间歇性气压治疗脑卒中肩手综合征的疗效观察

李杰

肩手综合征(Shoulder-Hand Syndrome SHS)又称反射性交感神经营养不良，于1994年被国际疼痛研究会归纳为复杂性局部疼痛I型，这种疼痛与交感神经的介导性的物质是密切相关的[1]。其发病率为12.5%～74.1%，常发生于脑卒中1～3个月后[2]。临床表现以肩部疼痛、感觉异常、同侧手痛、水肿以及肢体运动功能障碍为主，如果没有经过恰当的预防或者治疗，将会导致肩部和手指的永久性畸形。本研究在常规的康复治疗的基础上，使用间歇性气压治疗肩手综合征取得了一定的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6～12月于静安医院康复科住院的脑卒中偏瘫出现肩手综合征患者30例作为研究对象，均符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准及肩手综合征的诊断标准[2]，存在明显的偏瘫，生命体征平稳，意识状态较好，无明显的认知功能障碍，可以全程配合检查、评定和治疗，并且排除了颈部疾患和其他肩部问题引起的疼痛[3]。30例患者随机分为2组各15例，①观察组：男10例，女5 例；年龄(48.7±5.3)岁；病程(3.7±1.3)个月；脑梗死9例，脑出血6例。②对照组：男8例，女7例；年龄(46.5±6.8)岁；病程(3.9±0.9)个月；脑梗死11例，脑出血4例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均采用常规的临床药物治疗以及康复治疗技术：①良肢位的正确摆放[4]：健侧卧位，在患侧上肢的下面放一个枕头，患侧肩部向前伸，肘伸直，前臂处于旋前位，腕关节背伸，手指分开；患侧卧位，患侧肩部前伸，肘伸直，掌心朝上，手指打开；仰卧位，在患侧的肩胛下放一个枕头，防止肩胛骨的后缩，上肢放在身体旁边的枕头上，肘伸直，掌心朝上，手指张开，手的位置尽可能地高于心脏水平。实际操作过程中，以侧卧位为主，每1～2h变换一次体位，防止骨突处形成压疮。②冷热交替浸泡法：先将患手放入冷水(5℃～10℃)中浸泡1min，时间不宜过长，必要时，治疗师同患者一起将患手放入冷水中，避免冻伤，再把患手放入热水(40℃～45℃)中5min，交替的浸泡4～6次，每日早晚各1次。③患侧上肢的自我辅助练习：利用Bobath握手(两手交叉握在一起，患侧的拇指在上。)，做肩关节的向上、向下、向左和向右的4个方向的够物动作，每个方向的动作每组各10次，一共6组，上午和下午各3组。以患者耐受为度，避免造成疼痛或者损伤。④肩胛骨的被动活动[5]：将患侧肩胛周围的肌肉进行放松，利用肩胛骨的松动术手法活动肩胛骨，患者健侧卧位，由于偏瘫患者常常因上肢的屈肌模式出现肩胛骨的后缩和上提，为了抑制这种屈肌模式，治疗师上方的手放在肩峰上以控制运动的方向，上方手的手指勾住肩胛骨的内侧缘和下角，进行肩胛的下降、前突、外上旋的松动，避免出现疼痛。观察组在此基础上，配合患侧肢体的间歇性气压治疗：采用LX7型空气波压力循环治疗仪，对偏瘫侧肢体进行由远端到近端的节律性充气按压，压力80mmHg，治疗时间20min，压力持续时间设置为15s，间歇时间6s，每天2次。

1.3 评定标准 ①疼痛的评定：治疗前后分别对2组患者肩关节的疼痛程度进行主观的VAS评分[6]：0分为无痛，10分为最大程度疼痛。②肩关节的活动度(Range of Motion,ROM)评定[7]：分别测量治疗前后患侧肩关节被动的前屈、后伸、外展、内旋、外旋的活动度变化。③测量患肢的肿胀程度：把患肢放置在灌满水的1.5L的大烧杯中，在治疗前、后将整个手(到腕横纹)没入大烧杯中，排掉水的体积即为患肢体积，治疗前、后的体积差就是患肢肿胀的改善情况，重复测3次，求平均值[8]。

2 结果

治疗21d后，2组患者肩关节疼痛的VAS评分及患肢肿胀度均较治疗前明显下降(均P<0.05)，且观察组低于对照组(均P<0.01)。2组肩关节ROM均较治疗前明显增加(均P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表1，2。

组别VAS评分(分)治疗前治疗后患肢肿胀体积差(ml)治疗前治疗后对照组6．45±2．353．66±1．21a7．43±0．296．87±0．26a观察组6．67±2．192．31±0．79ab7．66±0．375．68±0．30ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

项目观察组(n=15)治疗前治疗后对照组(n=15)治疗前治疗后前屈90．9±4．2133．1±9．2ab91．6±3．8107．1±7．2a后伸25．3±2．238．8±7．2ab24．5±2．329．9±6．7a外展91．3±8．7144．0±15．1ab93．1±7．9114．1±9．1a外旋60．5±4．174．5±6．1ab59．7±3．461．0±5．3a内旋61．3±4．772．5±5．6ab59．5±3．163．7±6．0a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

3 讨论

脑卒中SHS的发病机制尚不明确，目前，解释得最多的原因是循环系统的功能障碍，由于血液的回流主要是通过有良好的静脉瓣的静脉和淋巴管完成，而循环的动力是肌肉的收缩引起的肌肉间隙的脉管收缩与舒张，即所谓的泵机制[9]。患者常静卧位床上或者坐在轮椅上，由于患侧感觉的异常，常常出现患侧忽略性的腕部、手部受压，导致静脉和淋巴回流受阻，致使手的肿胀。对手的过度牵拉引发的刺激性反应，瘫痪侧肩部的不正确的运动和制动，以及肩关节半脱位均可诱发SHS。根据SHS的临床分期的标准可以发现，第1期如果处理的得当，预后功能的情况比较好，是可逆性的。第2期和第3期的预后功能比较差，功能改善情况不是很客观，常常遗留一定的后遗症。如果在第1期没有得到有效的治疗，可进而发展成为第2期甚至第3期，从而影响偏瘫患者上肢功能的恢复，给其带来一定的心理负担，影响以后的生活。因此，我们应该积极的掌握肩手综合征的表现特点，积极地进行预防和恰当的治疗，可以有效地减轻患侧肢体的疼痛、水肿，防止关节的活动受限，预防肌肉的萎缩和肩部、手关节的挛缩变形，进而为偏瘫患者上肢功能的恢复和ADL提供了良好的基础，减轻患者的心理压力，为日后的康复树立信心。

间歇性气压通过对患侧进行由各个手指、手掌、腕部、前臂、肘部、上臂到肩的向心性加压，通过规律的、缓慢的压迫患侧，即患侧的手指到肘起到很好的向心性的按摩和挤压作用，能有效的改善患侧肢体的血液循环和淋巴循环，缓解肌肉的紧张程度，减轻肌肉的疲劳，消除肿胀和疼痛。联合基础康复技术可以有效地进行患侧肢体的牵拉，增加肢体的感觉输入，预防肌肉的痉挛，防止肌肉的萎缩，促进末梢血管的舒缩调节功能，改善交感神经的兴奋性，达到止痛消肿的目的，同时也能促进温度觉的恢复。上述结果显示，肩手综合征在基础康复治疗技术的基础上，结合间歇性手气压治疗的方法，能够明显地改善疼痛、肿胀、上肢活动受限等临床上常见的症状，提高患者的生活质量，减轻影响脑卒中康复的不利因素，给他们接下来的康复训练提供信心，更加有利于偏瘫患者的运动功能的恢复，达到生理上、心理上、甚至社会上的康复。下一步将观察以上治疗对患者的上肢运动功能、ADL的远期效果。

[1] 季敏, 陈文华. 康复治疗师实训课程——常见疾病篇(脑卒中的康复)[M]. 上海: 科学技术出版社, 2013: 195-196.

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[3] 计静, 陈建兰, 姚憬, 等. 丹参穴注射结合气压治疗肩手综合征I期疗效观察[J]. 浙江中西医结合杂志, 2011, 21(12): 861-862.

[4] 陈立典, 吴毅. 脑卒中的康复.临床疾病康复学[M]. 北京: 科学出版社, 2014: 19-47.

[5] 纪树荣. 周围关节松动术.运动疗法技术学[M]. 北京: 华夏出版社, 2014: 76-92.

[6] 中国康复医学会. 常用康复治疗技术操作规范[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 36-37.

[7] 王玉龙. 康复功能评定学[M]. 北京: 人民卫生出版社, ?: 203-222.

[8] 李放. 复杂性区域性疼痛综合命名、诊断与评价[J]. 中国康复医学杂志, 2008, 23(5): 565-566.

[9] 张皓. 肩-手综合征[J]. 中国康复理论与实践, 2002, 8(1): 62-63.