运动训练对尘肺患者肺功能及运动耐力的影响

潘卫，陈江琳

尘肺是一种以肺部广泛的结节性纤维化病变为主的疾病，主要表现为呼吸系统症状，如气短、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等，严重影响患者生命健康及生存质量。既往文献研究表明，康复训练可明显提高尘肺患者生活质量，但目前尚无根治手段[1]，也缺乏运动训练对尘肺患者肺功能、运动耐力的影响的报道，因此我们通过观察尘肺患者在常规临床治疗的基础上，再增加运动及呼吸训练，使患者的肺功能及运动耐力得到明显改善，特别是这些训练方法，在患者出院回家后仍可继续使用，为尘肺患者长期康复训练积累了可行的经验，值得推广应用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月～2013年8月在我院收治的尘肺患者60例，均为男性，纳入标准：经市级职业病诊断组诊断为尘肺(尘肺诊断标准)[2]，且处于稳定期，无严重心肺功能不全，无严重并发症，采用改进Borg量表评定为3分的尘肺病人入组[3]。排除标准：冠心病伴心绞痛、心肌梗死、重度肺动脉高压、学习认知能力障碍、精神疾病等。所有患者均对治疗知情同意，经我院医学伦理委员会批准及备案。60例患者随机分为2组各30例，①康复组，年龄(60.2±16.3)岁；病程(20.91±1.94)年；尘肺Ⅰ期26例，尘肺Ⅱ期4例。②对照组，年龄(59.7±11.0)岁；病程(21.10±2.02)年；尘肺Ⅰ期27例，尘肺Ⅱ期3例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均给予临床常规治疗：包括间断吸氧2h/d,清除气道分泌物, 机械辅助排痰等对症内科治疗。康复组在此基础上，每天还需进行：①踏踩功率自行车运动：以运动时心率达到靶心率(170-年龄)的水平，运动过程中连续监测受试者血压、心率等指标。初始训练阶段以患者微感心率增快及气急为运动终点，通常第l周以50%最大运动量的强度进行训练，随后每周增加5%～10%的运动量，第6周的运动量达最大运动量的70%～80%，以后根据患者的情况再逐渐增加运动量。每天2次，每次20min，每周5次，连续8周。②呼吸训练特别是呼吸肌的训练：包括缩唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸体操。每日2次，每次20min，每周5d，连续8周。同时对患者进行健康教育让其了解疾病特点，战胜恐惧心理，运动循序渐进，积极配合治疗。a.强化呼气训练主要采用先呼后吸，促进残气排出，方法是令患者做吹气运动即呼气逐渐增加到约10s、吸气5s的呼吸运动训练，也可以用吹蜡烛的方法进行练习，将火苗吹斜，注意不要吹灭，以免过度用力呼气。也可将手置于嘴前约20cm处，通过手感觉气流温度进行练习。b.缩唇呼吸，主要能帮助患者保持气道始终有一定的张力，不易塌陷。让患者采取放松体位，常用半卧位和前倾坐位。治疗师将自己的手或患者的手置于患者剑突下方，嘱咐患者用鼻缓慢吸气，然后用嘴呼气。吸气时，患者应放松，让吸入的气体达到肺底部，并感受气体将治疗师的手推起。呼气时，治疗师的手轻轻按压，帮助膈肌上移，这样也有利于激发下一次吸气时膈肌更好的收缩。膈肌呼吸配合缩唇呼气时，吸、呼时间比例为1：2。吸气时，让患者默数1、2；呼气时，默数1、2、3、4[4]。c.腹式呼吸：患者取仰卧位(亦可站立位)，放松全身肌肉，双手分别放在胸部和腹部，吸气时胸部手控制胸廓运动，腹部的手放松，引导鼓腹；呼气时腹部的手受轻压腹部，引导收腹。每日2次，每次练习10min，待病人熟练掌握后，再逐渐增加次数。常用的训练方法有：膈肌抗阻训练、持续性最大吸气训练、抗阻吸气训练及阈压力负荷吸气训练等。呼吸肌训练主要用于有吸气肌力弱或易于疲劳，甚至呼吸肌出现萎缩的患者。对于高肺容量的肺气肿患者，吸气肌肌力训练应慎用，因为有可能造成胸腔内压力过高，出现危险。每周5d，持续8周。d.全身性呼吸体操：将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，每日2次，每次15～20min。可结合患者的具体情况选用，也可只选其中的一些动作运用，循序渐进、逐步增加负荷和时间。具体步骤：经鼻吸气，经口呼气，并分5种体位(卧、坐、立、下蹲起、行走)进行。如：仰卧位(坐位、站位)：双手胸前上举过顶，同时吸气，双手还原至体侧，同时呼气，通过双上肢带动胸廓的运动，以帮助增加肺通气功能；坐位、站位：右手摸左膝-体左转-呼气，双手侧平举-体转正-吸气；左手摸右膝-体右转-呼气，双手侧平举-体转正-吸气；站立：弯腰双手扶膝下蹲，同时呼气；双手侧平举站起，同时吸气；行走：迈左脚-双手向左摆动-体左转-呼气；迈右脚-双手摆向右-体右转-吸气；如此左右交替，边走路，边呼吸。

1.3 评定标准 2组患者均于入组时和康复治疗8周后分别进行肺功能和6min步行试验。①肺功能：检测指标包括肺活量(VC，Vital Capacity)，用力肺活量(Forced Vital Capacity, FVC)，第1秒时间用力呼出量(Forced Expiratory Volume in 1 Second ,FEV1)。② 6min步行试验(6 Min Walking Test，6MWT)：试验在30m的直走廊里进行，避免外界干扰，患者无头晕、气促等情况下，在6min内尽量走完最远的距离。间隔1h再行走1次，取2次距离的平均值。

2 结果

治疗2个月后，康复组肺功能、6min步行距离与治疗前及对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；对照组治疗前后各指标比较均差异无统计学意义。见表1。

组别时间肺功能(L)VCFVCFEV16MWT(m)康复组治疗前2.38±0.142.42±0.111.51±0.36329.55±41.21(n=30)治疗后2.65±0.18a2.76±0.15a1.87±0.44a416.83±50.10a对照组治疗前2.39±0.122.40±0.091.49±0.35327.29±39.70(n=30)治疗后2.40±0.152.45±0.141.48±0.32338.67±45.52

与治疗前及对照组比较，aP<0.05

3 讨论

尘肺病人在职业活动中长期吸入生产性粉尘，中等微粒粉尘在肺内潴留，致矽结节形成，肺组织弥漫性纤维化，肺弹性减弱，顺应性降低，收缩效率降低；同时由于气道内分泌物增多、气道狭窄等，使气道阻力增加；此外长期粉尘沉着刺激呼吸支气管、肺泡及矽结节形成、融合，使肺有效换气面积降低，导致不同程度的通气、换气功能障碍，目前尚无特效治疗。我们的研究表2提示：正确、合理、积极的呼吸训练对改善肺功能，提高患者的生存质量，防止肺纤维化程度进一步发展，是切实可行的方法。尘肺患者长期承受疾病的痛苦与折磨，不能正常享受一些娱乐活动、社交活动等，容易存在焦虑、抑郁等负性情绪。因此，我们采用定时集体做呼吸操、定量踏车运动等群体活动的方法，特别是结合分组目标活动，给患者提供了交流的机会，让患者们在治疗中相互鼓励，互相促进，看到努力的希望，这对提高患者的生存质量，特别是提供心理健康支持做了有益的尝试。

呼吸锻炼能有效改善呼吸功能[5]。缩唇呼气减慢了呼气时的速度，使气道内压持续存在，防止外周小气管过早陷闭，便于肺内残气排出，增大潮气量和降低呼吸频率，促进氧和二氧化碳在肺内的交换，改善缺氧和通气/血流比例失调。腹式呼吸深沉和缓慢，改善了浅促呼吸方式，缓解耸肩肌的代偿和疲劳，同时降低呼吸肌的耗氧量；呼吸时提高动态肺顺应性，增强肺部的进气量，减少了无效死腔，增加了肺泡通气量及改善了气体分布，使气促症状得以缓解，还可增强膈肌、腹肌的收缩力和幅度，通过隔肌的运动，可按摩内脏，促进内脏的血液循环。全身性呼吸体操除有呼吸运动外，还有四肢及躯体的全身运动，除可增加肺活量外，还可改善呼吸类型，提高呼吸效率，增强四肢肌肉力量，且另一方面可改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理，增强锻炼信心，促进锻炼水平的提高[6]。因此，除具有改善病人肺通气、换气功能，缓解气促、缺氧症状，增加呼吸肌肌力和耐力等临床疗效外，还可锻炼和增强病人的体力及活动能力，进一步改善病人的肺功能，提高其生活质量[7]。需注意的是，尘肺患者年龄都较大，且患病时间较长，体质较差，在进行呼吸操锻炼时，除要正确掌握要领，做出正确的动作外，还要注意防止呼吸肌疲劳，从患者可承受的运动负荷开始，循序渐进，逐步增加负荷，针对不同的个体采用不同的操练方式，病情重者，宜行卧位、坐位锻炼；病情轻者可取立位及配合肢体、躯体动作。对尘肺患者而言，呼吸功能康复是长期的，应加强健康宣教，循序渐进，持之以恒。

本研究结果显示康复组患者训练2个月后VC、FVC、FEVl等指标均较训练前，以及和对照组比较均有所提高，说明VC、FVC、FEVl等指标能客观反映患者肺通气功能，且重复性好，可以作为评价尘肺患者肺功能效果的首选指标。

尘肺患者因呼吸困难易致呼吸肌疲劳，需要通过有效的有氧运动提高呼吸肌的肌力和耐力，每次的运动总时间应为15～60min，时间过短达不到改善心肺功能的作用[8]。本研究选择20min踏车运动，不仅可以加强骨骼肌的收缩力和呼吸肌群的协调功能，还能改善肺通气和换气功能，提高患者全身耐力。运动时尽量采用缩唇呼吸或腹式呼吸，以缓解呼吸困难。6min步行距离常被作为一个衡量心肺功能的指标。6min步行试验因其运动负荷量接近日常生活实际，易于被患者接受。该试验不仅可以用来评价慢性心力衰竭患者的心功能状况，还能评估呼吸道疾病患者的肺功能状态，且可以作为评判预后、预测生存率及病情复发的重要指标[9]。本文结果显示康复组患者训练2个月后6min步行距离较训练前及对照组均有明显提高，并具有统计学差异，且与肺功能主要指标VC、FVC、FEV1等呈正相关。

尘肺患者通过正确的呼吸和运动训练，既可增强呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，稳定病情，缩短住院日;又可减轻临床气急症状,改善全身运动耐力，提高生活质量，更重要的是患者学会后，在家仍然可以继续练习，安全易行，患者易于接受，值得临床推广应用。

[1] 赵金垣.临床职业病学[M].北京:北京大学出版社,2010:146-150.

[2] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.《职业性尘肺病的诊断GBZ70-2015》[S].北京:中国标准出版社,2015.

[3] 励建安.康复医学[M].第2版.北京:科学出版社,2012:42-51.

[4] Egan C,Deering BM,Blake C,et al.Short term and long term effects of pulmonary rehabilitation on physical activity in COPD[J].Respir Med,2012,106(12):380-386.[5] 连胜利,张云花.呼吸功能锻炼对尘肺患者肺功能及生命质量的影响[J].中国康复理论与实践,2012,14(3):114-115.

[6] 张慧萍. 呼吸训练在尘肺患者康复治疗中的应用[J]. 临床合理用药杂志,2011, 20 (2):108-109.

[7] 钦卓辉,张健杰,司徒洁,等. 呼吸功能训练对尘肺患者肺功能的影响[J]. 华西医学,2014,20(6):1071-1073.

[8] 李金双.有氧康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].中国康复医学杂志,2009,24(6):560-562.

[9] 于斌,吴楚财,冯起校.六分钟步行试验在肺功能评价中的应用现状及展望[J].国际呼吸杂志,2010,30(5):314-316.