞,孙振中,宋升,等.单双侧经皮椎体后凸成形术治疗中位胸椎骨质疏松性压缩骨折对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2016,30(1):77-81.

[18]Yang,S,Chen,C,Wang,H,et al.A systematic review of unilateral versus bilateral percutaneous vertebroplasty/percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2017,51(4):290-297.

[19]郑建河,陈歌海,林惠华,等.单侧与双侧PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(11):1011-1012.

[20]杨炎,王根林,杨惠林,等.单侧与双侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(6):480-484.

[21]李龙,王蒙,马华松,等.单双侧穿刺PKP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的对比分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(8):678-682.

[22]王栋琪,汪兵,贺宝荣.骨质疏松性椎体压缩骨折行单双侧椎体后凸成形术的对比研究[J].脊柱外科杂志,2013,11(1):8-12.

[23]孙晗,杨惠林,孙佳佳,等.对比单双侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的Meta分析[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2015,1(2):39-47.

[24]李蒙,李磊,徐磊,等.PKP术后相邻椎体再骨折的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(7):692-694.