居民长期护理保险认知与缴费之实证研究——以沈阳居民养老缴费意愿调查为例

张 瑞

居民长期护理保险认知与缴费之实证研究
——以沈阳居民养老缴费意愿调查为例

张 瑞

逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制，是保证长期护理保险可持续发展的必要措施。其目的是探讨在由政府、企业、被保险人或受给者共同负担保费的这一制度假设下，居民长期护理保险认知对其参保缴费意愿的影响。方法与结果：采用二元Logistic回归以及有序回归分析方法，发现在教育、健康、个人收入等因素均不变的情况下，居民对长期护理保险的效果认知与内容认知均可以促进其参保意愿；在个人收入、子女收入、教育、健康、养老保险、医疗保险的拥有情况均不变的情况下，居民对保险效果的认知程度可以影响其保险缴费水平，但是内容认知对缴费水平并无影响。结论是政府部门或保险行业可以通过提高居民对长期护理保险认知程度来扩大保险覆盖面。

长期护理保险；多渠道筹资机制；效果认知；内容认知

2016年7月，人力资源和社会保障部公布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，要求各地区在现行依附于基本医疗保险的基础上，逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。根据上述目标，为保证未来护理资金的可持续性，护理享受人员及其家庭缴纳一定费用是必要的，那么哪种可控因素可以影响到居民及其家庭的参保缴费意愿呢？

一、问题的提出与文献综述

长期护理保险是为被保险人提供护理保障和经济补偿的制度安排。国外长期护理保险主要分为三类：第一类以澳大利亚等福利国家为主，无偿向有需要的居民提供护理服务，以公共财政为主要责任；第二类以德、日、韩等社会保险类国家为主，强制或自愿参加，强调国家、社会与个人责任的平衡，保险费用由政府、被保险人或受给者共同缴纳，例如德国按个人工资收入上限的2.05％，无子女个人按工资收入上限的2.3％缴纳；日本是一半保费、一半税收，其中三分之一保费来源于65岁以上老人，三分之二保费由40～64岁群体按收入上限的1％缴纳；韩国50％～60％来源于工资贡献，0.39％来源于参加国家医疗保险(NHI)的人群，10％～30％来源于中央和地方税收，其余是共担部分(Jong Chul Rheea，b et，al，2015)；第三类以美国为例，除了针对特殊人群的医疗救助(medicaid)中包含长期护理内容外，大部分居民依靠家庭或购买商业保险提供护理服务或补偿。目前我国长期护理保险试点城市的情况主要是对申请长期护理保险的居民进行资格审核，通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余等途径筹集资金，为符合要求的居民提供护理补助，但就覆盖人群与给付水平而言，试点地区确定的标准普遍偏低。因此，笔者认为为应对未来更加严峻的人口老龄化趋势，借鉴国外发展经验，实行以社会长期护理保险为基础，以商业护理保险为补充的保障制度，逐步实现由公共基金、企业、被保险人或服务使用者共同负担保费的资金筹集机制更能保证长期护理保险的可持续运行，同时也更能补偿由市场定价而产生的高昂护理费。

但是并不是所有居民或其家庭都愿意为长期护理保险缴费，我们将这些影响这种缴费决策的因素分为客观部分与主观部分，客观因素包括年龄、性别、健康、房屋资产、保险费率、家庭博弈等，例如Thomas Davidoff.(2010)通过研究家庭资产与长期护理保险参保之间的关系，认为家庭资产大小与流动性对长期护理保险最优需求有重要影响，大多数案例显示，“资产承诺”实际上会减少长期护理保险需求。Aparna Gupta et al.(2007)将长期护理保险计划整合到个人退休储蓄及投资计划中，认为长期护理保险购买决策是通过对即期消费与长期需求，长期护理保险费率及其涵盖内容之间的权衡而确定的，其中敏感性测试变量是一个人的初始健康、初始财富、收入水平，以及支付相关费用的意愿；Jae Kennedy et al.(2016)也通过分析美国失能人员关注生活帮扶服务法案(CLASS)计划的比例与实际参保缴费的比例之间的差距，认为人们关注公共PAS保险受失能情况及家庭使用生活能力服务(ADL)的历史影响，但实际参保率则高度依赖于保险费率。Christophe Courbagea et al.(2012)分析了子女与父母长期护理保险购买之间的关系，研究表明，当子女对父母经济负责时，他们对父母的长期护理保险金额非常关注，可以影响到父母参加保险的决定或替代父母购买保险。

主观部分主要是风险认知因素。Joan Costa-Font a，b et al(2008)认为长期护理保险覆盖率受个人关于老年残疾风险的认知和住房使用权影响，前者增加了参保的可能性，后者则减少了可能性；而且Finkelstein et.al(2006)认为比较谨慎的人更倾向于购买长期护理保险；有学者证明人们的低风险认知可以解释德国商业长期护理保险购买率低的问题(Zhou-Richter et al.2010)；也有学者发现购买长期护理保险者在对长期护理使用及费用的认知与态度方面与不购买者截然不同(McCall et.al，1998；Coronel，2000)。

由于国内长期护理保险试点刚刚起步，因此，实证研究部分多以分析保险需求为主，虽然与本文研究内容有些许差别，但还是可以为本文提供相关参考变量。国内关于长期护理保险需求的影响，除个人健康因素、经济因素、家庭因素、其他保险参保情况等客观因素以外，也包括风险认知因素(陈冬梅，袁艺豪，2015；李军，2015；周海珍，2012；戴卫东，陶秀彬，2012)，根据文献统计结果，长期护理保险需求与人们对老年风险认知呈正相关关系。

影响因素可以分为强可控性因素、弱可控性因素。显然，认知这种主观因素属于强可控性因素之一，我们可以通过控制这种因素而对行为进行改变。认知对行为的影响主要应用于社会医学领域，这种行为改变理论强调人们认知改变对健康行为的积极作用。其中包括Becker等提出的健康信念模式，该模式理论是基于信念可以改变行为这一假设，认为信念是人们接受规劝、改变行为的基础，而信念形成的前提是认识到危险因素的威胁以及对行为效益和障碍的认知。除此之外，知信行模式理论也认为知识、信念与态度以及行为之间存在着因果关系，即行是目标，为达到行为转变，必须以知为基础，信为动力。因此，本文对于制度认知这种强可控变量的研究有助于转变居民保守思想，促进其参保缴费行为，既能为其老年生活提供保障，又能保证长期护理保险资金来源的可持续性。根据行为改变理论，本文将对长期护理保险的认知进行细分，包括效果认知与内容认知两方面，其中效果认知不仅包括对风险规避的认知，还包括对换取补偿等问题的认知；而内容认知则是假定在构建社会互助、责任共担的多渠道筹资机制时，关于费用分担与基金管理的认知(受问卷内容限制，本文内容认知包含内容较少，有待进一步完善)

综上，本文认为长期护理保险效果认知与内容认知分别对居民参保缴费意愿与缴费水平有促进作用。

二、数据来源与变量设计

本文数据来源于笔者2016年7月在沈阳市沈河区、和平区、铁西区、皇姑区、大东区五个经济发展状况及发展规划不同的区所做r 353份有效问卷。为体现医养结合服务需求的多样性并减少服务供给的同质性，本次调查主要以不同居住小区为单位(由于条件限制，本次调查在居民抽取环节上并未严格执行随机抽样)，其中居住物业进驻管理型小区的人数占51.27％，单位后勤管理型占14.08％，居民自治型占9.01％，社区及办事处介入管理型占15.77％，无人管理型占9.86％。问卷主要针对50岁以上居民，调查中年龄在50～65岁，66～75岁，76～85岁以及86岁以上的比例分别为32.96％、42.54％、21.69％、2.84％；男女比例大致1：1；身体状况为健康、一般以及较差的居民分别占48.7％、22.7％、28.6％，其中个人及配偶有功能障碍的分别占18.4％、29.4％；与配偶居住、与儿孙居住、独居以及在养老院或护理院居住的比例分别为61.6％、27.1％、10.5％、0.6％。

本文因变量分别为“参保意愿”以及“缴费水平选择”。其中，前一项参加＝0(参照)，不参加＝1；后一变量使用的是在服务标准不同的前提下，“您所选择的缴费水平”这一假设项，选择级别越高，越能体现出居民的参保缴费意愿越强，且对服务标准要求越高，具体赋值为年＜500元＝1；年501～1000元＝2；年1001～2500元＝3；年2501～5000元＝4；年＞5000元 (参照) (由于目前护理费用较高，攀升较快，因此，本文所设定的缴费水平较高，亦适用于商业护理保险)。

自变量包括：居民对长期护理保险认知(效果认知、内容认知)；根据上文综述内容及客观状况、控制居民个人情况(年龄、性别、家庭收入、健康状况、受教育程度、保险状况)以及子女情况(子女数量、子女收入)等变量。具体赋值情况如下：年龄、收入情况、子女收入、子女数目为连续变量，年龄最低为50，其他三项最低为0，不设上限；男＝1，女(参照)；小学及以下(参照)，初中＝4，高中或中专＝3，大专＝2，本科及以上＝1；健康状况较好＝1，健康状况一般＝2，健康状况较差(参照)；有养老保险(EI) ＝0，无养老保险＝1(参照)；有医疗保险(MI)＝0，无＝1(参照)。

对问卷中各种认知项目进行因子分析，KMO检验为0.780，虽然较低，但尚可接受。根据因子负荷量分类结果：居民对长期护理保险的效果认知中包括“规避老年风险认知”，“规避生活负担认知”，“减少子女压力认知”，“换取经济服务补偿认知”；对长期护理保险的内容认知中包括“费用代际(子女)负担”(由于本文观点认为未来会实行多方缴费的护理保险机制，因此，将“对费用分担”这一认知作为内容认知之一)，“保险费政府管理”的认知情况。将以上各项取值相加取平均数(“认同”赋值1，“一般”赋值2，“不认同”赋值3)，其中平均数一个标准差以下赋值1，代表认知程度高；距平均值一个标准差赋值2，代表一般；平均数一个标准差以上赋值3，代表认知程度低。具体如下：效果认知程度较高＝1；效果认知程度一般＝2；效果认知程度较差＝3(参照)；内容认知程度较高＝1；内容认知程度一般＝2；内容认知程度较差＝3(参照)。

三、居民长期护理保险认知与参保意愿分析

由于参保意愿是二分变量，因此，可以由二元logistic回归来拟合模型。其中Hosmer and Lemeshow Test＝0.154＞0.05，模型拟合良好。回归分析结果 (＊p＜0.1；＊＊p＜0.05；＊＊＊p＜0.01)：在控制个人与子女相关变量基础上，居民对长期护理保险的效果认知(β效果认知(1)＝-1.069＊＊＊，Exp(B)＝0.343；β效果认知(2)＝0.427，Exp(B)＝0.653)与内容认知(β内容认知(1)＝-1.800＊＊＊，Exp(B)＝0.165；β内容认知(2)＝-1.031＊＊，Exp(B)＝0.357)仍然对其参保决策具有重要影响。在其他因素不变的情况下，对保险未来效果认知度比较高的居民比认知度低的居民更愿意参加保险，其不参加保险的比例是认知度低的居民不参加比例的0.343倍。同样，在性别、教育、健康、收入保持不变的情况下，对内容认同度比较高的居民比认同度低的居民更倾向于参加保险，认同度高及一般的居民不参加保险的比例分别是认同度低的老人不参加比例的0.165倍，0.357倍。这与本文假设相符，即居民长期护理保险效果认知与内容认知分别对于其参保决策有一定促进作用。

四、居民长期护理保险认知与缴费水平分析

本文对居民长期护理保险缴费水平这一变量的设计可以看作是由低到高的有序多分类变量，因此，可以由有序回归来拟合多值响应概率与影响因素的回归关系。模型参数的似然比检验P＝0.000，拟合优度检验P＞0.05，伪决定系数Cox and Snell＝0.346；Nagelkerke＝0.368，平行性检验Chi-Square＝33.098；P＝0.975＞0.05，适宜使用有序回归。

有序回归 (＊p＜0.1；＊＊p＜0.05；＊＊＊p＜0.01) 分析表明，在个人收入 (β个人收入＝0.417＊＊＊，Exp (B) ＝1.517)、子女收入 (β子女收入＝0.222＊＊，Exp (B) ＝1.248)、教育水平 (β教育水平(1)＝1.800＊＊＊，Exp(B)＝6.049；β教育水平(2)＝1.374＊＊＊，Exp(B)＝3.951；β教育水平(3)＝1.280＊＊＊，Exp(B)＝3.595；β教育水平(4)＝1.147＊＊＊，Exp(B)＝3.148)、健康程度(β健康程度(1)＝-0.297，Exp(B)＝0.743；β健康程度(2)＝-0.451＊＊，Exp(B)＝0.637)、养老保险(β养老保险(0)＝-2.460＊＊，Exp(B)＝0.085)、医疗保险(β医疗保险(0)＝2.758＊＊，Exp(B)＝15.770)因素(年龄、性别、子女数量在检验中不显著)不变的情况下，效果认知(β效果认知(1)＝1.623＊＊＊，Exp(B)＝5.067；β效果认知(2)＝1.165＊＊＊，Exp(B)＝3.206)对居民缴费水平的选择有一定影响，对保险未来效果认知度比较高的居民比认知度低的居民更愿意选择较高水平的缴费，等级至少高于一个级别，认知度高的居民选择较高水平的是认知度低的居民的5.067倍，认知度一般的居民选择较高水平的是认知度低的居民的3.206倍，可以说居民对制度效果的认知可以促使其选择更高水平的缴费，与本文假设相符。居民对长期护理保险内容认识(β内容认知(1)＝-0.004，Exp(B)＝0.996；β内容认知(2)＝-0.075，Exp(B)＝0.928)与缴费水平的选择呈反方向变化，但经检验并无显著差异，可以说居民对于保险的内容认知对其缴费并无促进作用，这与本文假设不符，但由于内容认知变量有待完善，因此，未来可以做进一步检验。

五、研究结论与建议

由于我国长期护理保险制度刚刚开始试点，目前还处于资格评定与免费享受阶段，但依据政策提出的要逐步探索社会互助的多渠道筹资机制，以及国外长期护理保险制度的缴费分担经验，本文假设在自愿参保，责任共担的保险制度下，居民长期护理保险认知对其参保缴费的影响。由上述分析我们可以得出以下结论：

一是在其他因素均不变的情况下，居民对长期护理保险的效果认知与内容认知均可以加强其参保意愿，即居民对制度效果认知程度越高，越容易作出参保决策；对内容认知程度越高，越倾向于参加保险。性别、教育、健康、个人收入因素依旧是影响居民参保决策的重要因素：女性较男性居民更倾向于参保，教育水平较高的居民更愿意参保，身体越健康的居民越不倾向于参保，个人收入越高的居民越愿意参保。

二是在其他因素均不变的情况下，居民对长期护理保险的效果认知程度可以影响其保险缴费水平，但是内容认知对缴费水平并无影响，即居民对保险未来效果的预期可以刺激其选择高水平缴费，然而对保险的内容认知并不能刺激居民的缴费行为。除此之外，个人收入、子女收入、教育、健康、养老保险、医疗保险的拥有情况也是影响居民缴费水平的重要因素：居民个人收入与子女收入越高，受教育水平越高，越倾向于选择水平较高的缴费；健康水平越高，越倾向于选择水平较低的缴费；有医疗保险的居民更易选择高水平的缴费；但享受养老保险的居民更易选择低水平的缴费，其原因有待进一步研究。

本文对于长期护理保险认知这种强可控性因素的研究目的在于促进居民的长期护理保险参保及缴费行为，一方面可以规避老年风险，减轻家庭压力；另一方面能够保证长期护理保险资金的可持续运行；亦可以促进商业护理保险的发展。在本次调查中，希望到达一定年龄就可以享受长期护理保险的居民占调查总数的48.3％，希望疾病严重到一定程度就可以享受的占24.9％，认为需要缴费享受的仅占17.8％，这一比例显示长期护理保险费用的筹集任重道远。因此，政府部门或保险公司可以通过加大宣传长期护理保险效果，介绍保险相关内容，进而增大保险的覆盖面或提高缴费水平。但需注意的是：第一，缴费水平要与实际服务提供与费用补偿相配套，防止为盲目扩大覆盖面而虚假宣传。第二，防止长期护理保险中的道德风险，有日本学者对长期护理保险中护理服务管理者存在的诱导需求进行分析，并证明这种诱导需求会对保险产生相当程度的经济压力(Shinya Sugawara et.al，2016)，进而影响保险的可持续发展。因此，引导居民对长期护理保险的正确认知，也是确保长期护理保险健康发展的环节所在。■

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The E mpiri c al R esear c h on Cognition and payment of Long-term Care Insuran c e——A Survey of Willingness of Residents to Pay in Shenyang Zhang Rui

Exploring the establishment of multi-channel fund mechanism is important to ensure the sustainable development of the long -term care insurance.The purpose is to explore how the residents’ cognition affect their payment decisions if the premiums were paid jointly by the government， the employers， the insured.Through regression analysis， we conclude that the effect cognition and the content perception of long term care insurance enable the residents to make their decision to participate in the insurance， when the factors like education， health， personal income remain unchanged.The effect cognition can also affect their payment level，but the content perception not，when their personal income，children’s income，education，health，pension insurance，medical insurance remain unchanged.The Conclusion is that the government or the insurance company can improve the cognition of the long-term care insurance of the residents to expand insurance coverage.

long-term care insurance，multi-channel fund mechanism，effect cognition，content perception

F2

A

1003-6547(2017) 09-0054-07

本文系2016辽宁省社会科学规划基金项目“辽宁省民办医养结合服务业可持续发展研究”(L16CGL011)、2016辽宁省教育厅科学研究项目“辽宁省民办养老机构‘医养结合’可持续发展研究”(WQN201609)、辽宁省社会科学界联合会2016年度辽宁经济社会发展立项课题“辽宁省推进医养一体化协同发展相关问题研究”(2016lslktziglx-13)、2016辽宁大学青年科学研究基金项目(人文科学类)“人口外流背景下辽宁省农村医养结合服务供需研究”(a21160020)、辽宁省高校健康管理协同创新中心课题“辽宁省青年健康人力资本投资效应与领域研究”的研究成果。

张瑞，辽宁大学哲学与公共管理学院讲师，博士。

责任编辑：白 沙