全髋与半髋置换术治疗老年人股骨颈骨折疗效比较

郝林杰，邱裕生，张育民，宋伟，马涛，王军

(1.西安交通大学附属红会医院髋关节外科，陕西 西安 710054； 2.西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西 西安 710061)

全髋与半髋置换术治疗老年人股骨颈骨折疗效比较

郝林杰1，邱裕生2*，张育民1，宋伟1，马涛1，王军1

(1.西安交通大学附属红会医院髋关节外科，陕西 西安 710054； 2.西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西 西安 710061)

目的 比较采用全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)或双极人工股骨头置换术(bipolar hemiarthroplasty，BHA)治疗老年股骨颈骨折的5年临床综合疗效及成本效益(cost effectiveness)。方法 169例70岁以上老年股骨颈骨折患者，分别接受THA(n=54)或BHA(n=115)治疗。对比THA组与BHA组的手术时间、手术切口大小、术中出血量、术后引流量、输血量、平均住院日、平均费用、并发症发生率，术后半年、2年和5年时髋关节功能(Harris评分)及X线评估。结果 术后平均随访时间为5.1年(2～5.7年)。THA组的手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量、术后脱位率、平均住院费用均高于BHA组，两组平均住院日、手术切口大小、术后5年内Harris评分、并发症发生率、感染率差异无统计学意义；两组中75岁以上患者术后2年及5年时Harris评分、术后5年死亡率差异无统计学意义，但BHA组术后半年时Harris评分高于THA组。结论 THA与BHA治疗老年股骨颈骨折的术后5年临床综合疗效相似，但后者具有手术创伤小、风险低、术后恢复快、成本低等优点，更适用于有较多合并症的高龄体弱患者。

股骨颈骨折；全髋关节置换术；双极人工股骨头置换术；老年

股骨颈骨折是老年人群的常见损伤，约占全部骨折总数的3.58%[1]。随着人口老龄化，其发病率正不断升高[2-3]。预计到2050年全球范围内每年新发髋部骨折的患者数量将达到630万例，其中一半是股骨颈骨折[4]。

对于老年股骨颈骨折的治疗，为避免因长期卧床导致褥疮、肺部感染、尿路感染等常见并发症的发生，减少患者死亡率及后期的患肢功能受限，目前多倾向于手术治疗，使其尽快恢复功能。手术方法主要为内固定术或人工髋关节置换术。

相比而言，前者术后卧床时间相对较长，负重行走功能恢复时间较晚[5]，并存在骨折不愈合及发生股骨头坏死等可能[6]。人工髋关节置换术具有明显缩短患者卧床时间、迅速恢复髋关节功能等优点，可避免因术后长期卧床所致的相关并发症，近年来广泛应用于老年股骨颈骨折的治疗[1]。

人工髋关节置换术包括全髋关节置换术和人工股骨头置换术。目前对于股骨颈骨折的治疗，是采用全髋关节置换术还是人工股骨头置换术仍存在不同意见，文献报道亦不一[7-8]。目前多数学者仍认为全髋关节置换术后并发症少，避免了二次手术，假体使用寿命长且翻修率低，能够显著提高患髋功能和活动水平[9-11]。但近年来亦有学者建议对于高龄股骨颈骨折患者宜考虑采用人工股骨头置换术以降低手术风险[12-13]。

本文回顾和随访了169例70岁以上老年股骨颈骨折接受髋关节置换术治疗的患者，以期对上述争议提出临床循证依据和指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计我科2008年1月至2013年4月收住院并手术治疗的169例老年股骨颈骨折患者。患者分别接受了全髋关节置换术或双极人工股骨头置换术治疗。

病例纳入标准：a)符合股骨颈骨折的诊断标准；b)属于移位骨折，Garden分型中为GardenⅢ或Ⅳ型，或股骨颈头下型、经颈型骨折；c)患者年龄在70岁以上，接受人工髋关节置换术后半年以上；d)术前具有独立行走或扶拐行走能力。

病例排除标准：a)术前伴有严重神经系统疾病，如脑梗导致偏瘫，严重影响患肢行走功能者；b)病理性骨折者；c)有髋部神经肌肉疾患者；d)伴有精神疾病或认知功能障碍者；e)因其他手术失败而行翻修手术者或骨折前有同侧关节手术史者；f)失访者。根据患者接受手术类型的不同分为THA组和BHA组，两组患者基本资料见表1，其中两组75岁以上患者基本资料见表2。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组中75岁以上(含75岁)患者基本资料比较

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前准备 患者入院后接受术前检查，对心、肺、肝肾功能及血栓风险进行评估，对有内科合并症的患者，由相关专科会诊控制病情后安排手术。股骨颈骨折者术前行皮牵引或者防旋鞋制动止痛。术前1周停止服用抗凝药物，对血栓形成风险大的患者术前常规行B超检查排除下肢血栓。术前预防性使用抗生素。假体选择由医生根据患者病情向患者及家属建议，由患方选择。

1.2.2 手术方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，取后外侧入路，行全髋关节置换术或双极人工股骨头置换术。骨水泥型假体在骨水泥植入时密切观察患者血压、心率和血氧饱和度变化，手术切口常规放置引流。

1.2.3 术后处理 术后患肢行皮牵引或穿防旋鞋，患肢保持外展中立位防止脱位。术后24～48 h拔除引流管，术后12 h开始使用抗凝剂及下肢静脉泵，行股四头肌功能锻炼及踝关节背屈、跖屈及足趾活动，同时检测凝血指标及患肢肿胀情况。患者术后抗凝不少于14 d，复查凝血功能及血常规。术后鼓励患者深呼吸锻炼。术后第3天在医护人员指导下行患肢功能康复锻炼。采用骨水泥固定假体患者，术后第3～5天开始下地活动，最初扶习步器行走；采用生物型固定假体患者，术后1周可在不负重情况下扶双拐练习行走，6～8周后改为扶单拐患肢部分负重行走，3个月后可完全负重行走。

1.3 评价指标 手术相关参数：手术时间、手术切口大小、术中出血量、术后引流量、输血量、平均住院日、平均住院费用、并发症和死亡率。

术后随访：术后3个月、6个月、1年门诊复查，此后每年复查1次，采用电话随访和门诊随访，髋关节功能评定采用Harris评分，并拍摄X线片观察假体有无松动下沉、骨折、脱位及髋臼磨损等迹象。

2 结 果

两组患者术后平均随访5.1年(2～5.7年)，4例患者在术后1～8 d死亡，35例患者因非手术相关原因在随访期内死亡，其余均获得随访。

2.1 基本资料比较 全髋关节置换(THA)组：共54例(54髋)，其中新近骨折53例，陈旧性骨折1例。骨折部位分别为头下型43例(80%)，经颈型7例(13%)，基底型4例(7%)。骨折分型均为Garden Ⅲ型或Ⅳ型。采用进口假体置换32例(59%)，国产假体置换22例(41%)。髋臼侧2例为骨水泥固定(4%)，52例为生物固定(96%)，股骨侧假体47例为生物固定(87%)，7例为骨水泥固定(13%)。

双极人工股骨头置换(BHA)组：共115例(115髋)，其中新鲜骨折113例，陈旧性骨折2例。骨折部位分别为头下型90例(78%)，经颈型18例(16%)，基底型7例(6%)。骨折分型均为Garden Ⅲ、Ⅳ型。采用进口假体置换46例(40%)，国产假体置换69例(60%)。使用骨水泥型假体75例(65%)，生物型假体40例(35%)。

THA组与BHA组患者的性别比例(见表1)、骨折分型、术前合并症等差异无统计学意义(P>0.05)，THA组患者平均年龄小于BHA组(P<0.05)，THA组使用进口假体患者比例高于BHA组。两组中75岁以上患者平均年龄、性别比例和术前合并症(指合并有慢性支气管炎、高血压、糖尿病、冠心病及脑梗塞后遗症等内科疾病)差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.2 围手术期数据比较 全髋关节置换组手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量、平均费用均高于双极人工股骨头置换组，差异具有统计学意义；两组间在平均住院日和手术切口大小方面差异无统计学意义(见表3)。考虑THA组和BHA组患者年龄存在统计学差异，因此对两组中75岁以上患者围手术期数据另行比较。THA组中75岁以上患者手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量、平均费用均高于BHA组中同年龄组患者，差异具有统计学意义；两组平均住院日的差异无统计学意义(见表4)。

表3 THA组与BHA组患者围手术期数据比较(±s)

表4 THA组与BHA组中75岁以上患者围手术期数据比较(±s)

表5 THA组与BHA组患者术后Harris评分比较(±s，分)

表6 THA组与BHA组中75岁以上患者术后Harris评分比较(±s，分)

2.3 髋关节功能(Harris评分)比较 THA组与BHA组术后Harris评分比较结果显示两组术后半年、2年、5年时Harris评分差异无统计学意义(见表5)。对THA组和BHA组中75岁以上(含75岁)患者术后Harris评分进行比较，结果显示BHA组在术后2年、5年时Harris评分与THA组同年龄段患者差异无统计学意义，但在术后半年时其Harris评分高于THA组，差异具有统计学意义(见表6)。

2.4 并发症比较 THA组：本组共有13例出现并发症，发生率为24.1%。共死亡10例，术后第8日因肺栓塞死亡1例，其余9例患者在随访期因非手术相关原因死亡，总死亡率18.5%，其中75岁以上患者死亡7例，死亡率为38.9%。术后肺栓塞2例，1例经抢救后脱险，1例死亡，肺栓塞率2.7%。术中大转子劈裂1例，给予钢丝捆绑，术后功能良好，随访复查未见假体松动移位。术后3例髋关节脱位，脱位率4.1%，其中2例手法复位，1例切开复位。伤口感染2例(女性)，感染率2.7%，分别为术后4 d和13 d。术后肺部感染2例，应激性溃疡1例。1例在术后3年复查X线片出现假体周围透亮线，但患者症状不明显，未予翻修，4例患髋慢性疼痛，患髋疼痛率5.5%，但拍片假体未见明显异常。

BHA组：本组共有30例患者出现术后并发症，发生率为26.1%。共死亡29例，术中因可疑急性骨水泥反应死亡1例，术后3 h因肺栓塞死亡1例，肺栓塞率0.8%，术后第2日因心肺衰竭死亡1例，其余26例患者在随访期因非手术相关原因死亡，总死亡率25.2%，其中75岁以上患者22例，死亡率为36.7%。大转子劈裂1例，为生物型假体，给予捆绑带固定，术后功能良好，随访复查也未见假体松动移位情况。术后伤口感染3例(女2例，男1例)，感染率为2.3%，分别为术后1周、2周和10 d。肺部感染8例，泌尿系感染4例，胫后动脉血栓1例，压疮1例，脱位1例，脱位率0.7%。1例严重骨化性肌炎，2例假体无菌性松动，8例患髋慢性疼痛，患髋疼痛率6.2%，其中1例因早期松动导致严重疼痛在术后1年于外院行翻修术。随访期间无中心性脱位及假体周围骨折患者。

两组5例感染患者均行一期清创置管冲洗引流术，术后1个月内伤口愈合。4例在术后2～4年均再未发现感染迹象，1例在术后半年时感染复发，再次给予抗生素及伤口清创置管冲洗引流术治疗，感染得以控制。

两组患者并发症发生率、感染率、患髋疼痛率及75岁以上患者死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，THA组较BHA组总死亡率稍低，但假体脱位率高(P<0.05)。

2.5 典型病例 a)66岁左股骨颈骨折女性患者，行左侧全髋关节置换术，假体采用生物固定，术后患者下地活动良好。术后5年随访时患者左髋无明显疼痛，活动良好(见图1)。b)85岁左股骨颈骨折女性患者，术前患者合并冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病，骨质疏松明显，行左侧双极人工股骨头置换术，假体采用骨水泥固定，术后4 d患者下地活动，恢复良好。术后5年随访时患者左髋活动良好，无明显疼痛等不适(见图2)。

图1 术后5年X线片示左侧全髋关节假体位置良好，未发现明显假体松动、下沉迹象

图2 术后5年X线片示左侧半髋关节假体位置良好，未发现股骨柄松动、下沉，髋臼侧未发现明显骨质磨损

3 讨 论

股骨颈骨折常见于老年人，老年患者由于多同时患有其他疾病，发生股骨颈骨折后采用非手术治疗并发症发生率高，病死率高[14]。为避免上述情况，目前临床上如无手术禁忌证多采用手术治疗。

人工髋关节置换术较切开复位内固定术具有重建关节功能、缩短卧床时间、早日下床活动、减少并发症等优点。但在全髋关节置换术或双极人工股骨头置换术两种术式的选择上还存在不同意见。多数学者倾向于选择全髋关节置换术，主要是考虑到人工股骨头置换术后股骨头对人体髋臼的磨损，需要二次手术和造成二次手术难度加大等因素。

全髋关节置换术与双极人工股骨头置换术相比，对患髋髋臼同时进行了置换，目前常用的人工髋臼和股骨头匹配精度高，摩擦系数低，避免了因为臼头不完全匹配导致髋臼磨损而引起的疼痛及股骨头中心性脱位，延长了假体使用寿命。传统的单极人工股骨头置换术后髋臼为人体椭球形髋臼，而股骨头为球形头，相比全髋置换不能达到头臼完全匹配，由此产生的应力集中可导致髋臼磨损。相对于单极人工股骨头置换，双极人工股骨头具有内、外关节两个活动中心，内关节的活动可以降低外关节的活动及髋臼所承受的应力，进而很大程度上减少了假体对髋臼的磨损[15]，文献报道其对髋臼的磨损仅是单极股骨头假体的30%[16]。而与全髋关节置换相比，双极人工股骨头置换术具有创伤小、易操作、手术时间短、术后假体脱位率低等优点。

刘剑伟等[17]报道的72 例55岁以上股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术，术后平均随访5.2年，全髋置换组手术时间、术中出血量明显高于半髋置换组，两组术后出血量、Harris评分、并发症发生率比较差异无统计学意义，认为治疗股骨颈骨折，半髋关节置换术简单有效、创伤小，能满足患者的功能需求，可作为首选方法。本研究术后半年、2年、5年时THA组与BHA组Harris评分无明显差异，似提示全髋与双极股骨头置换术后5年疗效相似，考虑到本研究中接受双极股骨头置换组患者年龄更高，则提示术后功能恢复更好。两组中75岁以上患者在术后2年、5年时Harris评分无显著差异，但在术后半年时BHA组Harris评分高于THA组，该Harris评分比较结果似说明BHA组显示术后近期效果更佳、功能恢复较早，而在中后期与THA组相同。因此我们认为高龄患者采用双极人工股骨头置换术后早期功能恢复优于全髋关节置换，增强患者术后恢复信心，更有利于康复。本研究结果同时显示全髋置换不仅手术难度大，而且较股骨头置换手术时间长，术中出血量、术后引流量、输血量多，因此手术风险较大。此外，人工关节置换术后早期的一些并发症，比如术后假体脱位等是影响其疗效的重要因素之一。Lee等[18]报道全髋关节置换术其假体脱位发生率高于双极半髋置换术。本研究全髋术后脱位3例，发生率为4.1%，双极股骨头术后脱位1例，发生率0.8%，明显低于前者。Slover等[19]报道了美国老年股骨颈骨折患者行全髋置换与双极人工股骨头置换费用比较，分别为平均41 100美元和38 100美元，前者比后者平均高约3 000美元。本研究全髋置换平均费用为47 363元，双极人工股骨头置换术平均费用为36 679元，明显低于前者，而两组术后功能评分及并发症发生率均无明显差异。因此，对于老年股骨颈骨折行双极人工股骨头置换术不但完全可以满足其功能要求，且花费更低，具有较高的成本效益(cost-effectiveness)，对于节约医疗成本，减少国家医疗开支具有实际意义。

有学者研究发现相对于同年龄段人群，70岁以上Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨颈骨折患者行双极股骨头置换术3个月后其死亡率开始升高，通过Cox比例风险回归模型发现，心脏并发症、痴呆、男性、年龄、中风、围手术期骨折是影响股骨颈骨折术后死亡率的危险因素[20]。王海洲等[21]报道75岁以上行人工髋关节置换术的股骨颈骨折患者其术后1年的死亡率高达28.6%，而且随着年龄增加，死亡率明显上升。吴梅祥等[22]报道对于高龄老年(大于85岁)股骨颈骨折患者行全髋置换术后4年的死亡率高达64.7%，人工股骨头置换术为68.0%。Ravikumar等[23]曾报道虽然全髋关节置换术后远期疗效优于双极人工股骨头置换术，但由于老年患者合并症多，术后死亡率高，在其短生存期内难以体现全髋关节置换长期疗效好的优势，且费用较大。与文献报道比较，本研究统计两组术后5年死亡率与上述参考文献报道的死亡率均较低，THA组为18.5%，BHA组为25.2%，考虑可能与两组患者平均年龄均较小有关，其中THA组年龄更小于BHA组。75岁以上患者两组术后5年死亡率分别为38.9%和36.7%，无明显差异。股骨头置换术后髋臼的磨损是由于不完全匹配导致的应力集中，而有研究表明应力集中的产生与人工关节的活动量和时间呈正相关[24]。老年股骨颈骨折患者，其预期生存期相对短、活动量明显下降，对术后活动能力也要求不高。因此可以推测，老年患者在生存期内人工关节磨损程度较轻，很少达到严重磨损而需进行翻修，即很难有所谓的高翻修率。本研究平均随访5.1年，最长随访5.7年，未发现BHA组中发生股骨头中心性脱位病例，且两组术后并发症发生率亦相似。因此，选用双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，无论从围手术期风险规避还是成本效益方面考量均应首选。

综上所述，虽然全髋关节置换术与双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折均具有良好的中期疗效，但对于高龄、体弱且有较多合并症的老年股骨颈骨折患者，采用双极人工股骨头置换术不仅可满足患者术后较快恢复功能的要求，还具有手术风险低和成本效益好的优点。因此，我们建议对高龄、体弱的股骨颈骨折患者应考虑首选双极人工股骨头置换术治疗。

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Comparation of Clinical Efficacy in Treatment of Femoral Neck Fracture with Total Hip Arthroplasty and Bipolar Hemiarthroplasty in Elderly

Hao Linjie1，Qiu Yusheng2，Zhang Yumin1，et al

(1.Department of Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Objective To compare clinical efficacy and cost-effectiveness in treatment of femoral neck fracture with total hip arthroplasty(THA) and bipolar hemiarthroplasty(BHA) in elderly.Methods 169 patients over 70 years old with femoral neck fractures were treated with either THA or BHA.Comparison between THA and BHA groups were carried out on operation duration，incision size，blood loss，postoperative drainage，transfusion volume，average length of hospital stay，average cost，complication rate，hip function(Harris scores) and X-ray assessment.Results The patients were followed up for 2 years to 5.7 years，with an average follow-up period of 5.1 years.The operation duration，amounts of blood loss，postoperative drainage，blood transfusion，postoperative dislocation rate and average cost of THA group were greater than those of BHA group(P<0.05，respectively).Differences of average length of hospitalization，incision size，postoperative Harris scores，incidence of complications and infection rates between the two groups were not significant(P>0.05，respectively).In the patients over 75 years old，there were not significant differences on Harris scores 2 and 5 years post-operation and mortality between the two groups(P>0.05，respectively).The Harris scores at 0.5 years post-operation of BHA group was higher than that of THA group(P<0.05).Conclusion The clinical efficacy of BHA at mid-term was similar to that of THA in treatment of femoral neck fracture in elderly.However，BHA may be more suitable for patients who are frail and with complications because of it’s advantage in less surgical trauma and risks，quicker recovery and lower cost than THA.

femoral neck fracture；total hip arthoplasty；bipolar hemiarthroplasty；elderly

1008-5572(2017)02-0118-06

R683.42

B

2016-08-31

郝林杰(1989- )，男，医师，西安交通大学附属红会医院髋关节外科，710054。

*本文通讯作者：邱裕生

郝林杰，邱裕生，张育民，等.全髋与半髋置换术治疗老年人股骨颈骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：118-123.