“T”型锁定板联合骨螺钉在外侧Hoffa骨折中的临床应用

张奕，李健伟，陈令斌，张国华，张勇

(武汉科技大学附属普仁医院骨科，湖北 武汉 430081)

“T”型锁定板联合骨螺钉在外侧Hoffa骨折中的临床应用

张奕，李健伟，陈令斌，张国华，张勇

(武汉科技大学附属普仁医院骨科，湖北 武汉 430081)

目的 探讨桡骨远端“T”型锁定钢板联合骨螺钉在外侧Hoffa骨折中的临床应用效果。方法 我院自2011年9月至2015年1月对13例外侧Hoffa骨折采用桡骨远端“T”型锁定钢板联合骨螺钉固定，其中男10例，女3例；年龄26～64岁，平均38岁。根据AO/OTA分型属于33-B3型。根据Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。治疗后观察骨折愈合、膝关节功能及术后相关并发症发生情况。结果 本组均经过1年随访，13例骨折均达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均(13.5±1.4)周。按Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准对膝关节功能评分，优9例，良4例，绝大多数患者膝关节功能恢复正常，无术后相关并发症发生。结论 桡骨远端“T”型锁定钢板联合骨螺钉固定外侧Hoffa骨折的临床效果满意。

Hoffa骨折；锁定钢板；骨螺钉；内固定

Hoffa骨折是一种累及股骨远端单髁或双髁冠状面的关节内骨折，约占股骨骨折的3%～10%，其中累及股骨远端外侧髁的外侧Hoffa骨折最为常见[1]。目前对外侧Hoffa骨折治疗常规采用单纯骨螺钉内固定治疗。但是单纯使用骨螺钉术后缺乏骨块间支撑，固定强度低，骨折断端剪切力增大，从而导致术后骨折复位丢失，断端移位，最终导致骨折畸形愈合或不愈合[2]。为了加强固定强度，便于早期功能锻炼，我院自2011年9月至2015年1月对13例累及外侧髁的外侧Hoffa骨折采用桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉内固定治疗，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组Hoffa骨折13例，其中男10例，女3例；年龄26～64岁，平均38岁。受伤原因：坠落伤4例，车祸伤9例。13 例骨折均采用3.5 mm桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉内固定，其中9例为简单骨折，采用空心拉力螺钉固定，4例为粉碎性骨折，采用全螺纹松质骨螺钉固定。手术在伤后第5～8天实施。13例骨折均为闭合性骨折。根据AO/OTA分型属于33-B3型。根据Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。13例患者入院后均行膝关节MRI检查，以明确膝关节韧带损伤情况。其中半月板损伤4例，3例骨折愈合后无症状未做处理，1例二期行关节镜下半月板部分切除。侧副韧带损伤2例，骨折愈合后无症状未做处理。前交叉韧带损伤5例，4例骨折愈合后无症状未做处理，1例二期行关节镜下前交叉韧带重建术。

1.2 术前处理 入院后所有患者均行膝关节CT扫描及三维重建，并立即给予石膏托外固定，伤后24 h内给予冰敷，24 h后给予超短波理疗，患者每日行股四头肌等长收缩功能锻炼，至伤后5～8 d肿胀缓解皮纹征阳性后行手术治疗。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，腰硬联合麻醉成功后，常规消毒铺巾，在充气止血带控制下手术。常规采用膝外侧入路，切口起于膝关节平面上8 cm，止于胫骨结节外侧1 cm。依次切开皮肤、浅筋膜、髂胫束，由股外侧肌后缘进入，显露股骨外侧髁骨折线，若关节面塌陷，则首先复位关节面，并行同种异体骨植骨支撑塌陷的关节面，骨折复位后使用克氏针临时固定，用C型臂透视，确定关节面解剖复位，在前方非股骨髁关节面处由前向后垂直骨折线置入1～2枚直径4.5 mm的骨螺钉(简单骨折采用空心拉力螺钉固定，粉碎性骨折采用全螺纹松质骨螺钉固定)，再于股骨外侧髁的外侧放置桡骨远端“T”型锁定钢板固定，然后拔除用于临时固定的克氏针。再次C型臂透视检查骨折复位情况及内固定情况，满意后常规冲洗伤口，放置引流管，逐层闭合切口。膝关节韧带及半月板损伤一期手术不做处理，待骨折愈合后再评估膝关节的稳定性，确定是否行膝关节韧带及半月板修复手术，其中1例行关节镜下半月板部分切除，1例行关节镜下前交叉韧带重建术。

1.4 术后处理 术后辅助膝关节盘式支具外固定，即刻行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，术后2周伤口拆线，解锁盘式支具行膝关节伸屈功能锻炼，4周后复查X线片确定是否行部分负重功能锻炼，而后每2周骨科门诊复查，每4周复查X线，根据X线复查结果指导功能锻炼，直到骨折达临床愈合后方可进行完全负重功能锻炼。

1.5 主要观察指标 a)以X线片示骨折线模糊或消失为骨

折愈合标准，判断骨折愈合时间。b)按Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准对膝关节功能评分[4]，优：膝关节活动度大于120°，骨折处稳定，运动过程中无疼痛感，可独立行走；良：膝关节活动度大于120°，骨折处稳定，运动过程中稍疼痛，但不影响独立行走；可：膝关节可在90°～120°的范围内进行活动，患者活动后疼痛感较明显，需要借助外物行走。差：患者膝关节活动度小于90°，骨折处不稳定，经常疼痛，需要借助于外物才能行走。c)术后相关并发症：切口皮肤愈合不良或坏死，钢板及骨外露，软组织及骨感染，骨折延迟愈合或不愈合。

2 结 果

13例患者均获得1年的有效随访。所有患者术后X线片均显示骨折达解剖复位。骨折愈合时间为12～16周，平均(13.5±1.4)周。末次随访按Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准对膝关节功能评分[4]，优9例，良4例。末次随访患侧膝关节屈曲活动度为(139.5±2.0)°，健侧为(140.7±2.9)°，患侧膝关节背伸活动度为(2.5±0.7)°，健侧为(3.1±1.2)°，患侧与健侧差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后无切口皮肤愈合不良或坏死，无钢板及骨外露，无软组织及骨感染，无畸形愈合，无骨折延迟愈合或不愈合，无内固定松动断裂，无创伤性关节炎。

典型病例一为45岁男性患者，高处坠落致外侧Hoffa骨折，入院后完善相关检查，膝关节MRI提示内侧半月板损伤，立即给予石膏托外固定，伤后24 h内给予冰敷，24 h后给予超短波理疗，患者每日行股四头肌等长收缩功能锻炼，至伤后8 d肿胀缓解皮纹征阳性后行手术治疗。手术选择使用桡骨远端”T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉内固定治疗，对半月板损伤未作处理，术后X线片显示外侧Hoffa骨折复位满意，内固定装置正常。术后辅助膝关节盘式支具外固定，术后2周盘式支具行膝关节伸屈功能锻炼。末次随访患侧膝关节屈曲活动度为139.1°，患侧膝关节背伸活动度为2.5°。术后膝关节无疼痛，无术后相关并发症(见图1～3)。

典型病例二为37岁男性患者，车祸伤致外侧Hoffa骨折，入院后完善相关检查，膝关节MRI未见半月板及膝关节韧带损伤，立即给予石膏托外固定，伤后24 h内给予冰敷，24 h后给予超短波理疗，患者每日行股四头肌等长收缩功能锻炼，至伤后5 d肿胀缓解皮纹征阳性后行手术治疗。手术选择使用桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉内固定治疗，术后X线片显示外侧Hoffa骨折复位满意，内固定装置正常。术后辅助膝关节盘式支具外固定，术后2周盘式支具行膝关节伸屈功能锻炼。末次随访患侧膝关节屈曲活动度为140.1°，患侧膝关节背伸活动度为3.0°。术后膝关节无疼痛，无术后相关并发症(见图4～6)。

3 讨 论

3.1 Hoffa骨折的治疗现状 Hoffa骨折是一种累及股骨远端内/外侧髁或双髁的骨折，其骨折线位于冠状位，是一种特殊类型的关节内骨折，根据AO/OTA分型为33-B3型。由于其骨折断端在膝关节伸屈运动时承受了较大的剪切力，即便骨折断端无移位，保守治疗出现骨折移位及骨折不愈合的概率仍然很高[5]，因此目前大多数学者主张对该类型骨折采用切开复位内固定治疗，并认为其标准治疗方案是骨螺钉内固定术[6]，临床中最常使用的骨螺钉有：全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、空心拉力螺钉、无头加压螺钉。骨螺钉的置入要求尽可能的垂直骨折线，并且要求骨螺钉尽可能的长，但不能穿透关节面。骨螺钉可以由前向后或由后向前置入，Jarit等[7]认为骨螺钉由后向前置入可以获得更好的固定强度，但是我们认为，后前位置钉，螺钉通过股骨髁软骨面，不论采用无头加压螺钉或行埋头处理都会导致股骨髁软骨面的损伤[8]，且置钉时易牵拉损伤腓总神经。

随着内固定技术的发展，越来越多的学者建议对该型骨折采用骨块间支撑钢板固定。Tetsunaga等[9]使用外侧LCP锁定钢板联合后侧1/3管型钢板治疗5例Hoffa骨折，取得了满意的临床效果，但是该手术方式只适合于Ⅲ型Hoffa骨折。Shi等[3]使用直行锁定钢板联合后前位骨螺钉治疗12例外侧Hoffa骨折，取得了满意的临床效果，但是其后前位放置的骨螺钉是由非负重面打入，并未垂直骨折断面，并且由于其使用的是直行钢板，因此可供固定远端骨折块的螺钉有限。王永[10]使用股骨远端单髁锁定板治疗8例Hoffa骨折，指出解剖型股骨远端单髁锁定板为临床治疗Hoffa骨折提供了一种较好的固定物选择。临床上，越来越多的钢板被用于Hoffa骨折。我们使用桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉治疗Hoffa骨折，取得了满意的疗效。

3.2 外侧Hoffa骨折手术入路的选择 临床上用于外侧Hoffa骨折的手术入路较多，具体如何选择仍然存在争议。Liebergall等[11]建议通过膝外侧Gerdy结节截骨入路治疗外侧Hoffa骨折，可以很好的显露股骨外侧髁。王勇等[12]认为对Hoffa骨折I型和Ⅲ型采用膝前外侧或前内侧入路，对Ⅱ型和Ⅲ型骨折粉碎者采用膝后外侧或后内侧入路。

我们对13例外侧Hoffa骨折均采用膝外侧入路，由股外侧肌后缘进入显露股骨外侧髁骨折线。通过辅助膝关节的伸屈，该入路对I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可达到良好的显露，方便锁定钢板和骨螺钉的置入。该手术入路为临床中常用的手术入路，无重要血管、神经通过该入路，因此我们建议对I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可选用膝外侧入路。

图1 术前正侧位X线片示外侧Hoffa骨折 图2 术前CT三维重建示骨折为粉碎性 图3 术后正侧位X线片示关节面及干骺端复位满意

图4 术前正侧位X线片示外侧Hoffa骨折 图5 术前CT三维重建示骨折为简单骨折 图6 术后正侧位X线片示关节面及干骺端复位满意

3.3 “T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉固定的优势 骨螺钉是固定Hoffa骨折的理想内固定物。在骨螺钉的选择上，我们认为，对于简单骨折使用拉力骨螺钉，对于粉碎性骨折使用全螺纹松质骨螺钉。

李卫华等[13]通过在模型骨的生物力学实验证实在Hoffa骨折初期及保护性功能锻炼期，单纯使用螺钉与加用抗滑钢板的固定效果无差异，但是在最大失效负荷试验中加用抗滑钢板的固定强度明显优于单纯使用骨螺钉，该实验结果提示对于依从性差、身体质量指数大、骨折愈合时间长的患者适合使用抗滑钢板联合骨螺钉固定。因此为避免后期骨螺钉固定失效，我们将纳入本次研究的Hoffa骨折均使用抗滑钢板联合骨螺钉固定。本研究所采用的钢板是桡骨远端3.5 mm “T”型锁定钢板，该钢板常规是用于固定桡骨远端骨折，我们将该钢板用于外侧Hoffa骨折有如下优点：a)“T”型钢板倒置后增加了固定远端骨折块螺钉的数量。b)“T”型钢板有直“T”和斜“T”两种类型的钢板，故放置更加灵活。c)锁定钢板放置后对膝外侧副韧带股骨止点无影响。d)对于存在骨质疏松的Hoffa骨折患者，后期更容易出现内固定物松动，而锁定钢板可以提供更有效而坚强的内固定[14]。

由于本次研究并未出现Ⅱ型C亚型的Hoffa骨折患者，因此本研究结果可能不适用于Ⅱ型C亚型的Hoffa骨折。我们认为，对于Ⅱ型C亚型的Hoffa骨折，因骨折块极度偏后且可供固定的骨折量极少，故可考虑使用后前位置入Herbert螺钉固定该类型骨折[15]，而“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉固定方式适用于除Ⅱ型C亚型以外的其他类型Hoffa骨折。

综上所述，本研究采用桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉对13例外侧Hoffa骨折患者进行内固定治疗，术后大多数患者膝关节完全恢复正常功能且无明显术后相关并发症。因此我们认为，采用桡骨远端“T”型锁定钢板联合前后位骨螺钉进行内固定是治疗外侧Hoffa骨折的有效方法。

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1008-5572(2017)02-0173-04

R683.42

B

2016-04-18

张奕(1982- )，男，主治医师，武汉科技大学附属普仁医院骨科，430081。

张奕，李健伟，陈令斌，等.“T”型锁定板联合骨螺钉在外侧Hoffa骨折中的临床应用[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：173-176.