瑜伽练习对学龄期脑瘫儿童运动功能的影响

范亚蓓，王盛，葛盼丽，伊文超，王翔

脑瘫(Cerebral Palsy，CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症候群，常伴有感知觉等障碍和继发性肌肉骨骼问题[1]。目前针对脑瘫的治疗技术很多，各种神经肌肉促进技术、体感游戏、经颅磁技术、机器人技术等[2]。随着ICF-CY理论在儿童康复中的应用推广[3]，CP儿童的康复也不再只关注局部的结构和功能，而更多去考虑活动和参与层面的治疗开展。瑜伽是一项使身体、心灵和谐统一的运动方式[4]，在美国，瑜伽已成为补充替代医学的重要组成部分[5]，中外均有研究证明瑜伽可以很好的应用在骨关节、脑卒中等疾病的康复中[6]，随着人类的不断研究，亲子瑜伽、儿童瑜伽日益盛行，并有研究证明瑜伽对于儿童有诸多有益的影响[7]。因此本研究尝试将瑜伽练习运用到CP康复治疗中，观察其对CP儿童运动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2017年4月在江苏省人民医院康复医学中心就诊的痉挛型双瘫儿童30例。纳入标准：①符合2015年最新版《中国脑性瘫痪康复指南》脑瘫定义、诊断和分型标准[1]；②儿童年龄6～12岁；③GMFCS分级Ⅰ～Ⅱ级[8]；④认知、感觉功能良好；⑤家属知情同意。排除伴有癫痫发作及存在其他疾患不适宜的儿童。所有纳入的CP儿童随机分为2组各15例，瑜伽组：男10例，女5例；年龄(8.47±1.77)岁；GMFCS分级Ⅰ级3例，Ⅱ级12例。对照组：男10例，女5例；年龄(8.60±2.06)岁；GMFCS分级Ⅰ级4例，Ⅱ级11例。2组儿童一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组CP儿童均接受常规康复治疗：①痉挛肌群(小腿三头肌、腘绳肌、内收肌等)的手法放松及轻柔牵伸；②姿势转换训练(跪立-站起，坐-站转移等)；③神经肌肉促进技术诱发肌力及肌力增强训练(主要包括胫前肌、小腿三头肌、股四头肌、臀中肌等)；④平衡训练(调整力线站立训练，髋、踝策略诱发训练等)；⑤单腿支撑训练(单腿上下台阶、跨越障碍物、踢球、脚控球等)；⑥步态训练(输入正确步行模式，引导儿童尽量控制身体，按要求步行，注意重心转移及负重侧躯干的延展)；⑦上下楼梯训练(从训练室楼梯过渡到正常楼梯的上下练习)；⑧跑跳练习(对具备一定条件的儿童进行正确的跑跳运动练习)；⑨物理因子治疗(电子生物反馈训练等) 。每天2次，每次40min，每周5次。对照组进行常规康复治疗，按CP儿童实际情况选择上述合适治疗开展训练，坚持训练12周。瑜伽组在常规治疗中融入瑜伽训练，以瑜伽练习的方式替代相应牵伸、肌力及平衡训练，所有采用的瑜伽体式均与专业瑜伽老师讨论，参考亲子、儿童瑜伽等制定，主要采用的瑜伽练习如下：①呼吸调整：尝试盘腿坐姿，腰部伸直，胸部微向前挺出；稍收下巴，双手自然放置在膝盖之上，脖颈与肩背放松，保持安静后开始感受呼吸；引导儿童尝试用下腹部吸气、呼气，鼻吸鼻呼。②向前弯曲式：儿童长腿坐位，努力保持腰背部直立，弯曲右腿，右脚底对于左侧大腿内侧，左腿尽量伸直紧贴垫面；双手头顶合掌，吸气时双臂上举再次拉直腰背；呼气时双上肢带动躯干前屈，保持躯干与上肢在一条直线上，努力让腹部靠向左大腿(此练习对于CP儿童有一定难度，需循序渐进，只要求吸气时拉伸躯干、呼气时慢慢向下贴靠保持，反复多次逐渐下压即可)。③山式：引导儿童体会自己像大山一样安静而坚固地站立，双脚并拢(或与肩同宽)，双臂自然下垂，保持直立；双膝努力伸直，收腹、舒展胸部，微收下巴，保持脊柱与颈部直立；两脚底均匀负重；初练儿童可在镜前练习，治疗师也可轻轻辅助儿童使获得更好的站立力线；④树式：带领儿童学习一条腿站立的树，有能力的儿童将右腿弯曲外展，右脚顶在左腿上(能力稍差的儿童可以将右腿踩在球上或踏板上)，体会左腿单独站立；稳定后吸气抬平双臂，呼气时双臂上举头顶合掌。引导儿童观察镜中的自己，不可以挺肚撅臀，尽量保持平衡。⑤猫式：手膝四点跪位，四肢与垫面垂直，双手双膝分开与肩同宽；呼气低头将后背向上拱起，吸气抬头、腰部逐步放低。猫式变形：在猫式的基础上加强力量与控制训练，起始体位相同，吸气时将右腿伸直后抬高，同时头部后仰，目视天花板；呼气时低头，右腿屈髋屈膝，努力头膝相触；动作熟练后，可后抬右腿时同时前伸左上肢，右腿屈髋屈膝时左上肢屈肘内收，肘膝相触。⑥顶锋式：起始体位同猫式，双脚尖点地(此动作有困难的儿童治疗师可协助完成)；吸气双手撑垫、双腿用力蹬直，抬高臀部，头部位于两臂之间，整个身体成三角形状态(进行此练习时，治疗师可辅助稳定儿童双脚，轻轻诱导儿童伸直双膝，慢慢放松至脚跟贴地)。⑦眼镜蛇式：俯卧位，呼气时两手掌支撑于胸部两旁；缓慢吸气，同时用手撑垫，抬起上半身，头部轻轻后仰，髋部慢慢下沉；保持几个呼吸后，回到俯卧位左右摆动放松。⑧战斗式、三角式：引导儿童两脚内、外八移动大大地分开，两臂侧平举成三角式；右脚向右旋转90°，左脚顺势微向右转；右膝屈曲，小腿尽量垂直地面，左腿努力保持伸直位；双臂带动身体右转90°，注意保持髋部不动。扭转式和骨盆式也常用来柔韧脊柱和骨盆；摇滚式和平躺式常用来帮助儿童休息放松。以上瑜伽体式练习，均以一侧为例讲解，在实际操作中治疗师需根据CP儿童的实际情况灵活选择2～3种，左右侧交替练习，作为每次训练的内容融入40min的日常训练中。2组均治疗12周。

1.3 评定标准 治疗前后对2组CP儿童进行平衡、站立、步行能力及步态评估。①平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)进行评估[9]。量表共分为14项，每项最低0分，最高4分，满分56分，得分越高表示平衡能力越好。②站立、步行功能：采用粗大运动功能评价量表-88(Gross Motor Function Measure，GMFM-88 )D区(站立)和E区(走、跑、跳)进行评定，每个功能区的得分=每一功能区得分之和/最大评分数×100% 。③步态：采用Gait Watch步态分析系统，步态分析测试距离12m，得出CP儿童步态分析报告时空参数。主要分析的时空参数有：步速(步行时，每秒走过的距离)，步幅(即一侧足跟着地到同侧足跟再次着地时，两点间的距离)，双支撑相百分比(双足支撑占一个步行周期的百分比)。

2 结果

治疗后，2组CP儿童BBS评分均较治疗前显著提高(均P<0.01)，且瑜伽组得分高于对照组(P<0.05)；2组GMFM(D、E 区)评分也均较治疗前显著上升(均P<0.01)，且瑜伽组显著优于对照组(均P<0.01)。见表1。

治疗后，2组儿童的步速、步幅较治疗前明显提高(均P<0.01)，双支撑相较治疗前明显降低(均P<0.01)，且瑜伽组上述指标改善更优于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n时间BBS评分(分)GMFM(D区)评分(%)GMFM(E区)评分(%)瑜伽组15治疗前27.8±3.5369.91±10.2347.59±8.71治疗后34.27±4.56ab86.98±9.02ac73.51±7.52ac对照组15治疗前28.13±3.7670.08±10.3847.78±7.56治疗后30.80±4.25a76.24±10.05a63.33±7.75a

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.05，cP<0.01

组别n时间步速(cm/s)步幅(cm)双支撑相(%)瑜伽组15治疗前54.93±11.8549.40±7.0134.07±5.02治疗后76.13±12.88ab64.87±10.72ab28.33±4.69ab对照组15治疗前53.47±10.5348.47±8.2835.33±5.94治疗后66.07±12.39a56.47±8.29a32.40±5.59a

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

CP儿童发病形式多样化，临床表现复杂，因此脑瘫的康复是一个长期、综合的过程[10]。随着学龄期的CP儿童开始入学，家长既期盼孩子的运动功能有进一步提升，步态可以更接近正常儿童；但又无法长时间在机构接受康复治疗，因此家长参与并指导其治疗，已成为一种值得提倡且有效的治疗模式[11]。但在临床的实际操作中，常有家长担忧自己的治疗手法不正确，抱怨儿童在家不配合，家庭治疗矛盾频发、困难重重。瑜伽作为一种历史悠久的运动方式，它具有改善运动系统、呼吸系统、神经内分泌系统、心理方面的良好功效[4]，Birdec等[12]研究发现瑜伽可以提升儿童身体意识和幸福感。Mandanmohan等[7]则发现瑜伽练习对正常儿童青少年身体姿势、生理机能、心理机能等方面有积极的促进作用。因此本研究参考大量文献，结合专业瑜伽教练的指导，选择了一些合适的瑜伽体式练习融入CP儿童的康复治疗。瑜伽动作简单易学，有利于家长开展家庭治疗，同时鼓励家长与CP儿童一起练习，提高儿童的活动能力与参与性，改良家庭氛围。

本研究所选择的瑜伽练习，主要包括呼吸调整、适度拉伸、姿势稳定、放松等。有研究证明瑜伽练习中呼吸方式的学习，及动作练习时呼吸的配合均有利于加深呼吸的深度，进而改善心肺功能[13]。良好的心肺能力是运动的基础，但很多研究指出痉挛型CP儿童呼吸肌及呼吸辅助肌的协调性差、胸廓结构异常、通气及换气功能障碍，继而会影响到发音、运动耗氧等[14]。而瑜伽的练习中始终强调呼吸的配合，通过练习可改善儿童的心肺功能，为运动提供能源的保障。所选瑜伽体式中前屈式、顶锋式、眼镜蛇式、战斗式和三角式，均是主动牵伸和力量训练的组合。前屈式、顶锋式、猫式的练习，CP儿童在调正自己体位时，拉伸、灵活了腰背部或腿后侧紧张的筋膜和肌肉，提高了脊柱及骨盆周围深层肌群的力量。浅背线腰背部筋膜的紧张，会使重心前移，为了维持躯体平衡，小腿三头肌需加强收缩以防胫骨前移[15]。由此可见缓解腰背部的紧张，有利于CP儿童形成好的站位力线，从而降低小腿三头肌的紧张度，减轻尖足症状，获得更好的站及行走能力。眼镜蛇式则以拉伸CP儿童体前侧为主，适合于伴有髂腰肌短缩的儿童，配合呼吸逐渐下沉髋部，髂腰肌放松后引导儿童练习骨盆后倾动作，体会正确的骨盆位置，有利于儿童获得更好的站位力线。呼吸调整及山式，均要求儿童微收下巴，此动作可激活儿童枕骨下方深层的小肌肉，此处有较密集的本体感受器，有利于儿童平衡与稳定的功能[16]。树式，战斗式和三角式可提高下肢和腰腹部肌肉的耐力和力量，这两个体式对于儿童的下肢和平衡均有较高的要求，是腿部力量控制与牵伸较好的融合；同时也需充分调动核心力量和踝部的控制，对于CP儿童是整体能力的改善提高。

研究结果显示，坚持12周的治疗后，瑜伽组及常规对照组在平衡、站、走跑等运动能力上均有提高，且瑜伽组的改善更为显著；瑜伽组儿童步态能力改善也优于对照组。这与学者们的研究是相一致的[17-18]。Shirley等[17]研究显示瑜伽对8～13岁儿童的平衡，运动控制能力有显著改善；国内学者综述中也描述了瑜伽对于儿童的柔韧性、力量及动作的稳定性上有积极效用。在本研究过程中，瑜伽组的15名CP儿童对瑜伽练习从一开始的好奇，到慢慢适应、喜欢，无1例脱落。相反随着瑜伽体式的不断练习，动作掌控能力提高，儿童的自信心不断提升，整体精神面貌均有改善。综上所述，瑜伽练习融入学龄期CP儿童康复训练是一种可行、有效的方式，推荐在临床康复训练中参考使用。当然本研究只是小样本部分年龄段研究，对于瑜伽练习开展的最佳年龄段及训练强度、频率等尚待临床进一步研究。

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