Nd：YAG激光治疗老年人下唇静脉湖54例疗效观察*

栗洪师 李冬霞 付玉婷 马 晓 柯 杰

Nd：YAG激光治疗老年人下唇静脉湖54例疗效观察*

栗洪师 李冬霞 付玉婷 马 晓 柯 杰

目的：探讨可调脉宽钕(Nd：YAG)激光治疗老年人口腔下唇静脉湖(oral venous lakes,OVL)的有效性。方法：应用超脉冲，可调脉宽Nd：YAG 激光治疗老年人口腔下唇OVL病患54例，根据病损面积、颜色、厚度选择个性化参数非接触微创序列治疗病损，术后定期随访。结果：54例患者中，Ⅳ级(优)48例(占88.9%)，Ⅲ级(好)6例(占11.1%)。诸因素对疗效的影响中：OVL面积越小，有效率越高，OVL皮损深度越小，有效率越高。不良反应包括：激光治疗术后病损区发生2例局部病损肿胀，溃烂，延期愈合，但未形成瘢痕，考虑和Nd：YAG激光治疗不同直径OVL，热弛豫时间不同导致病损周围健康组织热损伤相关。结论：超脉冲、可调脉宽Nd：YAG激光治疗老年人下唇OVL效果好，疗程短，并发症小，是治疗口腔OVL的有效方法之一。

钕激光；静脉湖；老年人；治疗

口腔静脉湖(oral venous lakes，OVL)，又称其为“唇部蓝莓”、“唇部静脉曲张”、“唇部血管瘤”为口腔粘膜下紫蓝色结节或丘疹，常见于老年人的唇部，为扩张的静脉或静脉曲张[1-3]。如舌、唇、口底等组织，血管瘤的治疗方法很多，发生于舌缘、两颊区域的血管瘤有可能被咬破引起出血，被认为风险较大，常用治疗方法有：手术切除、放射治疗、冷冻外科、硬化剂注射及激光照射等[4-7]本文探讨应用可调脉宽Nd：YAG(1064nm)激光治疗54例老年人下唇OVL的疗效和影响因素，定期随观察疗效，现报道如下。

1.材料和方法

1.1 研究对象 选择2015年1月-11月来空军总医院口腔激光室就诊，符合纳入标准并同意进行微创Nd：YAG激光治疗的54名60-78岁下唇OVL老年患者作为研究对象，其中包括男性33例，平均年龄(64.24±5.58岁)；女性21例，平均年龄(66.37±7.91岁)。

1.1.1纳入标准 按照Bean分类[2]，结合口腔临床和B超等物理检查评估，选择发病部位于下唇或唇红、皮肤交接区域OVL，病变直径为0.5-1.5cm区间且病变为单发。

1.1.2排除标准 患有高血压、心脏病患者；患有内分泌、骨骼等代谢性疾病；有光敏史患者。

1.2手术器械及仪器 使用应用超脉冲，可调脉宽Nd：YAG 激光(Fotona lasers，斯洛文尼亚)，波长1064nm。

1.3治疗过程 术前向患者交待手术方法和相关注意事项，签署手术同意书；对术区进行局部清洁，给予5%利多卡因乳膏(Pascal公司，美国)表面麻醉后局部病损皮下肌层浸润注射阿替卡因(碧蓝公司，法国)0.2ml，术者、助手及患者均佩戴Nd：YAG激光专用护目镜。采用超脉冲Nd：YAG手具，激光平行移动照射，参数设计：平均功率5W，频率100 Hz，脉宽100-300μs，照射距离病损4-6mm，移动速度2mm/s，直到病变组织表面收缩变为灰白色斑块为止。病变面积越大，照射时间越长，平均照射时间5.15±0.73s，术中使用气枪冷却，减少热损伤。术后涂抹金霉素软膏(河北石家庄药业)创面形成隔离保护膜。术后2周，1、3和6个月随访观察评估临床疗效。

3.疗效判定标准[8]：基于病变大小缩小程度的4级分级标准,即I级(差): 病变缩小0%-25%; Ⅱ级(中): 病变缩小26%-50%; Ⅲ级(好): 病变缩小51%-75%; Ⅳ级(优): 病变缩小76%-100%。病变部位与疗效关系密切，以解剖部位为准。

2.结果

54例患者中，Ⅳ级(优)48例(占88.9%)，Ⅲ级(好)6例(占11.1%)。其中49例患者1次疗程后病损彻底清除；有5例患者经过2次疗程病损完全清除，2次治疗间隔4周，54例患者中，2例患者激光治疗后有少量色素沉着于被覆黏膜；54例中有3例出现术区肿胀明显伴有少量溃烂组织形成，无瘢痕形成等不良反应。典型病例：男性患者76岁，左下唇无痛性、渐进性肿物5年余；临床检查：左下唇红部有一10×12mm暗红色肿物，质软，活动度(-)，压痛感(-)，弯腰体位实验(-)，B超结果显示：肿物内部低回声，彩色多普勒显示血供丰富；诊断：老年左下唇OVL；治疗计划：应用可调脉宽Nd: YAG激光治疗OVL；铒激光参数设置：180μs,5W，100HZ，光斑直径：0.8mm，能量密度：140J/ mm2，术后2周，1、3、6个月随访(图1所示)。

图1 Nd:YAG激光治疗老年OVL术前、术中及术后定期随访

3.讨论

OVL常见于老年人的唇颊黏膜及舌部，以下唇红及皮肤部位病发率最高，男性发病率略多于女性。OVL表面无张力，呈深黑色或蓝色样突起，挤压不褪色，体位变化实验(-)，OVL不是真性血管瘤，而是扩张的静脉[1,2,4,9]。2015年1月至11月笔者采用1064nm波长Nd: YAG激光技术微创治疗老年下唇单发直径在0.5-1.5cm的OVL 54例，取得了良好的疗效。

既往应用持续脉冲Nd：YAG激光治疗皮肤血管瘤，因持续脉冲在治疗疾病的同时对正常组织热损伤无自限性，治疗效果评估不佳[10]。脉冲激光脉宽可调，工作脉宽通常小于热弛豫时间(Thermal relaxation time，TRT)，对病损周围健康组织损伤有自限性。TRT为靶组织温度降到最初温度50%所需时间[11]。因此脉宽应小于作用靶组织固有TRT，方可在靶组织热效应扩散之前将完成工作效应，因为未发生热传导，周围正常组织的热损伤小。不同血管样组织TRT不同，毛细血管约为10μs，管径0.1mm血管样结构为4.8ms左右，而更大血管直径TRT可达数十ms，因此治疗血管性病变组织可选择激光脉宽为μs-ms区间的脉宽[12]。本研究采用可调脉宽Nd：激光仪，选择OVL直径范围0.5-1.5cm，脉宽为数控100-300μs区间，达到本研究纳入患者治疗要求。由于脉冲能量有限，工作时间过短血管会因为不完全凝固而产生紫癜，而工作时间过长或脉宽大于作用病变OVL的TRT，会因热传导使周围组织受损。表皮的TRT为0-10ms，如果选择10ms以上的脉宽会因表皮健康组织过多热扩散会被损伤。本实验应用的激光仪脉宽范围为100μs-300μs。由于表皮细胞含黑色素细胞，色素细胞所含黑素小体对Nd：YAG激光波长选择性吸收，而1064nm波长处黑素小体吸收率相对半导体等波长激光减少，因此对表皮黑素损伤小，使黏膜、皮肤的表皮在一定程度上得到了保护，有效防止了激光治疗老年人下唇OVL并发症的发生[13]。

本组病例应用的Nd：YAG激光的治疗能量密度范围为60-150 J/cm2，在本组临床观察中有48例病例1次治疗后4周随访病灶完全清除，另有5例经过2次治疗后老年OVL病灶才完全清除，其中4例患者OVL直径均大于1cm，治疗结果和初次Nd：YAG激光脉冲治疗完成未能调整好能量密度等参数，完全有效穿透病损区OVL较厚组织密切相关，虽然实验结果显示：1064nm波长Nd:YAG激光在治疗老年OVL方面的优势明显，不过仍需要掌握适应症，对于直径较大的OVL，需要合理调节脉宽，能量密度等参数分次程序治疗，治疗特点和程序与曾颖等[14]报道结果一致。另有1例经过2次激光治疗后OVL病灶经术后6M后显著缩小但未完全去除，追问病史发现患者具有局部肿物注射硬化剂史，未能完全去除病灶，考虑和病变部分纤维化组织含少量血红蛋白成分，不能充分吸收Nd：YAG脉冲激光波长能量相关。

Nd:YAG脉冲激光治疗老年人下唇OVL的效果取决于医生针对不同区域，不同直径肿物选择合理、有效的技术参数。能量密度过小，脉冲频率过低，有效作用时间短，Nd:YAG激光能量被选择性吸收有限，术后术区表皮容易发生色素改变，并且OVL病灶可能不能完全去除，和相应参数设置偏保守有关；相反若能量密度过大，脉冲频率过高，有效作用时间长且术中冷却不及时，容易造成OVL周围正常组织热损伤，导致术后术区过度肿胀或恢复后有瘢痕组织形成。本组病例有3例出现Nd:YAG激光治疗后出现局部下唇术区肿胀明显，恢复期局部OVL病灶表面被覆有少量假膜，考虑和Nd:YAG激光治疗时参数设置能量密度偏大，频率过高，脉宽过长等原因出现局部热损伤相关。而国外学者Bekhor，Tay YK等用激光治疗OVL多例，治愈率均达到100%，且无并发症发生[15,16]。同时国内李登远，孔亚群分别采用Nd:YAG脉冲激光治疗多例口腔OVL患者，也取得满意疗效[17,18]。和其依据入组病例特点，掌握适应症选择合适参数密切相关。总之，考虑到不同年龄区间、不同病损区的血管壁特点，对应TRT有明显不同，因此对于Nd:YAG激光老年下唇OVL，需要调节个性化的参数(脉冲能量密度、频率、脉宽等)以获得血管对于Nd:YAG激光的有效选择性吸收，避免损伤周围健康组织，造成瘢痕或脉冲能量密度不足等出现局部色素沉着等并发症。

激光被称为20世纪四大发明之一，医学是应用激光技术最早、最广泛的领域之一[19]。本组病例在应用Nd:YAG激光治疗老年下唇OVL方面，因其具有选择性热损伤的独特优势而开辟了全新的治疗途径[20]。随着病例数的增加，应用Nd:YAG的个性化参数选择也在逐步完善，努力做到疗效更佳、并发症更小。而Nd:YAG脉冲激光作为治疗老年OVL的一种比较新的微创医疗方法，如何将其功效发挥更加充分，防止并发症的发生，仍需临床医师进一步探索。

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Therapeutic effi cacy of Nd: YAG laser on oral venous lakes in lower lip of the aged

LI Hong-shi, LI Dong-xia, FU Yu-ting, MA Xiao,KE Jie.
(The Stomatological Department of the General AirForce Hospital,Beijing 100142, China)

Objective: To investigate the eff ect of adjustable pulse width tunable Nd: YAG laser on oral venous lakes (OVL) in lower lip of the aged and to analyze potential infl uential factors. Method: Nd: YAG laser was conducted in 54 cases with OVL in lower lip, adjusting the parameters according to the lesional area, depth and pain extent of the aged. The interval of two treatments was one month. Result: In 54 cases, grade IV (excellent) was found in 48 cases (accounting for 88.9%) and grade III (good) was 6 cases (accounting for 11.1%)Smaller lesions showed a better response to the treatment compared with larger ones, either did the depth. After laser treatment, 2 cases occurred local lesion of swelling, ulceration, delayed healing, but no scar formation. Considering the diff erent diameter of OVL and Nd:YAG laser treatment and diff erent thermal relaxation time of the surrounding healthy tissue lead to thermal damage. Conclusion: The adjustable pulse width tunable Nd: YAG laser is an eff ective treatment for OVL ofthe agedin lower lip withfast eff ects and few side reactions.

Nd; YAG laser; oral venous lakes; the aged; therapy

R782.2

A< class="emphasis_bold">[文章编号]1

1672-2973(2017)01-0018-04

2016-07-26)

2015全军保健专项科研课题(项目编号：15BJZ20)

空军总医院院内课题(项目编号：KZ2015013)

栗洪师 空军总医院口腔科 主治医师 北京 100142

李冬霞 空军总医院口腔科 副主任医师 副主任 北京100142

付玉婷 空军总医院口腔科 护师 北京 100142

马 晓 空军总医院口腔科 护师 北京 100142

柯 杰 通讯作者 空军总医院口腔科 主任 主任医师北京 100142