老年人重度楔状缺损尖牙不同修复方法的效果比较*

严齐会 戴 锦 郭金炉 卢 宇 梁 滔 戴 杰

老年人重度楔状缺损尖牙不同修复方法的效果比较*

严齐会 戴 锦 郭金炉 卢 宇 梁 滔 戴 杰

目的：比较不同修复方法治疗重度楔状缺损尖牙的效果。方法：134例牙髓无法保留的重度楔状缺损的尖牙老年患者，按随机数表分为充填修复组39例、纤维桩加强组48例和桩冠修复组47例，完善的根管治疗后分别采用充填修复、纤维桩加强充填和桩冠修复。经3年随访，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验分析比较3组患牙修复后3年的生存情况。结果：充填修复组继发牙折15例，纤维桩加强组7例，桩冠修复组10例。纤维桩加强组和桩冠修复组患牙3年生存率高于充填修复组，差异有统计学意义(χ2=9.061,P＜0.05)，纤维桩加强组和桩冠修复组二组之间差异无统计学意义(χ2=0.6789,P＞0.05)。结论：应用纤维桩加强充填修复可有效地减少根管治疗后的重度楔状缺损尖牙继发性折断发生，无需再行冠修复，经济快捷，符合微创的理念。

尖牙；楔状缺损；折断；纤维桩；生存分析

楔状缺损是指牙唇、颊面颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，是老年人的常见口腔疾病之一，随着年龄的增加，发病情况越加严重，高达60%-85%[1-3]。其中缺损近髓或已穿髓的重度楔状缺损可导致牙髓感染或根尖周病，而需要进行根管治疗，其潜在的危险就是无髓牙的薄弱易折，因此修复体的种类及强度对修复效果起着决定性的作用[4]。既往大多进行预防性桩核冠修复，但这不利于最大程度保留牙体组织的原则。本项目对重度楔状缺损尖牙在完成根管治疗后，单独利用纤维桩增加牙体抗折性而不再行冠修复，并采用生存分析的统计方法[5]与充填修复和桩冠修复进行比较观察，以期获得更好的临床证据。

1.资料与方法

1.1一般资料 根据纳入标准筛选出2011年1月至2012年12月就诊的尖牙因重度楔状缺损导致牙髓炎或根尖周炎的患者134例。入选病例要求尖牙颈部重度楔状缺损，并发牙髓炎或根尖周炎，缺损已近髓或已穿髓且牙髓无法保留；缺损的龈壁不低于龈下2mm；患牙牙冠较完整，尚未折断；牙周情况良好，无明显松动和牙槽骨吸收；根管治疗完善，根管无明显弯曲；无夜磨牙及紧咬牙等；无严重精神疾患；患者知情同意并能配合治疗[6]。患者按随机数表分为充填修复组39例、纤维桩加强组48例和桩冠修复组47例，三组的性别、年龄、牙位等基础资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，具体见表1。

1.2方法

1.2.1材 料 3M RelyX™ Unicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀(3M公司，美国)；35%贺利氏格鲁玛酸蚀剂(Heraeus kulzer公司，德国)；3M Adper Single Bond粘接剂(3M公司，美国)； 3M ESPE Z350纳米树脂(3M公司，美国)；POPO纤维桩(北京实德隆科技公司)。

1.2.2修复方法 修复前进行完善的根管治疗，要求患牙无明显松动，牙周情况良好，根尖无瘘管，术后X线片示根尖恰充，患者无明显不适。若楔状缺损洞型的龈壁平齐龈缘或低于龈缘，先行排龈处理[7,8]。充填修复组去除根管内上部牙胶，保证不少于3-5mm的根尖封闭，冲洗、干燥、隔湿，通过开髓孔向髓腔内注入RelyX Unicem自粘接树脂型水门汀填充髓腔，去除溢出的多余树脂，每一面光固化灯照射20s；制备颈部及牙合面洞型斜面，35%格鲁玛酸蚀剂酸蚀洞型斜面20s后，冲洗、干燥、隔湿，涂布3M Adper Single Bond粘接剂后光照10s，根据比色将选好的3M Z350纳米树脂分层充填颈部及面进行美容修饰，调抛光。纤维桩加强组按桩冠预备要求对患牙进行预备，要求深度达根管长度的2/3-3/4并保证不少于3-5mm的根尖封闭, POPO纤维桩试桩合适后，常规消毒、干燥、隔湿，通过已预备的通道向髓腔内注入RelyX Unicem自粘接树脂型水门汀，再植入POPO纤维桩到位后保持纤维桩就位，每一面光固化灯照射20s；磨去多余的纤维桩及溢出的桩核材料，制备颈部及牙合面洞型斜面，按普通充填方法进行树脂充填后调抛光[9,10]。桩冠修复组按纤维桩加强组方法植入纤维桩到位固化后，常规牙备取模，烤瓷冠修复。

1.3效果评价 修复后嘱咐患者避免咀嚼过硬食物。建立随访资料，术后每半年复查一次，持续观察3年，观察患牙有无继发折断，若发生折断随时复诊，并记录折断时间，认定为“死亡”；3年尚未折断的认定为“存活”。评价指标：生存时间，即患牙修复后发生继发折断时间或至随访结束时间[5]。

表1 不同方法的基础资料比较

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 6.0软件，生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间生存曲线的比较采用log-rank检验。

2 结果

134例重度楔状缺损的尖牙修复后随访3年，充填 修复组39例中15例牙折，另外1例因牙松动 拔除，1例因去世结束随访，1例失访；纤维桩加强组48例中7例牙折，另外2例因牙松动拔除，1例失访；桩冠修复组47例10例牙折，另外有1例因外伤拔除，1例因去世结束随访，1例失访。三组患牙修复后3年生存情况如图1，经log-rank检验可见纤维桩加强组和桩冠修复组患牙3年生存率高于充填修复组，差异有统计学意义(χ2=9.061,P＜0.05)，纤维桩加强组和桩冠修复组二组之间差异无统计学意义(χ2=0.6789,P＞0.05)，提示纤维桩加强修复和桩冠修复均可以降低患牙继发性折断的发生，而纤维桩加强后再行冠修复不会增强患牙的抗折效果。对不同组进一步亚组分析可见纤维桩加强组及桩冠修复组的上下颌尖牙的3年生存率无统计学意义(χ2=2.621,P＞0.05;χ2=1.901,P＞0.05)，见图2、3，充填修复组上颌尖牙的3年生存率低于下颌尖牙，差异有统计学意义(χ2=4.750,P＜0.05)，见图4。上下颌分组后不同组之间差异无统计学意义(χ2=5.874,P＞0.05;χ2=1.901,P＞0.05)，见图5、6。

图1 不同方法修复后3年生存曲线

图2 纤维桩加强组上下颌不同牙位生存曲线比较

图3 桩冠修复组上下颌不同牙位生存曲线比较

图4 充填修复组上下颌不同牙位生存曲线比较

图5 上颌不同组生存曲线比较

图6 下颌不同组生存曲线比较

3 讨论

楔状缺损的患病率与年龄密切正相关,并且随年龄的增加患病的严重程度也不断增加[11]。老年人的楔状缺损患牙随着颈部牙齿硬组织进行性丧失，应力分布改变而进一步集中于缺损区[12]，应力峰值和高应力区范围均明显增大[13]，从而导致这种无髓尖牙易在颈部发生继发折断，故应采用积极的修复方法进行重建来预防此后果。既往常预防性使用桩核冠修复，但这需进行冠部牙体预备而损失大量牙体组织，反而降低了牙体的抗力，不符合微创的理念[14]。国外已有不少研究验证了这一点[15-19]，但大多都集中于体外实验，单单进行水平剪切力评价，而对临床观察较少。本项目中对重度楔状缺损尖牙在完成根管治疗后，单独利用纤维桩适当的加强牙体抗折性而不再行冠修复，从结果中可以看出，纤维桩加强修复和和桩冠修复均可以降低患牙继发性折断的发生，而二组3年生存率无明显差异，这表明单独利用纤维桩加强修复不仅可保存大部分剩余的牙体组织，还可使修复后的患牙承载各种正常的口腔功能性应力，最大限度地避免了继发牙折的发生，并节约了患者因冠修复多产生的经济成本和时间成本。

桩核与牙本质弹性模量的匹配程度决定了修复后牙体内的应力分布及折裂模式，纤维桩与金属等其他桩核不同，其弹性模量与牙本质相近，采用RelyX Unicem Aplicap自粘接树脂型水门汀与牙本质粘接后，可形成“牙本质-树脂水门汀-纤维桩复合体”的同质性结构[13,19]，受力时同步弯曲变形，使得牙体组织整体应力分布比较均匀；同时因为无牙体预备而增加的牙体剩余量还使根内的整体应力水平降低，并向根方转移，减少了颈部的应力集中，这些均提高了患牙的抗折能力，有效预防继发牙折的发生。

在本次研究中，纤维桩加强后继发牙折病例的原因主要有老年人牙列缺失而患牙做基牙后可能承受了过大的咀嚼力、颈部楔状缺损后继发龋导致剩余颈部牙体硬组织过少等，提示调过程应注意要完全去除咬合高点及应避免患牙长期咀嚼后出现咬合创伤。因继发牙折病例大都为颈部横折，这也为患牙提供了二次桩冠修复的机会。再则还应注意经过根管治疗的无髓牙远期存在牙冠变色，美学效果可能欠佳的情况，对于有牙冠明显变色或较高美学要求者应提早提醒告知。

生存分析多用于恶性肿瘤、慢性病或其他情况随访研究，近年来不少学者开始将此类方法运用到口腔疾病的随访中[5]。本研究正是利用生存分析的方法对纤维桩预防重度楔状缺损尖牙牙折的效果进行更加准确的分析，弥补了既往研究[4,6,7-10,20,21]未考虑继发折断发生时间及失访对治疗效果判断的影响，而仅仅进行最终成功率比较的不足。而本研究局限性在随访时间较短，纤维桩加强组和桩冠修复组之间更长期的效果尚未能进行比较判断，未来的研究建议设置更长的随访期进行随机对照研究，以验证本研究的结论。

综上可见，应用纤维桩加强充填修复可有效地减少根管治疗后的重度楔状缺损尖牙继发性折断发生，不需再行冠修复，经济快捷，符合微创的理念，可在临床上推广应用。

[1] 刘 彦,牛忠英,石 馨,等.2038例中老年人健康体检中牙齿楔形缺损的调查和分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2010,20(11):645-647

[2] 杨文丽,朱娟芳,王 静.不同粘接系统对老年人牙齿楔状缺损修复后牙本质敏感性的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(1):236-237

[3] Iordanishvili AK,Chernyj DA,Jankovskij VV,et al.Prevalence of non-carious cervical lesions and abfractions of dental hard tissues in an adult in different ages[J].Adv Gerontol,2015,28(2):393-398

[4] 程 汇,王 红.三种不同牙体材料治疗老年人楔状缺损疗效比较分析[J].中国医药导刊,2014,16(3):397-398

[5] 周 修能,崔 春,边 专.隐裂牙预后的多因素相关分析[J].口腔医学研究,2012,28(7):711-713

[6] 李 娜.玻璃纤维桩加强充填法和简单充填法修复穿髓型楔状缺损的比较研究[J].中华老年口腔医学杂志,2014,12(6):350-352

[7] 刘玉凤,李玉增,沈银环,等.高频电刀结合排龈线修复老年人龈下楔状缺损的疗效观察[J].中华老年口腔医学杂志,2015,13(5):275-278

[8] 刘志平.玻璃纤维桩结合排龈技术在穿髓型楔状缺损牙充填治疗中的临床研究[J].中国药物与临床,2015,15(9):1311-1312

[9] 李鸿飞.不同桩冠预防重度楔状缺损牙冠折的疗效比较研究[J].口腔医学, 2011,31(8):474-475

[10] 王勤波,戴荣烽.纤维桩对穿髓型楔状缺损抗折性修复的临床对比观察[J].中华老年口腔医学杂志,2014,12(3):165-168

[11] 王艳娟,朱亚琴,管文兰.中老年人楔状缺损与磨损的成因和相互关系探讨[J].医药论坛杂志,2009,30(1):29-30

[12] Guimarães JC,Guimarães Soella G,Brandão Durand L,et al.Stress amplifications in dental non-carious cervical lesions[J]. J Biomech,2014,47(2):410-416

[13] 沈晴昳,李国强,张 强.等.不同纤维桩修复方式影响重度楔状缺损前磨牙的抗折性能[J].中国组织工程研究,2014,18(25):4004-4008

[14] Zogheib LV, Pereira JR, do Valle AL,et al.Fracture resistance of weakened roots restored with composite resin and glass fiber post[J].Braz Dent J,2008,19(4):329-333

[15] Isufi A, Plotino G, Grande NM, et al.Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with a bulkfill flowable material and a resin composite[J].Ann Stomatol (Roma),2016,19(1-2):4-10

[16] Atalay C, Yazici AR, Horuztepe A,et al.Fracture Resistance of Endodontically Treated Teeth Restored With Bulk Fill, Bulk Fill Flowable, Fiber-reinforced, and Conventional Resin Composite[J].Oper Dent,2016,41(5):E131-E140

[17] Khan SI, Anupama R, Deepalakshmi M, et al.Effect of two different types of fibers on the fracture resistance of endodontically treated molars restored with composite resin[J].J Adhes Dent,2013,15(2):167-171

[18] Yeolekar TS, Chowdhary NR, Mukunda KS, et al.Evaluation of Microleakage and Marginal Ridge Fracture Resistance of Primary Molars Restored with Three Restorative Materials: A Comparative in vitro Study[J].Int J Clin Pediatr Dent,2015,8(2):108-113

[19] Mortazavi V, Fathi M, Katiraei N, et al.Fracture resistance of structurally compromised and normal endodontically treated teeth restored with different post systems: An in vitro study[J].Dent Res J,2012,9(2):185-191

[20] 朱 芒.双尖牙穿髓型楔状缺损修复治疗的临床效果观察[J].口腔医学研究,2014,30(10):997-998

[21] Salameh Z, Ounsi HF, Aboushelib MN, et al. Effect of different onlay systems on fracture resistance and failure pattern of endodontically treated mandibular molars restored with and without glass fiber posts[J]. Am J Dent. 2010,23(2):81-86

The effect of different fi lling methods in canine teeth with severe wedge-shaped defects in the aged patients

YAN Qi-Hui,DAI Jin, GUO Jin-lu,LU Yu,LIANG Tao,DAI Jie
(Department of Stomatology, Taizhou municipal hospital,Zhejiang 318000,China)

Objective: To compare the clinical effi cacy of diff erent fi lling methods in the aged patients with severe wedgeshaped defects. Method: 134 cases of severe wedge-shaped defect teeth in elde rly patients, according to the random number table is divided into three fi lling group. After perfect root canal therapy, 39 of them were treated by general fi lling method, 48 of them were treated by strengthened fi lling method with fi ber post and 47 of them were treated by post-crown restoration. The eff ects of the diff erent methods were compared in 3-year follow-up, which was analyzed by Kaplan-Meier survival curve and log-rank test. Results: 15 fractures were recorded in general fi lling group, 7 cases in strengthened fi lling group and 10 cases in post-crown restoration group. In 3-year follow-up, survival rate of strengthened fi lling group and post-crown restoration group were signifi cantly higher than general fi lling group (log-rank test, χ2=9.061, P＜0.05). The survival rate between strengthened fi lling group and post-crown restoration group has no signifi cant diff erence(χ2=0.6789,P＞0.05).Conclusion: The strengthened fi lling method can reduce secondary fracture occur in canine teeth with the severe wedge-shaped defects after root canal therapy, and do not need to crown restoration. This method is economical, quick, and consistent with the concept of minimally invasive.

canine teeth; wedge-shaped defect; fracture; fi ber post; survival analysis

R783.3

A

1672-2973(2017)01-0014-04

2016-07-28)

台州市路桥区科技计划(项目编号：2016A23006)

严齐会 浙江省台州市立医院口腔科 主治医师 浙江 318000

戴 锦 浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院 主管护师 浙江 318050

郭金炉 浙江省台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院 主治医师 浙江 318050

卢 宇 浙江省台州市立医院口腔科 副主任医师 浙江 318000

梁 滔 浙江省台州恩泽医疗中心(集团)台州医院 主治医师 浙江 317000

戴 杰 通讯作者 浙江省台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院 主治医师 浙江 318050