脊柱术后切口深部感染的治疗

智新力，霍霁，邢振广，张涛，赵智远

(邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科，河北 邢台 054000)

脊柱术后切口深部感染的治疗

智新力，霍霁，邢振广，张涛，赵智远

(邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科，河北 邢台 054000)

目的 探讨脊柱术后切口深部感染的特点、治疗方法及预后。方法 回顾性分析14例脊柱术后切口深部感染患者的治疗经过，其中男6例，女8例；年龄32～77岁，平均(49.1±13.2)岁。本组急性感染11例，迟发感染3例。急性切口深部感染无内固定2例，采用清创引流技术。急性切口深部感染有内固定9例，早期5例采取清创置管灌洗引流技术，4例保留内固定物，1例术中取出内固定物；近期4例采用负压封闭引流技术，保留内固定物。迟发感染3例，取出内固定物并置管引流治疗。结果 急性感染无内固定2例均1次手术治愈。急性感染有内固定，早期5例中2例1次手术治愈并保留内固定物，1例直接取出固定物感染控制，1例2次手术取出固定物感染控制，1例复发形成慢性窦道，再次手术取出固定物感染控制；近期4例内固定物均获得保留，感染完全控制。迟发感染病例均1次手术治愈。术后随访6～36个月，无感染复发。结论 无固定脊柱切口深部感染仅行清创引流即可获得良好的效果；急性切口深部感染，采用负压封闭引流技术，有利于内固定物的保留；迟发感染取出内固定物可以迅速控制感染。

深部感染；脊柱；内固定；负压封闭引流

切口深部感染是脊柱外科术后严重的并发症，脊柱手术多为无菌手术，普通脊柱手术的切口深部感染发生率较低。近年来，内固定技术的广泛应用给脊柱外科带来了新的发展，但也增加了术后感染的风险，有报道脊柱术后切口深部感染的发生率大约增加到6%[1]。脊柱的解剖特点使得脊柱术后切口深部感染后果严重，一旦感染，可能会导致手术前功尽弃，甚至需要取出内固定物，这会给患者造成重大创伤和沉重的经济负担，需要引起我们的重视。感染的分期与内固定物是影响治疗方案的重要因素，对于急性感染用什么样的办法来保留内固定并有效控制感染是我们研究的重点。负压封闭引流技术在烧伤及创伤领域获得了广泛的应用，近年来在脊柱感染的治疗中也有较多的报道[2]，这给我们提供了一个好的方法。同时不同的感染时期治疗方案也不尽相同，现就2009年6月至2015年6月我院收治的14例脊柱术后切口深部感染患者的诊治经验进行介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例患者均为脊柱术后手术部位深部感染，病变位于深部肌层或椎管内外。Wimmer等[3]将术后20周作为急性和迟发感染的时间界限。本组急性感染11例，迟发感染3例；其中男6例，女8例，年龄32～77岁，平均(49.1±13.2)岁。手术部位：颈椎1例，胸椎1例，腰椎12例。单纯减压手术2例，包括颈后路单开门椎管扩大成形术(悬吊法)1例、腰后路开窗减压髓核摘除术1例；植骨融合内固定12例，包括胸椎管狭窄后壁切除椎弓根钉固定术1例，腰后路椎板切除椎间植骨椎弓根钉固定术11例，其中4例使用椎间融合器。

1.2 临床表现 急性感染患者多表现为术后数天切口疼痛渐进加重，切口周围压痛、叩击痛明显，多伴有局部渗液；11例急性感染患者不同程度出现发热、纳差，白细胞计数增高，C-反应蛋白(C-Reactive protein， CRP)及血沉增快，1例出现下肢疼痛加重，足背伸肌力下降。迟发感染多表现为一段时间的康复期后，原切口出现疼痛、不适，并逐渐出现硬结、红肿，最后形成窦道并流脓；患者无发热、纳差等全身症状，白细胞计数多正常，CRP可增快。

1.3 影像学检查 常规行CT或MRI扫描，了解炎症或脓腔范围；1例患者下肢疼痛加重，核磁可见硬膜外混杂信号占位，考虑脓肿，1例后方切口及腰大肌周围形成脓肿。急性感染中，X线检查未发现明显异常；迟发性感染中1例出现内固定物的松动，所有椎间植骨已融合。

1.4 治疗方法 术前、术中取切口分泌物及切口深部组织送检培养。急性期切口深部感染无内固定组2例，采用清创引流技术，术中彻底清除脓液及坏死组织，术中应用双氧水、稀碘伏、生理盐水反复冲洗，严密缝合伤口，术后引流液减少至20 mL/d拔管。急性期切口深部感染有内固定组，早期5例采取清创置管灌洗引流技术，术中彻底清创，术后生理盐水持续灌洗10～14 d，4例首次术中保留内固定物，1例椎体前、后方均有脓肿，采用前后联合清创，术中发现内固定松动，直接取出内固定物；近期4例采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术，术中彻底清创、冲洗，保留内固定物，敷料填充创面，伤口间断缝合，生物半透膜覆盖，保持创口密闭，引流管接负压(0.017～0.060 MPa)，冲洗管接生理盐水，100～150滴/min持续灌注冲洗，根据引流液颜色调整滴速，每周更换敷料至创面红润。急性感染术后静脉应用抗生素至CRP正常，一般需要6～8周，之后改为口服抗生素2周。迟发感染组3例，取出内固定物、彻底清创，单纯置管引流治疗，引流液减少至20 mL/d拔管，术后静脉应用抗生素2周，口服抗生素2周。

2 结 果

14例患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均18个月。急性期切口深部感染无内固定组2例均1次手术治愈，无复发；急性期切口深部感染有内固定组，早期5例中2例1次手术治愈并保留内固定物，1例内固定物松动，直接取出固定物感染控制，并卧床至植骨融合，1例拔管后1周再次出现高热，2次手术取出固定物后感染控制，1例半年后复发形成慢性窦道，植骨融合后再次手术取出固定物感染控制；近期4例采用VSD技术，内固定物均获得保留，期间更换敷料1～3次，感染完全控制，随访内固定无松动，植骨完全融合。迟发组均1次手术治愈。分泌物取样培养6例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，3例为大肠杆菌，1例为粪肠球菌，1例为铜绿假单胞，1例未培养出细菌。

典型病例为一36岁女性患者，腰椎间盘突出症后路椎板切除减压椎间植骨椎弓根钉内固定术后18个月，切口出现硬结1个月，局部红肿2 d，诊断腰椎术后切口迟发感染，拍片示椎间植骨融合，术中将椎弓根钉取出，彻底清创，切口引流5 d，术后静脉应用抗生素2周、口服抗生素2周，切口愈合良好，随访12个月感染无复发。术中大体照见图1～2。

图1 术中见固定钉棒周围少量脓液，有大量炎性组织、局部炎性水肿明显

图2 术中将固定钉棒取出，彻底清创

3 讨 论

脊柱手术多为I类切口，术后感染率并不高，Brown等[4]报道脊柱手术后切口深部感染在普通脊柱手术的发生率较低，通常不超过3%。单纯脊柱手术后切口深部感染治疗相对容易，经过彻底清创、引流，足量、足疗程敏感抗生素治疗，多数能获得一次治愈。本组2例无内固定患者经上述治疗均获得痊愈。近年来，内固定技术广泛应用于脊柱融合手术，由于内植物的使用，往往伴随更长的手术时间、更广泛的暴露和更多的出血量，从而增加了术后感染的风险，术后切口深部感染的发生率大约增加到6%。

脊柱术后切口深部感染与多种危险因素有关，包括：a)患者因素，如：高龄、肥胖、糖尿病、免疫系统疾病、其他部位感染、长期服用激素或免疫抑制剂、营养不良、吸烟等；b)术者因素，包括术中严格无菌操作、手术操作细致、避免过度钳夹或烧灼组织、认真止血、冲洗术野、严密缝合切口避免死腔形成、术后充分引流、严格限制手术室参观人数、围手术期认真管理患者等；c)手术因素，如：手术节段多、内固定物的使用、手术入路、手术部位等。林青松等[5]认为，脊柱手术创伤大小是切口深部感染的独立因素，术前要求我们精准确定责任节段，减少不必要的创伤。术前控制泌尿系、口腔等其他部位感染，围手术期戒烟、增加营养支持、尽早恢复正常饮食、纠正贫血、改善营养状况均有利于减少术后切口感染的发生。

治疗脊柱术后切口深部感染首先要做到早期诊断[6]，但患者在感染早期往往没有明显的全身症状，或者仅表现为腰背部疼痛等，难以和正常的急性炎性反应作出鉴别。切口局部可以表现为红肿、疼痛、伤口渗出，其中伤口渗液是感染存在的主要症状、体征，存在于67.9%的深部感染和64.6%的浅部感染中。Takahashi等[7]认为手术后7 d的CRP可作为可信度较高的一个监测指标，术后7 d的CRP仍大于8.0 mg/L则考虑有感染存在。尽管内固定物周围产生伪影，我们仍常规检查局部核磁、CT，有利于评估炎症或脓肿范围。我们1例急性期感染病例，除后路脓肿外，腰大肌周围同样出现巨大脓肿，同时行后前路脓肿清除引流，避免了漏诊。

脊柱手术植骨未融合前的稳定性有赖于内固定物的存在，局部的稳定有利于感染的控制，但细菌也容易定植于内置物表面。内置物是否保留一直是脊柱外科争论的焦点，主张内固定物取出的学者认为，内固定物的取出有利于彻底清创。对于早期感染，发现时间短，内固定周围的蛋白多糖包膜尚不成熟，手术区域椎体尚未融合，虽然深及内固定物，但不要轻易地取出内固定物，只有在多次清创无效，感染范围较广、炎症控制无效或内固定松动的情况下，才考虑取出内固定。刘少强等[8]认为，当术后清创次数达到2次时应考虑移除内固定，以利于有效地控制感染。无论如何都要强调术中彻底清创，特别是内固定物周围炎性肉芽组织的清除，术后联合敏感抗生素，并充分冲洗、引流，有利于保留内固定物。急性期感染时炎症较广泛，且病菌毒力强，抗生素要足量、足疗程，术后要持续静脉应用抗生素6～8周，或CRP正常后继续口服2周抗生素。

近年来，主张保留内固定的观点逐渐增多，这与钛合金材料在脊柱内固定术中越来越广泛的应用及VSD技术的深入开展有关。有研究表明，细菌与钛合金材料之间的黏附不稳定，彻底清创和持续冲洗、引流可使其脱落和排出；另外，细菌在钛合金表面形成的生物膜薄，也有利于敏感抗生素的杀灭作用。1993年，德国创伤外科专家Fleischmann等[9]首先报道了VSD技术在四肢软组织伤中的应用，负压吸引装置可增加局部机械压力，吸走间质液而减少水肿以达到增加血流的目的，并可促进血管再生、细胞增殖及肉芽组织生长[10]。VSD敷料可充分塑形，与创腔充分接触，不易遗留死腔，引流通畅，创面渗出物随时被引出，减少创面细菌数量，消除细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染扩散和毒素吸收。随着VSD技术的发展，其应用范围逐渐扩展，罗小波等[2]对11例脊柱内固定术术后切口深部感染患者采用了VSD治疗，10例患者内固定获得了保留，获得了良好的临床效果。本组早期5例急性期切口深部感染患者采用清创置管灌洗技术，尽管术中严格清创，仍有2例复发，且最终取出了内固定物。而近期4例急性期感染患者采用VSD技术，内固定物均获得保留，随访期内感染无复发，植骨完全融合。但应用VSD前应当彻底清创，禁止应用于有脑脊液漏者，不能用于有出血倾向者。

迟发感染因为症状起始隐匿，容易导致诊断延迟。研究认为[11]迟发感染时在内固定物周围通常会形成一种生物膜，它使细菌黏附在其内外表面，从而保护细菌难以被吞噬，抗生素难以透过生物膜达到有效杀菌浓度。而此时患者脊柱植骨处已融合，脊柱的稳定性已获得重建，在这种情况下，最重要措施是手术取出内固定[12]，彻底清除周围的感染肉芽组织，从而促进血运及提高抗生素在局部组织的浓度，消灭残余的细菌。因为术后迟发性感染范围较局限，术后根据药敏结果静脉使用抗生素2周后改口服抗生素2周即可。本组3例迟发感染患者，术中发现窦道与固定钉尾部相通，炎症局限，取出固定物，钉道无炎症分泌物，彻底清创，单纯置管引流；术后应用抗生素4周，感染均得到控制。

综上所述，脊柱术后切口深部感染临床表现复杂、治疗困难，要引起我们的重视，做到早诊断、早治疗。通过本组14例患者的诊治，我们总结：a)无固定脊柱切口深部感染仅行清创引流即可获得良好的效果；b)急性切口深部感染，采用VSD技术，有利于内固定物的保留；c)迟发感染取出内固定物、切口清创引流，可以迅速控制感染；d)敏感抗生素要足量、足疗程；e)术前有必要复查核磁、CT，可以评估感染、脓腔范围，防止漏诊。

[1]Kim JI，Suh KT，Kim SJ，et al.Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(4)：258-265.

[2]罗小波，马远征，李宏伟，等.负压封闭引流术在脊柱后路内固定术后深部感染治疗的应用[J].脊柱外科杂志，2010，10(8)：274-277.

[3]Wimmer C，Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation[J].J Spinal Disord，1996，9(6)：505-508.

[4]Brown EM，Pople IK，de Louvois J，et al.Spine update：prevention of postoperative infection in patients undergoing spinal surgery[J].Spine，2004，29(8)：938-945.

[5]林青松，钟招明，陈建庭，等.脊柱手术后切口感染的危险因素[J].实用医学杂志，2014，30(10)：1587-1590.

[6]丁文元，赵晔，韩建军，等.脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理[J].实用骨科杂志，2006，12(4)：338-339.

[7]Takahashi J，Ebara S，Kamimura M，et al.Early-phase enhanced inflammatory reaction after spinal instrumentation surgery[J].Spine，2001，26(15)：1698-1704.

[8]刘少强，齐强，陈仲强，等.影响脊柱术后感染内固定移除的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22(6)：552-554.

[9]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9)：488-492.

[10]Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，et al.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC) Device：a review[J].Am J Clin Dermatol，2005，6(3)：185-194.

[11]Mirovsky Y，Floman Y，Smorgick Y，et al.Management of deep wound infection after posterior lumbar interbody fusion with cages[J].J Spinal Disord Tech，2007，20(2)：127-131.

[12]顾定伟，赵红，张柳，等.脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理[J].中国矫形外科杂志，2007，15(20)：1577-1578.

1008-5572(2017)02-0163-04

R826.3

B

2016-07-10

智新力(1981- )，男，主治医师，河北省邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科，054000。

智新力，霍霁，邢振广，等.脊柱术后切口深部感染的治疗[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：163-166.