全膝置换术治疗类风湿与退变性膝关节炎的比较研究

尹海波，孙俊英，赵锡江，王涛，刘勇

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

全膝置换术治疗类风湿与退变性膝关节炎的比较研究

尹海波，孙俊英*，赵锡江，王涛，刘勇

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗类风湿性膝关节炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)与退变性膝关节炎(osteoarthritis，OA)术后疗效差异。方法 回顾分析2006年12月至2013年12月初次采用TKA治疗类风湿性与退变性膝关节炎患者68例(68膝)的临床资料。其中男12例，女56例；年龄40～84岁，平均(61.6±9.7)岁。按原发疾病不同将患者分为RA组34例(34膝)和OA组34例(34膝)。记录所有患者术中出血量、手术时间、术后引流量、输血量、术后股四头肌肌力恢复时间、术后下地时间、术后助行器使用时间、弃拐时间、住院时间、跛行步态消失的时间、术后患肢肿胀消失时间、术后并发症。采用美国特种外科医院膝关节(the hospital for special surgery，HSS)评分系统、膝关节活动度(range of motion，ROM)、视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、主观满意度等作为最终评价手术临床疗效的依据。根据影像学表现观察假体周围透亮线作为判断假体有无松动的依据。结果 所有患者均获得随访，随访时间24～96个月，平均40.6个月。两组患者在年龄、病程、术中出血量、手术时间、术后引流量、输血量、术后股四头肌肌力恢复时间、术后下地时间、术后助行器使用时间、弃拐时间、住院时间、跛行步态消失时间、术后患肢肿胀消失时间之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，两组患者的HSS评分、ROM、VAS疼痛评分的差异有统计学意义(P<0.05)，而主观满意度的差异无统计学意义(P>0.05)；而在末次随访时两组患者的HSS评分、ROM、VAS疼痛评分，主观满意度的差异均无统计学意义(P>0.05)。X线片未显示髌骨轨迹不良及假体无菌性松动、下沉等。其中，RA组术后症状性下肢深静脉血栓1例，关节僵硬1例，皮肤浅层感染2例，伸膝无力1例；OA组术后关节僵硬1例，无深静脉血栓、皮肤浅层感染、伸膝无力等并发症。结论 TKA治疗RA患者围手术期疗效及术后早期疗效较OA患者差，但两者早中期随访疗效无差异，均能取得满意的临床疗效。

人工全膝关节置换术；类风湿性膝关节炎；退变性膝关节炎

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)因能有效缓解膝关节疼痛、恢复膝关节功能、提高生活质量，被认为是目前治疗膝关节终末期疾病的最有效手段[1]。以往的临床研究已经证实，采用TKA治疗膝关节退变性骨关节炎(osteoarthritis，OA)病变，能够获得良好的早中期疗效[2]；而类风湿性膝关节炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)是一种以关节滑膜增生和软骨破坏为特征的慢性全身自身免疫性疾病；在疾病的晚期，常常出现受累关节畸形伴功能下降甚至丧失，故具有致残率和致畸率高的特征[3]。由于RA患者常伴有膝关节屈曲和内翻或外翻畸形，故行TKA手术的难度相对较大。因此，这类患者行TKA手术的疗效与OA患者是否存在差异，有关文献报道常不一致[4-8]。TKA术后疗效主要与假体类型、手术技巧、术后功能康复及术前原发疾病等诸多因素有关[9]。既往围绕假体类型、手术技巧和术后功能康复对TKA手术治疗OA疗效的影响研究较多，而对手术治疗RA疗效的影响研究较少[9-10]。因此，为了进一步阐明TKA治疗这两种疾病术后疗效是否存在差异以及影响RA疗效的因素与防治方法，本文对我院采用TKA治疗RA和OA的疗效进行比较研究，以为未来的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)2006年12月至2013年12月在苏州大学附属第一医院初次接受TKA手术且临床资料完整者；b)术前按国际标准[11-12]诊断为RA和OA者；c)同一手术日的单侧OA患者和单侧RA患者或累及双膝但仅对较严重一侧行TKA治疗的RA患者；d)采用Gemini MKII假体骨水泥固定；e)体重指数≤35 kg/m2；f)由同一资深医生手术。

排除标准：a)合并关节活动性感染者；b)精神障碍、合并脑血管意外、酒精依赖、老年痴呆等倚从性较差者；c)严重髋腰疾病而导致的肢体运动功能障碍者；d)单侧手术而对侧膝关节已有中、重度临床症状者；e)翻修手术；f)随访时间小于2年。

按上述标准共有68例患者(68膝)纳入本文研究，其中RA组34例，男3例，女31例；年龄40～77岁，平均(58.5±10.0)岁；术前病程12～26年，平均(14.0±3.1)年；体重指数17.2～28.8 kg/m2，平均(24.9±3.6)kg/m2。OA组34例：男9例，女25例；年龄47～84岁，平均(62.3±8.7)岁；术前病程6～12年，平均(8.0±3.3)年，体重指数17.6～32.2 kg/m2，平均(26.4±3.4)kg/m2。两组一般资料检验(见表1)，除年龄、术前病程差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 RA组与OA组患者术前一般资料比较

1.2 手术指证 膝关节严重疼痛、肿胀，伸屈活动部分受限，行走困难，伴不同程度的内、外翻畸形，经保守治疗无效者。

1.3 围手术期处理 术前常规行患侧下肢全长，膝关节负重正、侧位及髌骨轴位X线摄片。对于有下肢畸形者尚需测量内、外翻及屈曲畸形角度。术前0.5～2.0 h常规预防性使用头孢第三代抗生素，术后继续使用1 d，对术后连续发热或切口愈合不良的这类患者预防性抗生素使用时间相应延长1～2 d。常规预防深静脉血栓形成。镇痛采用术中“鸡尾酒”镇痛药注射，口服塞来昔布，200 mg/d。对有长期激素使用者，或在术前6～12个月内曾使用皮质激素超过1～2周者，围手术期均适当补充激素[13]。术后第1天鼓励患者行直腿抬高股四头肌功能锻炼、静力性肌肉收缩功能锻炼及被动膝关节功能锻炼。

1.4 手术方法 手术取平卧位，全麻气囊止血带下，经膝前正中切口，髌旁内侧显露。按层切开显露，屈膝90°，切除内、外侧半月板及前交叉韧带。去除关节周围骨赘。于后交叉韧带止点前5～10 mm处插入定位杆，常规取6°外翻位行股骨远端截骨。对于严重的膝外翻患者，股骨远端外侧髁往往有磨损、发育不良。股胫角小于20°者采用5°外翻角进行股骨远端截骨；股胫角大于等于20°者将截骨外翻角增加为7°。由于膝内翻畸形通常源于胫骨畸形，因此对于严重的膝内翻畸形，股骨远端的截骨作标准的6°外翻截骨。按股骨通髁线，行股骨前、后髁截骨。胫骨平台截骨采用髓外定位系统，取截骨线与胫骨解剖轴垂直，外侧平台最高点作参考，行小于10 mm厚度截骨。

截骨完成后，对挛缩侧软组织行适度松解，以获得间隙和软组织平衡。髌骨不予置换，仅去除髌骨骨赘，修整其关节面，用电刀行髌骨周缘去神经化处理。冲洗截骨面，搅拌骨水泥，固定胫骨及股骨假体，安装聚乙烯衬垫。在假体置换固定后，于关节囊及膝关节周围软组织行“鸡尾酒”镇痛剂注射，并内置镇痛导管1根[14]。最后常规采用无拇指试验检查髌骨轨迹，阳性者行髌骨外侧支持带松解。切口内放置引流管1根，取膝关节屈曲位逐层缝合，加压包扎。

1.5 观察指标与评定标准 由非手术医师记录所有患者的性别、年龄、病程长短、术中出血量、手术时间、术后引流量、输血量、术后股四头肌肌力恢复时间、术后下地时间、术后助行器使用时间、弃拐时间、住院时间、跛行步态消失的时间、术后患肢肿胀消失时间、术后并发症。还必须记录术前及随访时的膝关节活动度(range of motion，ROM)、功能和疼痛评分，以及主观满意度、膝关节稳定性、髌骨轨迹等。

术后1周、1.5个月、3个月、6个月以及1年常规摄X线片，以后每年1次，常规行临床和X线随访。a)临床评估：采用膝关节ROM、美国特种外科医院 (the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分系统[15]、视觉疼痛评分(visual analogue scale，VAS)[16]和主观满意度[17]评价TKA的临床疗效。b)影像学评估：依据Ewald[18]标准对X线片进行假体固定角度和力线，以及假体-骨界面X线透亮线[19]进行测量以评估X线疗效。

表2 RA组与OA组术中及术后早期相关指标的比较(±s)

表3 RA组与OA组患者术后6个月、末次随访疗效比较(±s)

2 结 果

2.1 临床疗效

2.1.1 围手术期疗效 RA组：皮肤浅层感染2例，关节僵硬1例，伸膝无力1例，下肢深静脉血栓形成1例；OA组：关节僵硬1例，无其他并发症发生。RA组术后并发症发生率显著高于OA组。两组患者在术中出血量、手术时间、术后引流量、输血量、术后股四头肌肌力恢复时间、术后下地时间、术后助行器使用时间、弃拐时间、住院时间、跛行步态消失时间、术后患肢肿胀消失时间之间的差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.1.2 临床疗效 所有患者均获随访，随访时间24～96个月，平均40.6个月。RA与OA两组之间在术前的HSS评分、ROM、VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。但在术后6个月差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。在末次随访时，RA与OA两组之间的HSS评分、ROM、VAS疼痛评分的差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

术后6个月和末次随访RA组与OA组满意度随访，分别为85.29%、97.05%和97.05%、100%，统计值分别为(χ2=2.92；P=0.087)；(χ2=1.01；P=0.31)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 X线疗效 术后X线片测量显示RA组与OA组胫骨假体在冠状面上的力线分别为(90±2)°及(89±2)°，在矢状面上的力线分别为(86.7±0.8)°及(86.6±0.6)°；股骨假体在冠状面上的力线分别为(96.3±1.7)°及(95.9±1.7)°，在矢状面上的力线分别为(180±2)°及(179±2)°，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访X线片未见骨溶解、假体一骨界面X线透亮带等假体松动征象，无髌骨坏死和骨折等并发症。

2.3 典型病例 a)62岁女性患者，类风湿性关节炎病史18年，右膝酸痛伴活动受限18年，外翻畸形，行TKA手术6年，术后末次随访右膝关节疼痛缓解，关节功能恢复良好，下肢力线恢复正常。手术前后影像学资料见图1～3。b)76岁女性患者，左膝退变性骨关节炎病史10年，左膝酸痛伴活动受限10年，内翻畸形。行TKA手术6年，术后末次随访膝关节疼痛缓解，关节功能恢复良好，下肢力线恢复正常。手术前后影像学资料见图4～6。

图1 术前正侧位X线片示关节间隙狭窄，关节周围骨质疏松，骨质破坏，骨赘形成

图2 术后6年正侧位X线片示假体位置良好，假体-骨界面和骨-骨水泥界面无骨溶解

图3 手术前后下肢全长片对比，可见术前外翻畸形，股胫角16°；术后下肢力线良好，股胫角6°

图4 术前正侧位X线片示关节间隙狭窄，关节边缘骨质增生，骨赘形成

图5 术后6年正侧位X线片示假体位置良好，假体-骨界面和骨-骨水泥界面无骨溶解

图6 手术前后下肢全长片对比，可见术前内翻畸形，股胫角-4°；术后下肢力线良好，股胫角6°

3 讨 论

3.1 TKA治疗RA与OA的围手术期与术后早期的疗效比较 目前，RA患者在TKA手术病例中大致占13%[20]。由于RA与OA的病因与发病机制不同，前者是以关节滑膜增生和软骨破坏为特征的慢性全身自身免疫性疾病，后者是以关节软骨破坏、骨赘增生为主的退行性疾病。必然导致两者在手术创伤，手术并发症、术后恢复等围手术期和术后期疗效方面也有所差异[10]。本文RA组患者行TKA的术中出血量、术后引流量、输血量、手术时间等均显著高于OA组；术后下地时间、弃拐时间、跛行步态消失时间等也较OA组长；而早期的(术后6个月)HSS评分、膝关节活动度、VAS评分均同样较OA组差，且差异有统计学意义；在术后并发症方面，RA组有5例，而OA组仅有1例，其发生率显著高于退变组。有研究认为RA患者在上述围手术期和术后早期疗效方面总体不及OA患者的可能原因是：a)RA组在术中常需切除肥厚的滑膜，同时还需矫正伴随的内、外翻畸形，因此手术创伤相对较大；b)RA患者术前病程长、体质弱、因此，股四头肌废用性萎缩大多十分严重；c)RA具有多关节特征，必然对手术侧关节的功能恢复构成影响[21-22]。笔者也赞同这一观点。

3.2 TKA治疗RA与OA的早中期随访疗效比较 目前，对于RA与OA的随访疗效是否存在差异仍有争议。Kennedy等[5]对812例接受TKA治疗的患者进行至少5年的随访，结果显示RA组患者在疼痛与膝关节活动度等功能恢复方面均较OA组差。Jasvinder等[7]报道两组分别接受2年和5年的随访，资料显示RA组在疼痛方面与OA组并无差异，但总体功能不及OA组。Sancheti等[8]的研究资料也证实OA组患者在膝关节活动度的恢复方面要优于RA患者，但与术前活动度相比，RA组恢复更为显著。然而，文献中也有一些相反的研究报道，如Sledge等[23]和Susan等[24]分别对798例和4 456例首次TKA者进行了至少2年的随访，结果显示RA与OA患者在术后疼痛缓解与膝关节活动度方面并无显著差异。而本文资料显示RA组在术后早期的疗效虽不及OA组，但早、中期随访资料显示两组在临床和X线疗效方面均无显著差异。因此，笔者认为RA患者虽然术后早期疗效恢复较慢，不及OA患者，但通过延长康复训练期，最终可获得与OA相似的疗效。

3.3 RA患者行TKA治疗的可能注意事项 由于RA患者行TKA具有并发症发生率高、术后早期恢复慢等特点。为了解决这一临床难题，笔者特提出以下注意事项：

3.3.1 加强围手术期管理 RA患者病程长，体质弱，常合并多系统疾病。因此，术前检查应充分，同时请相关科室会诊，积极改善营养状况，纠正贫血，以增强患者耐受手术的能力。

3.3.2 降低手术创伤、促进术后恢复 手术应由经验丰富的医生完成，尽可能缩短手术时间、降低手术创伤，并采用氨甲环酸减少局部出血，以促进术后恢复。

3.3.3 积极预防感染 必须做到：a)术中预防性使用抗生素以预防假体周围感染；b)对于有多次关节穿刺注射史的患者，应在术前1～2 d提前预防性使用抗生素，并于术中取标本行细菌培养+药敏，阳性者适当调整抗生素，若药敏报告提示细菌耐药，则调整为对其敏感抗生素；c)有长期激素服用史，皮肤表现菲薄，切口愈合能力差的患者，应延迟拆线时间，并适当补充白蛋白，以促进伤口愈合，防止浅层感染。

3.3.4 康复锻炼 加强术后镇痛，应在术后有效镇痛前提下，早期注重患者的静力性肌收缩和关节被动活动功能锻炼，并在助步器辅助下进行行走功能锻炼，在手术3～4 d后，应增强股四头肌主动肌肉收缩功能锻炼。当股四头肌肌力恢复正常后，方可独立行走。

3.4 本研究的局限性有以下几个方面 a)本研究为回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，需要前瞻性、多中心研究、长期随访以获得进一步的结论；b)影响手术疗效的因素是复杂的，引起两者术后疗效差异的因素也是多样的，本研究仅将两种不同疾病分组研究，可能有其他混杂因素对研究结果造成干扰；c)未设置随机对照组。

[1]Roberts VI，Esler CN，Harper WM.A 15-year follow-up study of 4606 primary total knee replacements[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(11)：1452-1456.

[2]Losina E，Katz JN.Total knee replacement：pursuit of the paramount result [editorial][J].Rheumatology (Oxford)，2012，51(10)：1735-1736.

[3]McInnes IB，Schett G，Georg Schett MD，et al.The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J].N Engl J Med，2011，365(23)：2205-2219.

[4]Judge A，Arden NK，Cooper C，et al.Predictors of outcomes of total knee replacement surgery[J].Rheumatology (Oxford)，2012，51(10)：1804-1813.

[5]Kennedy LG，Newman JH，Ackroyd CE，et al.When should we do knee replacements?[J].Knee，2003，10(2)：161-166.

[6]Kirwan JR，Currey HL，Freeman MA，et al.Overall long-term impact of total hip and knee joint replacement surgery on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J].Br J Rheumatol，1994，33(4)：357-360.

[7]Singh JA，Lewallen DG.Better functional and similar pain outcomes in osteoarthritis compared to rheumatoid arthritis after primary total knee arthroplasty：a cohort study[J].Arthritis Care & Research，2013，65(12)：1936-1941.

[8]Sancheti KH，Sancheti PK，Shyam AK，et al.Factors affecting range of motion in total knee arthroplasty using high flexion prosthesis：A prospective study[J].Indian J Orthop，2013，47(1)：50-56.

[9]Ravi B，Escott B，Shah PS，et al.A systematic review and meta-analysis comparing complications following total joint arthroplasty for rheumatoid arthritis versus for osteoarthritis[J].Arthritis Rheum，2012，64(12)：3839-3849.

[10]Breedveld FC，Combe B.Understanding emerging treatment paradigms in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Res Ther，2011，13(Suppl 1)：1-10.

[11]Ahman R，Asch E，Bloch D.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.diagnostic and therapeutic criteria committee of the american rheumatism association[J].Arthritis Rheum，1986，29(8)：1039-1049.

[12]Arnett FC，Edworthy SM，Bloeh DA，et al.The American rheumatism association 1987 revised criteria for the elassiflcation of rheumatoid arthritis lJJ[J].Arthritis Rheum，1988，31(3)：315-324.

[13]袁燕林，吕厚山，林剑浩，等.服用激素的类风湿关节炎患者人工全膝关节置换术[J].中华骨科杂志，2003，23(10)：619-621.

[14]曾金才，孙俊英，杨立文，等.关节内置管局部浸润镇痛在全膝关节置换术的应用[J].中国矫形外科杂志，2009，239(21)：19-22.

[15]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(6)：754-765.

[16]Wewers ME，Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Research in Nursing and Health，1990，13(4)：227-236.

[17]Likert，Rensis.A Technique for the measurement of attitudes[J].Archives of Psychology，1932(140)：1-55.

[18]Ewald FC.The Knee Society total knee arthroplasty roent genographic evaluation and scoring system[J].Clin Orthop Relat Res，1989(248)：9-12.

[19]Bourne RB，MeCahten RW，MacDonaM SJ，et al.Influence of patient factors on TKA outcomes at 5 to 1 1 years follow up[J].Clin Orthop Relat Res，2007(464)：27-31.

[20]Paterson JM，Williams JI，Kreder HJ，et al.Provider volumes and early outcomes of primary total joint replacement in ontario[J].Can J Surg，2010，53(3)：175-183.

[21]Ravi B，Croxford R，Hollands S，et al.Patients with rheumatoid arthritis are at increased risk for complications following total joint arthroplasty[J].Arthritis Rheum，2014，66(2)：254-263.

[22]Stundner O，Danninger T，Chiu YL，et al.Rheumatoid arthritis vs osteoarthritis in patients receiving total knee arthroplasty：perioperative outcomes[J].J Arthroplasty，2014，29(2)：308-313.

[23]Sledge CB，Walker PS.Total knee arthroplasty in rheumatoid arthritis[J].Clin Orthop Relat Res，1984(182)：127-136.

[24]Goodman SM，Johnson B，Zhang M，et al.Patients with rheumatoid arthritis have similar excellent outcomes after total knee replacement compared with patients with osteoarthritis[J].J Rheumatol，2016，43(1)：46-53.

Comparison of the Early Metaphase Efficacy of Total Knee Arthroplasty for the Treatment of Rheumatoid Arthritis and Degenerative Arthritis of the Knee

Yin Haibo，Sun Junying，Zhao Xijiang，et al

(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China)

Objective To compare the efficacy of total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee.Methods Clinical data of 68 cases (68 knees)with rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee who had undergone primary TKA procedure from December 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed.There were 12 males and 56 females，aged from 40 to 84 years，with an average age of (61.6±9.7) years.They were divided into RA group and OA group by the different primary diseases.peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time，postoperative complication were recorded.Clinical evaluation of Arthroplasty has been made by referring to the Hospital for special surgery system、the Range of motion、the VAS pain scoring，the subjective satisfaction.According to the imaging observation of periprosthetic radiolucency component loosening as a judgment basis.Results All patients were followed up for 24 to 96 months (average 40.6 months).There were statistically significant between two groups in age，course of disease，peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time (P<0.05).Among them，In 6 months after the operation，two groups of patients with HSS score，ROM，VAS pain score difference were statistically significant (P<0.05)，and there was no significant difference in subjective satisfaction.At the last follow-up，there were no significant difference in HSS score、VAS pain score and subjective satisfaction.NO patellar and prosthetic loosening or infection was observed according to X-ray.In RA group：one case appeared postoperative deep venous thrombosis symptoms，one case had joint stiffness early，two cases had superficial infection，one case had extensor weakness.In OA group：one case had joint stiffness early，no DVT，superficial infection of the skin，inability to extend the knee and other complications.Conclusion TKA treatment of RA in patients with peri operative efficacy and postoperative early curative effect is worse than OA，but eventually the two early mid-term no difference can achieve satisfactory clinical efficacy.

total knee arthroplasty；rheumatoid arthritis of the knee；osteoarthritis

1008-5572(2017)02-0128-06

R684.3

B

2016-08-31

尹海波(1989- )，男，研究生在读，苏州大学附属第一医院骨科，215006。

*本文通讯作者：孙俊英

尹海波，孙俊英，赵锡江，等.全膝置换术治疗类风湿与退变性膝关节炎的比较研究[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：128-133.