结核性脉络膜炎1例

杜非凡，吴志鸿

结核性脉络膜炎1例

杜非凡，吴志鸿

（

） 结核（tuberculosis）；脉络膜炎（choroiditis）；抗结核治疗（anti-tuberculosis treatment）

结核性脉络膜炎在我国的检出率明显低于同等结核流行病学水平的其他国家，仅占全部葡萄膜炎的0.7%[1]。由于诊断水平的限制，目前我国对于结核性脉络膜炎的研究尚不完善。武警某三甲医院于2016-09-20收治以脉络膜肉芽肿为表现的结核性脉络膜炎1例，经试验性抗结核药物治疗后好转并明确诊断，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者，男，20岁，主因“右眼视物不清20 d”于2016-09-20来武警某三甲医院就诊。既往体健，无结核等传染病病史，无消瘦、低热、盗汗等病史，否认到过流行病疫区，全身检查未见异常。

1.2 临床检查 眼部专科检查:右眼视力0.4，矫正不提高，左眼视力1.0。右眼眼压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压13 mmHg。双眼外眼均无异常，眼前节未见异常，双眼瞳孔直接、间接对光反射灵敏，晶体透明，前部玻璃体清。右眼视乳头边界清晰，色泽正常，杯盘比（cup to disc ratio，C/D）约0.3，动静脉管径及走形无异常，动静脉血管管径比（A/V）约2∶3，黄斑中心凹颞上方10 ～12点位视网膜见一圆形黄色隆起病灶，大小4～5 PD（1 PD=1.5 mm），边界欠清，附近玻璃体混浊，余视网膜未见渗出及出血（图1）。左眼眼底无异常。荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）:右眼玻璃体内荧光遮蔽，荧光素造影隐见血管弓内荧光不清晰（图2）。眼部B超检查:右眼视盘颞上方球壁可见扁平隆起病变，边界欠清，玻璃体内可探及弱点状回声，不与后极部球壁回声相连，动度（+），后运动（+），视盘颞上方球壁可见浅间隙，提示右眼玻璃体混浊，右眼球壁病变（图3）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示:右眼黄斑区中心凹旁见高信号隆起（图4）。血常规、血沉等血清学检查均正常；痰标本结核杆菌浓缩集菌试验结果阴性；X胸片未见异常。

1.3 治疗 视网膜孤立的淡黄色团块考虑为结核所致脉络膜肉芽肿或肿瘤，因患者为青年男性，且结核分枝杆菌含脂类成分高，普通离心不易沉淀，使用浓缩集菌法检出率受限，怀疑病灶为结核感染所致可能性较大。且B超示肿物边界不清，仅伴有周围玻璃体混浊，FFA等影像学检查均无符合眼内肿瘤的特征，因而可排除肿瘤的可能。给予卵磷脂络合碘片促进玻璃体混浊吸收，玻璃体混浊较之前好转。同时邀请解放军某院专家会诊，行结核菌素γ-干扰素释放试验为55 pg/ml（正常值0～14 pg/ml），结合患者眼底病灶及结核菌素γ-干扰素释放试验，高度怀疑结核性脉络膜炎，行抗结核药物试验治疗，口服抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇和益肝乐，并给予玻璃体腔注药曲安奈德2 mg一次，抗结核治疗40 d后复查，视力提高至0.8，病灶较之前减小（图5），抗结核药物试验治疗阳性，明确诊断为结核性脉络膜炎。

2 讨 论

近20年来，一度控制在很低水平的结核病在我国的发病率呈现抬头趋势。眼部组织除晶状体以外均可被结核分枝杆菌感染，其中眼部脉络膜血管丰富，血流缓慢，结核菌素及免疫复合物易滞留，是眼部结核累及的重要部位。据统计，在发展中国家的葡萄膜炎患者中5.6%～10.5%为结核性葡萄膜炎[2]。结核性脉络膜炎在眼部结核中常见，但由于病灶不易或不能进行活体组织检查，监测缺乏特异性及敏感性，因而临床诊断困难，检出率低，甚至有部分被误诊为眼内肿瘤或不明原因的“特发性”脉络膜炎[3]。目前我国对于结核性脉络膜炎确诊的金标准为眼内病变组织中检出结核杆菌；临床诊断一般包括[4]:（1）眼部病变表现；（2）结核菌素试验阳性或T细胞γ-干扰素释放试验阳性；（3）试验性抗结核治疗有效；（4）排除其他致病因素。结核性葡萄膜炎目前尚无统一的诊断标准，需各项检查联合应用并结核病史综合分析做出诊断。

图2 玻璃体混浊部分吸收后行眼底FFA

图3 治疗前B超

图4 治疗前OCT

图5 治疗后眼底彩照及OCT

结核性葡萄膜炎以视网膜血管炎、视网膜血管炎伴脉络膜炎和多灶性脉络膜炎为特征性表现。本例是以脉络膜肉芽肿为表现的结核性脉络膜炎，其通常为单眼发病，多为孤立性肉芽肿。通过分析该患者的临床资料，因无全身其他部位感染结核的证据，仅表现为结核菌素γ-干扰素释放试验阳性，而无其他阳性发现，通过试验性治疗反应证实了结核性脉络膜炎的诊断。因此，笔者认为对于不明原因的脉络膜炎，在排除其他感染病因后，即使肺部无明显的结核病灶也不能排除其他部位感染结核的可能，结核性葡萄膜炎多见于非活动性结核患者的体内[5]，可能为特发性葡萄膜炎的重要原因。

对于结核性脉络膜炎患者全身抗结核治疗为首选，由于结核杆菌的高度变异性，治疗要遵守早期、联合、适量、规律、全程的原则。联合应用糖皮质激素与散瞳剂有助于减轻超敏反应引起的眼部组织损伤，但避免单独全身应用糖皮质激素，以免造成结核恶化，且在抗结核治疗时应注意药物的眼部毒性反应[6]。对症治疗增强体质、改善营养对于疾病的控制同样重要。

近年来，我国关于结核病的报道呈上升趋势，特别是在免疫异常的人群，如人免疫缺陷病毒感染患者更易患结核。因而需加强认识结核在眼部发病的临床表现及诊断治疗，建立统一的诊断标准，警惕眼部结核感染的可能性。结核病是发展中国家主要的传染性疾病之一，因此应给予足够的重视。

[1]Yang P, Zhang Z, Zhou H, et al. Clinical patterns and characteristics of uveitis in a tertiary center for uveitis in China. [J]. Current Eye Research, 2005, 30（11）: 943-948. DOI: 10.1080/02713680500263606.

[2]Rathinam S R, Namperumalsamy P. Global variation and pattern changes in epidemiology of uveitis [J]. Indian J Ophthalmol, 2007, 55（3）: 173-183. DOI: 10.4103/0301-4738.31936.

[3]郗晓云, 刘 茹, 武正清. 结核性脉络膜炎1例[J]. 临床眼科杂志, 2016, 24（5）: 467-468. DOI: 10. 3969/j. issn. 1006-8422. 2016.05.029.

[4]Ang M, Hedayatfar A, Zhang R, et al. Clinical signs of uveitis associated with latent tuberculosis [J]. Clin Exp Ophthalmol, 2012, 40（7）: 689-696. DOI: 10.1111/j.1442-9071.2012.02766.x.

[5]李一鸣, 张 举, 王焕玲, 等. 脉络膜结核瘤误诊为眼内肿瘤[J]. 眼科, 2015, 24（5）: 351-353. DOI: 10.1328/j.cnki. issn.1004-4469.2015.05.016.

[6]魏 来, 卢国强, 刘祥龙. 结核性脉络膜炎一例[J]. 中华眼底病杂志, 2009, 25（4）: 312-313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2009.04.18.

（2016-12-14收稿 2017-02-02修回）

（本文编辑 付 辉）

R773.4；R529.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.015

100039 北京，武警总医院眼科

吴志鸿，E-mail: fswuzhihong@sina.com