新型医患关系下医疗父爱模式的合理性

凌 昀，李 伦

（湖南师范大学1.公共管理学院；2.道德文化研究中心，湖南长沙410006）

新型医患关系下医疗父爱模式的合理性

凌 昀1，2，李 伦1，2

（湖南师范大学1.公共管理学院；2.道德文化研究中心，湖南长沙410006）

随着社会环境的变化，医患关系也发生了巨大变化，传统的医疗父爱模式暴露出许多弊端，纯粹的医疗父爱模式阻碍了医患关系的和谐发展。然而，这并不意味着医疗父爱模式不再适用。医疗父爱模式在某些情况下仍具有一定的合理性。此外，正当、合理地运用父爱模式来实现医学目的，来引导医患关系的和谐发展也至关重要。

医疗父爱模式； 尊重自主； 责任伦理； 医患协商

医疗父爱模式就是指医疗人员对患者的偏好和行为加以干涉，基于不伤害和有利原则而做出其认为有利于患者的医疗决定。从希波克拉底的著作我们就能够看出，“有利”自古就作为医疗人员的美德和义务而受到推崇。基于有利原则的父爱模式，长期以来一直是传统医患关系的主导模式。然而，随着自由主义的兴起和发展、大众自主意识的提高、医疗知识的普及化等，尊重自主模式逐渐兴起，单纯的父爱模式越来越成为阻碍医患关系和谐发展的一个因素。但是，在我们分析如今复杂多变的医患矛盾时，我们不难发现，纯粹的尊重自主模式同样存在很大的弊端，医疗父爱模式在当今新型的医患关系中仍然有其存在的合理性。本文试图从医疗环境和医患关系的变化入手，重新审视医疗父爱模式在当今医疗环境中的利弊，并且试图回答“如何在新形式下合理运用医疗父爱模式”等问题。

一、医患关系的转变与父爱模式的式微

医疗父爱模式在传统医患关系中占据主导地位，这种模式源于希波克拉底的传统。希波克拉底的《流行病学》曾有这样的描述：“对于疾病，要养成做两件事的习惯——帮助，或至少不伤害。”[1]171换句话说，在曾经的医患关系中，处于权威地位的医疗人员只需依靠自己的判断就能做出关于治疗方案的决定，而病人自身的判断则被忽略。由于医疗人员掌握专业知识，他们对患者病情的判断显然优于患者本人的判断。此外，从前的医疗教育并不大众化，除了从事医疗工作的专业人员，其他人鲜有途径接触这方面的较为通俗易懂的知识。在这样的状况下，一方面患者往往会信任并且听从医疗人员制订的方案，另一方面父爱模式确实有着更高的效率。传统的医患关系还表现出这样一个特点，即医患关系就是医疗人员和患者双方之间的关系，这种没有第三方介入、相对单纯的医患关系也适合于父爱模式的施行。

随着自由主义运动和人权运动的兴起和发展，人们的自主意识显著提高。人们在选择治疗方案时，会从自身偏好、宗教信仰、世界观等方面进行考虑。随着教育水平的提高、信息技术的发展和大众医疗常识的普及，医疗专业的知识也能够被非医疗专业的大众所了解，人们不再被动地接受医疗人员的医疗决策，而是主动把握自己的病情，对治疗方案和结果也有一定的预期。这一系列因素都反映了医患关系正经历着巨大的变化，医疗人员或机构已经不能像从前那样处于绝对权威的地位，医患关系从以往的单向的权威施与，逐渐转向双向平等的交流和沟通。

传统的医患关系仅仅是医患双方之间的关系，如今的医患关系显然更为复杂。一方面，法律认可的患者代理人等角色的介入，直接影响了医患关系，甚至可能导致医疗人员、患者和代理人三方之间矛盾的产生；另一方面，网络、信息技术等的发展也间接影响了医患关系，使其从一种二元关系而转向一种多元的关系。关于前者，归根到底就是各方的私人利益之间以及与公共利益之间的矛盾。如今，一方面，个人利益越来越受到重视和保护，而非像从前那样公共利益必然高于个人利益；另一方面，法律在面对新问题时的滞后性也导致了某些情况无法可依。一旦患者的私人利益、代理人的私人利益以及公共利益之间发生冲突，就有可能产生法律也难以解决的矛盾。关于后者，媒体技术的发展正在通过对舆论、大众观念的导向间接影响医患关系。大众传媒技术的发展使信息传播的速度和广度都是从前无法比拟的，使得从前即便存在、我们也甚少了解的医患纠纷，现在可以很容易且经常性看到。自媒体对医患关系的转变也发挥了难以想像的巨大作用。从前，个人的信息传播能力非常有限，如今个人在公共自媒体平台上发布一条消息，就有可能在短时间内被无数人所知。无论是大众媒体或是自媒体，信息的可靠性让人难以分辨。呈现在我们眼前的信息可能是被筛选过的、片面的、夸大的甚至是不实的。这些信息经过舆论发酵，就有可能会对医患关系产生很大的影响。在这样的背景下，传统的医疗父爱模式在新形势下产生的种种弊端常常会被媒体经舆论发酵而放大了，就会让人忽略其合理之处而对之产生抵触情绪。

医学专业知识的普及对自主意识的提升起了正面作用。但是从另一方面来说，医学的发展也使医学的某些领域更加专业化，这也加大了医患双方沟通理解的难度。对于某些诊断结果、治疗方案和治疗后果，即使医疗人员主动进行告知和解释，作为外行的患者也很难理解，并且由于患者本身自主意识的上升和对病情似是而非的了解，患者在自己对病情和治疗预期方面，即使经过医疗人员的解释说明，可能仍然和医疗人员达不成共识。在这样的情况下，由于医患双方无法进行有效的沟通，就有可能会产生争端。

在这样的背景之下，传统的父爱模式的弊端是显而易见的。首先，医疗父爱模式默认医疗人员是基于有利和不伤害患者而做出医疗决策，然而这在实际中很难保证。拿精神病人的收容救治来说，很多时候与其说医疗人员是基于患者的利益来行动，不如说是基于公共利益而做出选择。托马斯·萨斯就认为：“非自愿的收容医治对病人没有任何好处，这样做主要是为了使社会摆脱那些行为怪异的人。”[2]352此外，医疗父爱模式被滥用的情况实际存在，而被滥用的父爱模式对医患关系产生了极大的负面影响。例如某些医德缺失的医疗人员，依靠自己权威的身份，使患者相信他的方案选择是基于患者利益，但事实上这其中就涉及医疗人员自身的利益。而这些纠纷事件经过媒体的报道和舆论的发酵，就会让大众进一步对医患互信产生怀疑心理从而加剧医患矛盾。其次，病人的利益实际上非常复杂，即便医疗人员基于有利原则和不伤害原则来行动，也很难对病人最为重视的利益有所把握。随着人们自主意识的提高，例如宗教信仰、价值观、个人偏好等等都是患者选择治疗方案的影响因素。但是对于医疗人员而言，他们所认为的有利常常是基于自身的医疗知识、临床经验和职业道德等等做出的判断。通常这种有利仅仅是对患者疾病治愈、身体状况恢复或是缓解生理病痛上的有利，但病人真正所重视的利益可能会被忽略。在缺乏有效沟通的单向的父爱模式中，医疗人员可能无法把握到病人最为重视的利益。最后，就事实而言，单纯的父爱模式也不可能继续沿用了。尊重自主是医患关系发展的趋势，不仅患者自身的权利意识提升，法律也保障着患者的自主权利，现在的医患关系已经不可能像过去那样，患者仅仅作为医疗人员的权威施与对象，医患双方趋于平等。

父爱模式弊端的暴露并不代表其已经可以被完全抛在一边，在某些情况下，父爱模式仍然有其合理之处。

二、基于患者无行为能力的父爱模式

乔尔·费恩伯格曾把医疗父爱模式分为弱医疗父爱模式和强医疗父爱模式。在弱医疗父爱模式中，医疗人员根据有利原则以及不伤害原则对患者或其代理人的行为进行一定的干预，主要目的是使其免于做出实质性非自主的行为，即当患者在非知情的情况下的同意或拒绝，患者本身生理或是心理状况使其难以保持理智思考，患者的行为能力受到某种程度的损害等等情况下，医疗人员能够对其决定做出一定的干涉。在强医疗父爱模式中，即使患者或其代理人对于选择的风险充分知情，医疗人员仍然会因为基于对患者的保护而忽略他们的愿望，甚至在必要的情况下，医疗人员也会限制其知情的权利。这里必须要注意的两个前提是，弱父爱模式中，患者的行为能力必须受到了某种方式的损害，而不能够被称为一个有完全自主行为能力的人；而在强父爱模式中，患者或其代理人的行为能力必须是健全的[1]176。

在如今的社会环境和医患关系之下，强父爱模式常常是不适用的，强父爱模式完全忽略了患者自主选择的权利，仅仅将其作为权威施与的对象而非道德地位平等的主体，即使患者具有健全的行为能力，而弱医疗父爱模式显然有更多的可取之处。也就是说，当患者的行为能力实际上并不健全的时候，例如患者由于生理原因无法保有完全的理智思维能力，适当地采用父爱模式是合理的。

此外，当病人因为某些原因做出实质性非自主行为时，例如一个有理智思维的行为能力完全的患者，他由于某种原因，在对某种医疗方案的后果没有完全知情时就选择同意或拒绝，医疗人员也有权适当地予以干涉，这在有些学者看来也是弱父爱模式的一种特殊的表现形式。但是总的来说，弱父爱模式还是一种基于患者的行为能力不完整情况的父爱模式，患者及其代理人长期无法做出自主选择，医疗人员实际上也是不得不代替患者做出治疗方案的选择。

紧急医疗情况下的父爱模式可以说是弱父爱模式的一种特殊情况，当患者处于当下已经没有行为能力、当下没有代理人、曾经也没有对此状况做出明确说明的境况时，父爱模式在当下是必需的，即使患者的行为能力在未来可能或必定会恢复。在紧急医疗情况下，医疗人员也许可以花更多时间来获得患者或代理人的知情同意，但是这势必会延误最佳治疗时机，所以在紧急情况下，医疗人员基于有利原则代病人做出决定是合理的。

此外，当患者没有行为能力而有代理人时，也就是说，尊重自主实际上尊重的是代理人的自主时，代理人很可能会基于自身利益做出一些决定，而这些决定的后果可能会损害到患者本身的利益或是不能够带给患者最佳利益。而父爱模式则能够和这种实际尊重代理人自主的模式相平衡，医疗人员能够基于自身的专业知识和临床经验来对代理人的决定作出评估，从而确认这种方案是否会损伤患者本人的利益。

在患者实际上缺乏行为能力的时候，如何保障医疗人员的决定是为患者的利益着想，或者说如何保障医疗人员的决定符合医学目的和医学道德就至关重要。前一节曾说到，父爱模式是假定医疗人员的行为是基于有利原则和不伤害原则的，是完全以患者的利益为考量因素的，但是在实际中，这一点很难得到保证。事实上如今的一些医患纠纷事件就是由于医疗人员或机构自身的利益或是公共利益与患者的利益相冲突，而医疗人员出于对自身利益或是公共利益的考量做出决定，从而引发矛盾。

运用责任伦理来对医疗人员的行为做出规范有一定的可行性。责任伦理，简单地说就是责任必须与行为相称，当行为的后果难以明确时，必须更加重视可能出现的坏的后果，每个行为的目的比起具有功利性的价值更加应该是善的。将责任伦理运用至医学伦理学，我们首先要对医疗人员和医疗机构的目的进行考察，如果说有一个原始的目的，这个目的使医疗人员和医疗机构之所以被称为医疗人员和机构，即为有需求的人提供医疗服务，这个目的是医疗人员和医疗机构作为手段的目的。但是换个角度来说，医疗人员除去治病救人，他们也需要从这项职业中获得生存的物质基础；医疗机构除去提供医疗服务，也需要让自身能够继续生存发展，这时我们就能够说，医疗人员和医疗机构也有其内在目的，这个目的就是获得利润让自己继续生存发展。也就是说，医疗人员和医疗机构实际上有两种目的，作为手段的目的是提供医疗服务，内在目的是谋求自身的生存发展，这两者在某些时候就会产生冲突。基于责任伦理，医疗人员和机构就必须要把善的目的优先于功利性目的，当患者实际上行为能力并不完全时，实际上这代表了医疗人员有更高的自主性，这更加要求医疗人员基于对患者负责的态度来做出有利于患者的决定，当风险和收益实际上无法明确时，更加要用谨慎的态度来对待可能会有的风险。

三、基于行为能力健全患者的父爱模式

当患者行为能力完整时，父爱模式仍然有一定的合理性，这种合理性来自于医学目的、医生职责以及医患关系建立的目的。当患者的选择实际上与医学目的和医学道德等相悖时，医疗人员就有权利且有必要予以干涉。

一方面，患者本身也难以对自身利益的得失有一个准确的预期，患者的自主选择可能会和他的某些利益相悖，而在患者做出选择时，他忽略了这些利益或默认这些利益不会受损，而只有当这些利益实际上已经受到损害时，患者才可能意识到自己的选择存在疏漏。而这种状况，在医疗人员一定的干涉下是可以避免的，医疗人员有着更强的专业知识和临床经验，他能够对患者自主选择后的方案有更准确的评估。

另一方面，在医患双方日趋平等的现在，如果完全采用尊重自主，实际上也是迈向与医疗父爱模式相对的另一个极端，这就会导致医学目的和医学道德的缺失。假设一个患者的病情完全可以得到控制，而患者因为某些原因选择放弃治疗甚至寻求医助自杀，如果医疗人员基于尊重自主原则不得不答应患者的要求，而这样的决定显然违背了医疗人员的职业准则，那么医疗人员自身就会有很大的心理上的压力。尤其是在如今信息技术如此发达的背景下，一旦有一则“医疗人员放弃治疗了一名原本能够得到救治的病人”这样的新闻报道出来，那么某些社会舆论也必然会对当事的医疗人员造成很大的伤害。换句话说，尊重病人自主模式中，病人自主的实现要求牺牲医生价值，是将医生仅仅当做手段而非目的对待，是对医生自主的一种伤害[3]。所以，在这样的情况下，医疗人员有义务基于不伤害原则来对患者的选择进行干涉，这是医疗人员在履行自己的职业准则，同样也是在保护医疗人员自身的权益。

当患者的行为能力实际上完全健全时，医疗父爱模式的运用主要侧重于不伤害原则，医疗人员有义务去防止患者做出伤害自己的决定。那么，如何让患者自主权利得到保障的情况下，也不违背医学目的和医学道德呢？医患协商模式对于解决这个问题有一定的可行性。医患协商是基于父爱模式和尊重自主模式的协调，其实质在于使有利原则和不伤害原则优先于尊重自主原则，而尊重自主是为了保障有利和不伤害原则的实现。换言之，医患协商模式是以病人利益为出发点、以尊重自主为保障条件、以协商为途径的医患关系模式[3]。医患协商实际上是一种双向选择，医患双方首先就病人利益来进行互相协商，由于医患双方对于利益认知的不同，患者可以提出诉求，医疗人员也有责任告知病人自己认为的较优方案以及病人自主选择的方案的利弊，当病人的诉求有违公共道德、医学目的和医学道德时，医疗人员有权对其进行干涉，双方共同的协商和妥协以达到某一种最大程度符合双方共识的方案。然而，一旦双方无法达成这样的共识，例如医患双方无法在职业道德和宗教信仰上达成一致，那么双方就应当终结此医患关系，患者可以寻求有同样宗教信仰的医疗人员来进行新的协商，这是对双方自主的尊重。在新形式的医患关系下，即医患双方作为道德地位平等的两方时，医患协商才是对传统医疗父爱模式和尊重自主模式的发展和协调。

目前，就事实而言，父爱模式弊端的暴露、父爱模式和尊重自主模式的冲突加剧了医患矛盾。但是就长远来看，医疗父爱模式的弊端并不是完全无法克服的，人们责任、互相尊重意识的提高、法律的完善等等因素都在对由父爱模式所造成的医患矛盾的改善起着积极作用。相反，父爱模式的有利之处是无法被取代的，所以唯有合理运用，而非完全取缔，才能将父爱模式引向健康发展和革新之路，才能对医患关系的良性发展起到积极作用。

[1][美]汤姆·比彻姆，[美]詹姆士·邱卓思.生命医学伦理原则[M].李伦，等，译.北京：北京大学出版社，2014.

[2][美]格雷戈里E·彭斯.医学伦理学经典案例[M].聂精保，胡林英，译.长沙：湖南科学技术出版社，2009.

[3]李伦，郭蓉.医患协商模式及其论证[J].湖南师范大学社会科学学报，2014（5）：60-65.

The Rationality of M edical Paternalism under a New Type of Physician-Patient Relationship

LING Yun1，2，LILun1，2
（1.School of Public Administration；2.Center for Studies in Moral Culture，Hunan Normal University，Changsha，Hunan 410006）

With the change of society circumstances，the physician-patient relationship has also been changed.Traditional medical paternalism reveals itsminuses and aggravates the physician-patient relationship.Nevertheless，the situation does not imply themedical paternalism must be abolished.Themedical paternalism has its rationality in some situation.Besides，it is necessary to reachmedical purpose and build a harmonious physician-patient relationship by usingmedical paternalism rationally.

medical paternalism；respect for autonomy；responsibility ethics；negotiation

B829

A

1671－9743（2017）08－0060－03

2017-06-13

湖南省社科基金课题“急救医疗父爱模式及其正当性研究”（16JD45）。

凌 昀，1992年生，女，浙江湖州人，硕士研究生，研究方向：医学伦理；

李 伦，1965年生，男，湖南隆回人，教授，博士，研究方向：赛博伦理、网络伦理、医学伦理。