一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定治疗腰骶段结核

王立祚，敖传西，华贤章

(湖北省恩施州民族医院骨伤科，湖北 恩施 445000)

一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定治疗腰骶段结核

王立祚，敖传西，华贤章

(湖北省恩施州民族医院骨伤科，湖北 恩施 445000)

目的 探讨一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定治疗腰骶段结核的临床疗效。方法 回顾性分析2006年1月至2014年12月收治的21例腰骶段结核患者，其中男15例，女6例；年龄25～61岁，平均42.5岁。术前神经功能按Frankel分级，B级1例，C级7例，D级11例，E级2例。术前腰骶角15°～28°，平均(19.5±2.1)°。行一期后路病灶清除，植骨融合，腰骶骨盆重建术，采用腰骶角测量，神经功能Frankel分级评定来评论临床疗效。结果 末次随访时，1例术前神经功能Frankel B级的患者，恢复至D级，其余的患者末次随访时神经功能Frankel分级都恢复至E级。腰骶角术后为(28.9±1.6)°，末次随访时为(28.4±1.5)°，没有出现加重神经损伤、脑脊液漏、血管损伤及内固定松动、断裂等并发症，植骨均全部融合。结论 一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定是一种安全、有效的腰骶段结核治疗方法。

腰骶部；结核；脊柱；一期后路；内固定

脊柱结核是发病率最高的骨与关节结核，而近年来其发病率更是逐渐上升，腰骶段结核相对较为少见，占脊柱结核的2%～3%[1]。大部分腰骶段结核都可以通过保守治疗获得治愈，对于出现脊柱畸形、神经受压损害、脓肿大的患者，外科手术是必要的治疗手段，但因为其解剖位置较为特殊，治疗比较困难。我科自2006年1月至2014年12月通过一期后路病灶清除，自体髂骨植骨，腰椎弓根螺钉联合髂骨螺钉内固定治疗腰骶段结核21例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例患者，其中男15例，女6例；年龄25～61岁，平均42.5岁。病程1个月～2年，平均7个月。病变节段L4～S1者2例，L4～S2者1例，L5S1者16例，L5～S2者2例。主要临床表现为腰骶部疼痛，双下肢疼痛、麻木、无力。入院时有神经症状者19例，神经功能按Frankel分级，B级1例，C级7例，D级11例。术前X线片、CT及MRI显示：椎体骨质破坏、塌陷，有死骨形成，椎间隙变窄或者消失，椎旁脓肿形成，脊柱后凸畸形，硬膜囊马尾神经受压。术前腰骶角15°～28°，平均(19.5±2.1)°。合并肺结核3例，合并窦道1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后严格卧床休息，加强营养，2例正规四联抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)3～4周，复查血沉小于40 mm/h后行手术治疗；19例合并神经损害症状，为了挽救神经功能，经抗结核治疗3～10 d(平均4.5 d)即行手术治疗，同时积极改善患者体质，调节肝、肾、心、肺功能，纠正贫血及低蛋白血症。

1.2.2 手术方法 患者全麻插管后取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，逐层切开，剥离棘突旁肌肉，近端显露出相邻正常腰椎的上下关节突，远端显露出髂后上嵴，分别植入椎弓根螺钉及髂骨螺钉，C型臂X线机监测螺钉位置满意后，安装预弯的连接棒，矫正后凸畸形、恢复椎体及椎间隙的高度，再次C型臂X线机透视确认。咬除病变椎体的横突及上下关节突，清除脓液、坏死的椎间盘、死骨、干酪样坏死物，探查椎管获得充分减压，搔刮椎体表面有渗血，反复冲洗手术视野，取自体髂骨与链霉素1 g、异烟肼0.2 g混合，植入椎间隙内压实，放置引流后逐层缝合切口。合并窦道的行窦道切除或者是刮除。

1.2.3 术后处理 手术清除的坏死物质常规送病检，术后24 h引流量小于50 mL后拔出引流管，预防性的使用抗生素1～3 d，行营养及全身支持治疗，继续四联抗结核治疗12～18个月，定期监测肝肾功能、血沉，术后2周支具保护下下床行走，支具佩戴6～12个月。

1.2.4 术后随访 通过门诊随访、电话随访、医学App随访，对所有病例术后第1个月、第3个月、第9个月、第12个月、第18个月进行随访，随访时间18～37个月，平均22.7个月。随访内容包括腰骶部疼痛的改善，神经功能的改善，根据X线片或是CT片判断植骨是否融合，末次随访时测量腰骶角度数。

2 结 果

手术时间120～250 min，平均180 min；术中出血400～1 800 mL，平均900 mL。术后腰骶部疼痛及下肢根性症状逐渐消失，1例术前神经功能Frankel B级和1例Frankel C级的患者，末次随访时恢复至D级，其余的患者末次随访时，神经功能Frankel分级都恢复至E级(见表1)，腰骶角术后为(28.9±1.6)°，末次随访时为(28.4±1.5)°。所有患者血沉在末次随访时均恢复到正常，本组病例没有出现加重神经损伤、脑脊液漏、血管损伤及内固定松动、断裂等并发症，植骨均全部融合。

典型病例为一65岁男性患者，L5S1结核2年，入院时感腰部疼痛，双下肢麻木、无力，神经功能Frankel D级，抗结核治疗4周后行后路病灶清除腰骶骨盆重建植骨融合内固定术，术后腰疼逐渐好转，末次随访时神经功能为Frankel E级，植骨融合。手术前后影像学资料见图1～4。

表1 21例患者术前及末次随访时神经功能Frankel分级(例)

图1 术前腰椎正侧位X线片显示L5S1骨质破坏，椎间隙变窄 图2 术前CT示L5S1多发死骨形成 图3 术前MRI提示L5S1旁脓肿形成，硬膜囊受压 图4 术后腰椎正侧位X线片示病灶清除彻底，内固定位置良好，植骨充分，脊柱稳定性恢复

3 讨 论

目前对于腰骶段结核的治疗方法还存在争议，前路、后路及前后联合手术入路都被广泛应用于临床，前路手术可以直视下清除病灶，然而腰骶椎前方的解剖结构较为复杂，毗邻有乙状结肠、直肠、输尿管、髂总动静脉、神经等重要结构，脊柱结核形成的脓肿会侵蚀这些重要的组织，造成组织黏连，前路手术中在剥离及牵拉时容易出现副损伤。据报道[2]血管损伤的发生率为1.7%～15.6%，还可能出现动脉栓塞、痉挛，对腰肌的牵拉和电凝可以导致腰骶神经的损伤，对输尿管的过渡牵拉可以引起输尿管扭转，导致肾积水[3]。前后联合入路手术可以直视下清除位于椎体前部及前方的病灶，Karaeminogullari等[4]报道前后路联合手术治疗腰椎结核远比单纯前路或单纯后路手术获得更佳的远期矫形效果，但是需要术中变换体位，作两个切口，手术时间长，创伤大，出血多，术后恢复慢。后路手术可以避开前方的重要血管、脏器，创伤相对小，可以缩短手术时间，内固定置于病灶外可减少感染发生率[5]。张宏其等[6]报道，采用一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗17例腰骶段结核，所有患者均植骨融合，解除了神经压迫，神经功能得到不同程度的恢复。但后路手术对术者技术要求更高。高延征等[7]认为，腰骶段结核手术方式的选择主要围绕如何尽可能的彻底清除病灶、如何重建脊柱的稳定性来抉择。经过术前充分准备，本组病例均采用一期后路手术，手术时间短，创伤小，出血少，通过后路钉棒系统撑开，可以尽可能的彻底清除病灶，获得充分植骨空间，利用钉棒系统的加压，使植骨更加牢靠，随访时植骨均融合，结合术前、术后正规化疗，没有出现结核复发的病例。

腰骶段是脊柱的交界区，所承受剪切应力最大，腰骶段结核患者，脊柱稳定性被破坏，病灶清除后形成了骨缺损，所以需要手术来维护与重建脊柱的稳定性就显得特别重要[8]。腰骶段结核患者骶骨骨质破坏后S1常常不能置钉，单纯S2置钉由于钉道长度较短，螺钉把持力不够，容易出现内固定及植骨融合失败。苏汝垄等[9]研究显示，相对于腰椎椎弓根螺钉与骶椎椎弓根螺钉钉棒连接，L5椎弓根螺钉与髂骨钉钉棒连接能提供更高的稳定性。因此，髂骨钉就成为一种行至有效的方法，可以使腰椎和骨盆达到坚强的固定[10]。

髂骨螺钉进针点为Chiotic线与后髂嵴的交叉点，位于髂后上嵴24.0 mm处，方向指向髋臼上缘，髂后上嵴骨质肥厚，能够为髂骨螺钉置入提供足够的稳定性和把持力，髂骨螺钉与躯体力量的传导方向一致，符合生物力学特点。本组所有病例均选用8.5 mm的全长螺钉，以便获得更好的把持力。陈辉等[11]通过实验也证实，髂骨长钉最大轴向拔出力是髂骨短钉的近3倍。置入过程中要避免穿过髂骨内外板，以免损伤盆腔脏器、神经及血管。本组病例中，采用病变椎体或是上方相邻椎体椎弓根螺钉固定，联合髂骨钉固定，更好的符合人体力学的生物力学特征，增加了内固定的稳定性，避免了S1～2椎体置钉后出现松动、失效等并发症，提高了植骨的融合率。

当然，没有一种手术方法能适合所有的腰骶段结核患者，笔者认为，一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定的手术适应证为：a)病灶主要为椎间隙，死骨集中在椎体中、后部分；b)不伴有大的腰大肌脓肿；c)骶骨破坏较重；d)硬膜囊、神经根受压，椎管狭窄。具体在临床中要根据患者术前CT、MRI，结合术者的手术经验，采用最适合患者的个性化的治疗方式。

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1008-5572(2017)02-0167-03

R529.2

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2016-08-03

王立祚(1981- )，男，主治医师，湖北省恩施州民族医院骨伤科，445000。

王立祚，敖传西，华贤章.一期后路病灶清除腰骶骨盆重建内固定治疗腰骶段结核[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：167-169.