显微根尖外科手术联合植骨术在治疗根尖周病变中的临床疗效观察*

王晓东 叶恒宇 王莉莉

显微根尖外科手术联合植骨术在治疗根尖周病变中的临床疗效观察*

王晓东 叶恒宇 王莉莉

目的：评价显微根尖外科手术联合植骨术在治疗根尖周病变中的临床效果。方法：选择2012年6 月-2015年6月于我院口腔外科就诊的根尖周病变患者32例，随机分为骨腔植骨组(17例)与骨腔未植骨组(15例)，骨腔植骨组在显微根尖外科手术中应用Bio-Oss骨粉填塞骨缺损，骨腔未植骨组采用传统的骨腔血凝块机化愈合缺损。对术后1周的愈合率，术后6个月、1年的治愈率进行统计，比较两组的疗效差异。结果：术后1周时，骨腔植骨组甲级愈合率达到100%。骨腔未植骨组，甲级愈合率为73.33%。两组的愈合情况比较有统计学差异(P ＜0.05)。术后6个月时，骨腔植骨组，治愈率为94.12%。骨腔未植骨组，治愈率为86.67%。两组之间治愈率比较有统计学差异(P＜0.05)。1年后，骨腔植骨组治愈率为88.24%。骨腔未植骨组治愈率为73.33%。两组之间治愈率比较有统计学差异(P＜0.05)。结论：Bio-Oss具有良好的生物相容性，利用植骨术将Bio-Oss植入根尖病变骨腔有利于骨组织的长入及术后骨腔的修复，可获得良好的临床效果。

植骨；根尖周病变；显微根尖外科手术

慢性根尖周病变是口腔外科常见的病种之一，其大多数都是由病灶牙的根尖肉芽肿或根尖脓肿长期慢性演变而来[1]。对于炎症迁延不愈的根尖周病变，有时经过根管治疗后的长期观察，病变仍未见缩小，疗效甚微。因此对于此类根尖周病变，还应行根尖切除术及根尖倒充填术，弥补根管治疗术的不足。小的骨腔缺损利用遗留的血块即可以自行机化，对于较大的骨腔，骨缺损较大，成骨过程需要很长的时间，易产生血肿，甚至继发感染。多年来，国内外学者对于牙槽骨的再生修复不断进行研究探索，多种生物材料用于充填骨缺损区，如羟基磷灰石、碳酸盐磷灰石等[2]。Bio-Oss就属于从牛骨中提取的碳酸盐磷灰石结晶体，具有引导作用的多孔骨移植材料，与人的骨矿化基质具有高度的相似性，它可以提高间叶细胞向成骨细胞分化的速度，促进成骨[3]；此外，它良好的生物相容性基本符合骨替代材料的标准，可以促进牙槽骨的修复、再生以及新附着的形成。同时，近些年来，口腔显微镜以及超声器械的不断进步，为根尖手术提供了更清晰的视野，手术精准率也在逐渐提高，使得显微根尖外科手术应用越来越广泛。因此，本研究以慢性根尖周病变的病例作为治疗对象，在显微根尖手术中将Bio-Oss骨粉植入骨腔，覆以胶原膜，观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月～2015年6月于我院口腔外科就诊的根尖周病变的患者32例(累及患牙共72颗，其中前牙48颗，前磨牙24颗)，其中女性13例，男性19例；患者年龄38-76岁，平均年龄(60.02±1.23)岁。实验分为骨腔植骨组(17例，其中前牙24颗，前磨牙12颗，病变范围0.5cm×0.5cm～3.2cm×2cm，累及1、2、3、4颗牙者分别为6例、5例、4例、2例)与骨腔未植骨组(15例，其中前牙24颗，前磨牙12颗，病变范围0.5cm×0.8cm～3.5cm×1.8cm，累及1、2、3、4颗牙者分别为4例、4例、4例、3例)，两组在年龄、性别、累及牙数、病变范围上无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 (1)接受了完善的根管治疗或根管再治疗后，患牙仍伴有疼痛、肿胀等临床症状，或根尖周病变仍未见改善甚至病变范围扩大者；(2) O-PAI≥2级[4]；(3)牙根长度正常，无严重牙周病或经牙周治疗后牙周状况稳定；(4)无全身系统性疾病；(5)患者依从性好，对所接受的治疗知情并同意。

1.3 排除标准 (1)重度牙周病，或考虑术后患牙松动度≥Ⅱ°；(2)根尖炎处于急性期；(3)存在牙根隐裂或发生了牙根吸收的病例；(4)患有全身系统性疾病不适合手术者。

1.4 治疗方法 对于根尖周病变的病灶牙先行根管治疗术，累及的邻牙进行牙髓活力测定，若为死髓牙，则亦行根管治疗术。根尖手术前拍摄X线片进行定位，并了解牙根状态、病变部位、牙槽骨破坏程度。全口进行牙周洁治。根据病变部位及大小决定手术切口，切口长度以超过病变两端1cm，充分暴露病变部位为宜。口内消毒，对患病部位进行局部浸润麻醉，于颊侧牙龈处做梯形切口，翻开全厚粘骨膜瓣至根尖部位，显微镜下去骨暴露根尖病变部位，去除所有病变感染物质、肉芽组织、囊壁组织，尽量垂直于牙体长轴去除根尖端3mm根尖组织，生理盐水冲洗后对根尖孔范围进行亚甲蓝染色，采用超声工作尖行根尖倒预备，倒预备深度需3mm，盒状洞形，去除根管内牙胶，隔湿后MTA充填窝洞。应用大量生理盐水冲洗骨腔。骨腔植骨组将自体血液与Bio-Oss骨粉混合后植入骨腔内，覆盖bio-guide可吸收生物膜，复位粘骨膜瓣，对齐龈乳头，严密缝合口内创口，口外给予四头带适度加压包扎，术后进行抗炎治疗，1周后拆线。骨腔未植骨组搔刮骨腔，令血液充满骨腔后复位粘骨膜瓣，对齐龈乳头，严密缝合口内创口，口外给予四头带适度加压包扎，术后进行抗炎治疗，1周后拆线。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 1周拆线时愈合分级 ⑴甲级愈合：愈合良好，无不良反应；⑵乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、部分不愈合；⑶丙级愈合：感染化脓需引流。

甲级愈合率=甲级愈合数/总例数×100%

1.5.2 临床疗效比较 参照根尖周病疗效评定指标[5]，⑴痊愈：无自觉症状，术后无疼痛，无肿胀，无叩痛，无瘘管，X线显示为骨性愈合，骨结构正常，与周围骨密度一致；⑵有效：无自觉症状，咀嚼正常，疼痛消失，轻微牙体松动，临床检查正常，X线显示骨腔缩小或基本消失，骨小梁较正常骨质稀疏；⑶无效：有自觉症状，临床检查异常，根尖区反复肿胀或再次形成瘘管，患牙松动，X线示骨腔透射区无变化或增大。分别于术后6个月、1年统计各组的治愈率。

治愈率=(痊愈数+有效数)/总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，两组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲级愈合率的比较 术后1周时，骨腔植骨组17例均伤口甲级愈合，无并发症的发生，甲级愈合率达到100%。

骨腔未植骨组15例中有11例伤口甲级愈合，其余2例出现创口红肿感染，1例创口延期愈合，另有1例化脓感染需引流。甲级愈合率为73.33%。两组的愈合情况比较有统计学差异(χ2=9.09，P＜0.05)(见表1)。

2.2 两组治愈率的比较 术后6个月时，骨腔植骨组治愈率为94.12%。17例中有16例无自觉症状，咀嚼正常，无肿胀或窦道。但仍有1例出现牙龈反复肿胀，影响咀嚼。骨腔未植骨组治愈率为86.67%。15例中13例术后恢复良好，无临床症状。另有2例反复牙龈肿胀，两组之间治愈率比较有统计学差异(χ2=8.64，P＜0.05)。1年后，骨腔植骨组治愈率为88.24%，15例恢复良好，无临床症状，X线片示骨腔内可见正常骨小梁结构，骨性愈合良好。但有2例出现窦道，患牙松动但未拔除。骨腔未植骨组治愈率为73.33%。11例恢复较好，骨髓腔缩小明显甚至消失。还有4例牙龈肿胀，窦道再次出现且溢脓，病灶内患牙松动，予以拔除。两组之间治愈率比较有统计学差异(χ2=4.92，P＜0.05)(见表2)。

2.3 典型病例 患者1，56岁，因牙龈肿胀就诊。术前X线片示31、41根尖区低密度影像约2cm×1cm左右。植入了Bio-Oss骨粉。术后6个月，见Bio-Oss骨粉与牙槽骨间界限清晰，骨小梁较正常骨质稀疏。术后1年，可见植骨区大部分骨粉已和自体骨相融合，边界已不清晰。根尖周间隙较均匀一致，骨结构正常(见图1-3)。

患者2，43岁，因牙龈窦道持续溢脓就诊。术前X线片示11、12根尖区低密度影像直径约1.5cm×1.5cm。术中未植骨。术后6个月，见骨腔内骨小梁较正常骨质稀疏。术后1年，根尖周骨质结构较正常，间隙均匀(见图4-6)。

图1 植骨组术前

图2 植骨组术后6个月

图3 植骨组术后1年

图4 未植骨组术前

图5 未植骨组术后6个月

图6 未植骨组术后1年

表1 两组术后1周甲级愈合率的比较(n,%)

表2 两组术后6个月、1年治愈率的比较(n,%)

3 讨论

慢性根尖周病变导致的颌骨缺损是临床口腔外科常见的疾病之一，尤其在老年人中常见且好发[6，7]。对于炎症迁延不愈的根尖周病变多采用手术的方式解决，但仅靠手术去除病变组织，易存在创口过大、不易愈合、易感染等情况。植骨术是将人工骨粉植入牙槽骨的缺损部位，令骨粉与牙槽骨紧密结合，引导自体牙槽骨再生的手术方法。组织工程所适合的植骨材料要求应有良好的生物相容性，同时具有骨引导或诱导作用，能恢复骨缺损区骨质的正常形态和功能，促进血管化及骨质的愈合[8]。本文中选用了Bio-Oss骨粉作为骨腔充填材料，它与人体骨相似，有助于其与患者的自体骨迅速整合[9]，有实验证实，6个月新形成的骨板即可与Bio-Oss骨粉成功的整合为一[10]。本实验中，骨腔植骨组填入Bio-Oss骨粉后，起到了良好的止血作用，术后1周拆线时无1例发生感染，甲级愈合率为100%，说明其具有良好的止血抗感染作用，组织相容性良好，无排斥反应发生。骨腔未植骨组甲级愈合率为73.33%，有4例出现了延期愈合，出现这种情况主要是由于缝合后切口的下方无骨性的支撑，尤其老年患者骨膜愈合较慢，粘膜本身又菲薄，缝合时容易卷曲，缝线易脱落，切口裂开，造成了感染等并发症的发生。骨腔植骨组因植入了骨粉，消除了死腔，给予粘骨膜瓣以足够的骨性支撑，稳定了血凝块的同时，促进了血管及牙槽骨的再生，既有利于创口的愈合又能够控制感染的发生。

根尖切除术结合根尖倒充填术是口腔外科主要的手术类型，但术后遗留的空腔一直备受医学界关注。由于骨组织不能较快的修复较大的骨缺损，经常出现术后血肿、感染、炎症复发等情况。Bio-Oss骨粉与人体骨相当，亦可被吸收，可为新骨组织的再生提供框架结构，符合骨引导材料的标准[11]。本实验中应用了这种生物相容性较好的Bio-Oss骨粉充填缺损的骨腔，其成骨速度明显优于传统靠血块机化愈合的未植骨组。而且，术后6个月、12个月植骨组的治愈率分别为94.12%和88.24%，明显高于未植骨组的86.67%和73.33%。X线片可见骨粉在早期即表现出促进新骨形成的优势，而未植骨组则出现了无规则的骨小梁，表明Bio-Oss骨粉有良好的骨引导及促成骨的作用。但失败病例中，实验组有1例，对照组有2例，缺损范围均为近4cm的大面积缺损，在术后1年复查时，发现牙龈仍有肿胀，牙齿松动，恢复较差，这可能与骨缺损范围较大，骨修复较慢有关。有学者对根尖外科手术进行了十年的随访，研究表明，根尖外科手术的成功率十年与一年无明显差异，所以本文设定了随访时间为1年，但长期疗效仍需日后观察[12]。

综上所述，显微根尖外科手术，同时进行植骨术是治疗根尖周病变的一种比较合理的选择。在手术中植入骨粉的疗效明显优于传统的依靠血块机化愈合的疗效。但此类材料的价格较昂贵，若能降低其成本，既能提高疗效，又能减少患者的经济负担，必将成为治疗根尖周病变的最佳治疗方案。

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Clinical study of apical microsurgery combined with bone graft for periapical lesions

WANG Xiao-dong, YE Heng-yu,WANG Li-li(Stomatology Hospital of Jinzhou,Liaoning 121000,China)

Objective: To evaluate the clinical effect of apical microsurgery combined with bone graft for periapical lesions. Methods:32 patients suff ering periapical lesions were enrolled from June 2012 to June 2015. Randomly divided into bone graft group (17 cases) and non-bone graft group (15 cases). Bone graft group cases were treated with Bio-Oss into bone defect after apical microsurgery, and non-bone graft group cases were treated with apical microsurgery only. Clinical parameters included Class-A healing rate at the 1st week after operation,and cure rate at the 6th and 12th month after operation. Results: Class-A healing rate of bone graft group was 100% at the 1st week after operation. Class-A healing rate of non-bone graft group was 73.33% at the same time. There was signifi cant diff erence between two groups(P＜0.05). Cure rate of bone graft group was 94.12%, which of non-bone graft group was 86.67% at the 6th month after operation. There was signifi cant diff erence between two groups(P＜0.05). Cure rate of bone graft group was 88.24%, which of non-bone graft group was 73.33% at the 12th month after operation. There was signifi cant diff erence between two groups(P＜0.05).Conclusion: Bio-oss shows excellent bio-compatibility, which can accelerate the bone repair progress and can be successfully used for reconstruction of bone defect to obtain satisfactory clinical eff ects.

bone graft; periapical lesions; apical microsurgery

R782<[文献标识码]A class="emphasis_bold">[文献标识码]A [文章编号]1[文献标识码]A

1

A [文章编号]1672-2973(2017)01-0001-04

2016-08-04)

辽宁省科技厅自然科学基金优秀人才培育项目(项目编号：2014022003)辽宁省大学生创新创业训练计划项目(项目编号：201510160000045)

王晓东 锦州市口腔医院口腔颌面外科 主治医师 辽宁 121000

叶恒宇 锦州医科大学口腔医学院 学士 辽宁 121004

王莉莉 通讯作者 锦州医科大学附属口腔医院 副主任医师 辽宁 121004