RA伴骨质疏松患者行同期双侧髋关节置换疗效分析

刘军，李旭升，甄平，周胜虎，田琦，何晓乐

(1.兰州军区总医院全军骨科中心关节外科，甘肃 兰州 730050；2.第四军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032)

RA伴骨质疏松患者行同期双侧髋关节置换疗效分析

刘军1，李旭升1，甄平1，周胜虎1，田琦1，何晓乐2*

(1.兰州军区总医院全军骨科中心关节外科，甘肃 兰州 730050；2.第四军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032)

目的 探讨晚期类风湿关节炎伴骨质疏松中年患者行同期双侧髋关节置换术的临床疗效。方法 对2010年1月至2014年12月采用Synergy假体行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的晚期类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)伴骨质疏松中年患者13例(26髋)进行回顾性分析。其中男5例，女8例；年龄39～48岁，平均42.5岁。髋关节RA病程平均12.7年。髋臼全部采用生物型假体，均采用陶瓷内衬，股骨头采用全陶瓷头。所有手术均采用后外侧切口，术后3、6、12个月及以后每年随访一次，置换术后行X线片检查评估假体柄位置，Engh标准评价骨-假体界面稳定性，Harris评分评估髋关节功能，并比较术前和末次随访时的髋关节活动度变化。结果 全部病例随访时间2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髋)Harris髋关节评分由术前(44.00±10.00)分，提高到末次随访时(92.50±15.00)分，差异有统计学意义(P<0.01)；髋关节活动度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)，提高到末次随访时(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差异有统计学意义(P<0.01)。所有病例术后均未发生无菌性松动、假体周围感染、异位骨化、下肢静脉血栓/肺栓塞及假体脱位等并发症。术后正侧位X线片提示Synergy假体在位、与髓腔紧密压配。结论 对于晚期RA伴骨质疏松患者，行同期双侧髋关节置换术近期疗效满意，利于恢复肢体功能，但需要术前精细评估及术中精准操作。

关节成形术；髋关节置换；类风湿性关节炎；同期；双侧

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)可破坏包括髋关节在内的人体多个关节，易导致关节的疼痛、强直和活动受限。Gough等[1]报道在RA诊断明确1年后，患者的骨密度降低2.5%～5%，有10%～17%的患者髋关节骨密度降低。对于中早期RA患者，滑膜炎症状较为明显，非甾体类及抗炎药物的使用可有效减轻其症状和减缓疾病进展，但是对于大多数晚期类风湿性关节炎患者来说，严重的关节破坏只有通过全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)来改善患者的活动能力和生活质量，THA已被公认为一种成功有效的外科治疗方法，其中常规髋关节假体在过去几十年中已被证明具有长期可靠的效果，最近的研究显示，大于94%的假体具有20年的生存率[2]。RA患者因多关节的疼痛易长期卧床或者保持强直体位，户外活动量明显减少，不仅减少了肌肉牵拉对成骨细胞的刺激，而且光照时间有限，导致骨密度降低或进一步发展为骨质疏松[3]。因而晚期RA伴骨质疏松患者对假体选择及手术方式要求更为严格，同时增加了手术难度。

本文回顾性分析了我院2010年1月至2014年12月收治的晚期类风湿关节炎(RA)伴骨质疏松中年患者13例(26髋)，并采用Synergy假体行同期双侧髋关节置换术，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年12月我科采用后外侧入路、采用Synergy假体同期双侧行THA治疗晚期RA伴骨质疏松中年患者13例(26髋)，其中男5例，女8例；年龄39～48岁，平均42.5岁；髋关节RA病程平均12.7年。术前双能X线吸收测定法检测骨密度为：T-Score小于-2.5～-1.5，平均为T-Score小于-2.0。所有病例经内分泌科保守治疗无效，其中3例经关节镜治疗后症状改善不明显，术前均有明确的行THA手术指证。所有病例无感染、严重心肺功能异常或精神类疾病。术前常规髋关节正位X线片评估股骨近端髓腔形态，依Dorr分型，本组10例(20髋)的股骨近端髓腔形态均为Dorr B型，3例(6髋)的股骨近端髓腔形态均为Dorr A型。

行入选患者筛查时，考虑到强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)在临床中的表现与RA有近似之处，因而患者需满足以下RA诊断标准：a)类风湿因子、抗瓜氨酸蛋白抗体(Anti-CCP)阳性；b)欧洲风湿病防治联合会2012会议关于“典型RA侵蚀”的定义标准：患者大于等于3个关节出现侵蚀；c)对于难以鉴别诊断的患者，行超声检查腕关节、近端指间关节及掌指关节，CT检查骶髂关节改变；d)上述检查均不能明确患者，放弃入选本次研究。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及评估 所有患者手术均由同一主刀医师及同一组助手完成。髋臼全部采用生物型假体(Reflection髋臼)，均采用陶瓷内衬，入选患者髋臼尺寸均符合股骨头采用32 mm全陶瓷头的标准，所有病例双侧均采用Synergy假体。术前均拍摄双髋关节正位片(含股骨中上段)、双侧股骨侧位片及双下肢全长X线片。术前测量所有病例髓腔开放指数(canal flare index，CFI)平均为(4.25±1.50)(3.2～6.1)；股骨髓腔峡部直径为(17.60±6.50)mm。

1.2.2 麻醉及手术入路 麻醉方式选择为硬膜外麻醉+喉罩麻醉，患者任选一侧侧卧位，外固定装置使患者术侧及躯干始终和手术床垂直。常规消毒铺巾后，按术前标记划线处取髋关节后外侧入路，钝性分离臀大肌，切断外旋肌群及关节囊显露髋关节。外旋、内收髋关节，使其脱位，取斜度为40°、保留股骨矩1.0～1.5 cm进行截骨，修整股骨截骨面。使用取头器取出股骨头，根据髋臼缘骨质增生程度，切除清理髋臼周围滑膜、肉芽、骨赘及残余关节囊后按外展45°、前倾20°方向逐级对髋臼磨锉并适度加深，直到软骨下骨面为止。依次用由小至大髋臼锉锉除髋臼软骨，安装髋臼试模后见大小、位置合适，清理骨屑及出血后保持髋臼外展角45°、前倾角20°安装合适髋臼假体及全陶髋臼内衬。再前倾15°开髓后依次用髓腔锉手动扩大髓腔，安装Synergy假体试模及球头后复位髋关节，将髋关节屈曲90°，内收50°，屈曲位20°，无脱位，牵引髋关节，内收脱位后取出试模，安装合适假体柄及32 mm陶瓷球头，放置引流管及缝合关节囊，逐层关闭伤口。对侧手术方式同上。

1.2.3 术中及术后处理 术中我们选择用一次性脉冲冲洗枪清理髋关节腔，可迅速吸取废液，去除切口中的碎屑、异物、血凝块等各种异物，避免残留，同时可明显减少切口及深部沾染的细菌数量，延缓细菌繁殖。安装假体冲洗过后，我们给予周围关节囊注射“鸡尾酒”(罗哌卡因200 mg，芬太尼100μg，肾上腺素0.25 mg，加生理盐水至100 mL)镇痛，我们在打开伤口和关闭伤口时常用大于5～10 min的时间寻找每个可能存在的渗血点，这很有必要且具有良好效果。术后运用常规引流方法，但若因术中关闭伤口时腔内注射氨甲环酸2 g导致引流不畅，应及时给予负压引流，早期局部冰敷亦是较好的选择。

1.2.4 康复锻炼 采用Synergy假体同期双侧髋关节置换术后第1天，踝关节伸屈每组30次，4～6组/d；术后第2天，观测体温、拔除引流管，可半卧位坐起，屈髋不能大于90°，避免卧于患侧，避免过度屈髋内收，坚持踝关节伸曲练习；术后3 d～1周内，股四头肌、臀肌等长练习10次×2组，踝关节主动抗阻屈伸30次×5组，髋关节被动屈20°～45°，20次×2组。术后康复锻炼过程中给予理疗、按摩等活动。根据患者不同身体状况，分别卧床2～4周锻炼后拄拐下地站立2～3次/d，6周后扶拐下地活动，股四头肌、腘绳肌抗阻10次×2组，髋关节外展、后伸10°，20次×2组，站立位前屈外展后伸20次×2组；术后8周后逐渐过渡到完全负重，练习同上，术后9周后行步态训练。

1.2.5 随访及评价指标 术后3、6、12个月及以后每年均进行患者随访。依据Harris髋关节评分对关节功能进行评估，满分为100分，优：总分大于等于90分，良：80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。其中疼痛总分为44分，髋关节功能总分为47分，活动范围总分为5分，髋关节畸形总分为4分。术前、术后对髋关节活动范围(屈曲+外展+内外旋)进行测量并加以对比。术后行双髋关节正侧位片复查，评判Synergy假体周围骨吸收、假体位置等，并随访登记感染、假体沉降、假体松动等术后并发症(假体下沉：从泪滴表面到小转子中心或从泪滴表面到大转子尖的距离，大于5 mm；假体松动：出现100%透亮线为确定松动，假体-骨界面出现大于2 mm连续透亮线为可疑松动；骨溶解：假体-骨界面出现大于2 mm的非连续透亮线)。

2 结 果

2.1 术中情况 手术时间70～150 min，平均95 min。术中患者出血量为775～881 mL，平均(805±50)mL；术后引流量为262～312 mL，平均(285.5±30.0)mL。其中11例患者术后均进行了输血治疗，输血量为550～821 mL，平均(650±125)mL。所有患者出院时血红蛋白为90～110 g/L，平均(95±10)g/L。13例患者髋臼尺寸为46#～54#，共有5例患者行髋臼植骨。所有患者术后外展角39°～48°，平均(45±10)°；前倾角为15°～20°，平均(15±10)°。术后测量双下肢长度，其中2例患者双侧存在差异，平均为(1±0.5)cm。

术中在打开伤口和关闭伤口时，暴露微小出血点，电凝止血，减少术后隐性失血量，不应为单纯缩短手术时间而迅速忽视隐性失血问题。安装假体前后给周围关节囊注射“鸡尾酒”(罗哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，肾上腺素0.25 mg，加生理盐水至100 mL)镇痛，效果明显，更有利于患者术后行床上或下地功能康复锻炼。术后4例8髋因肌力较差(Ⅲ级)，术后延长其卧床肌肉锻炼时间，指导阶段性康复锻炼，虽整个康复过程延长，但术后活动度及关节稳定性得到加固。

2.2 术后髋关节功能恢复状况 本组13例(26髋)均获得随访，全部病例随访时间2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髋)Harris髋关节评分由术前(44.00±10.00)分提高到末次随访时(92.50±15.00)分，差异有统计学意义(P<0.01)；髋关节活动度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)提高到末次随访时(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 手术前后髋关节Harris评分比较(±s)

2.3 影像学表现 所有病例术后随访显示Synergy假体和Reflection髋臼杯均在位良好，未见沉降、松动或脱位情况。术后髋关节正侧位X线片提示Synergy假体在位，与髓腔紧密压配。所有病例术后未发生无菌性松动、假体周围感染、异位骨化、下肢静脉血栓/肺栓塞及假体脱位等并发症。

典型病例为一48岁女性患者，RA病史12年，因“双侧髋关节疼痛伴活动受限2年，加重3周”收治入院，行同期双侧人工全髋关节置换术治疗，术后卧床功能锻炼3周后拄拐下地行走。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

3.1 类风湿性关节炎患者髋关节置换术的治疗现状 类风湿性关节炎为全身性进行性关节损害的结缔组织病。患病后多数关节呈对称性滑膜炎症，若症状进行性加重可导致关节活动受限或畸形。早期X检查可无明显骨质破坏，到达严重破坏期可见关节下骨破坏明显及关节间隙狭窄，进展到关节强直期时主要表现为关节畸形或纤维性强直[4]。中早期的RA患者X线片显示骨赘形成和软骨下硬化较明显，晚期或重症RA患者X线片显示为髋关节间隙消失、股骨头破坏严重和髋臼内陷畸形，其中髋臼内陷畸形比例可达14%。吕波等[5]认为，在行THA治疗髋臼内陷时，恢复患髋股骨偏心距及髋臼旋转中心可获满意早期疗效。

目前大部分的临床报告多是对骨关节炎患者行THA术后并发症的评估，而对RA患者行THA的预后研究较少。一项5年随访的报道表明RA患者具有较高的术中、术后感染及脱位风险，这可能和RA患者免疫抑制剂的过多使用有关。来自芬兰的研究数据显示，较之OA患者，RA患者发生感染的概率为1.86倍[6]。目前的研究表明使用类固醇类药物后，其引起皮肤及软组织的感染率较高，最终可导致髋关节置换术后的高感染率[7]。而对甲氨蝶呤在围手术期使用的回顾性研究证实，甲氨蝶呤不会增加伤口并发症或感染的概率[8-9]，因而对于晚期RA患者，可在围手术期常规使用甲氨蝶呤进行药物治疗。

图1 术前X线片示双侧股骨头骨质密度增高，双侧髋关节间隙消失，双侧股骨头关节面下方可见小囊状透亮影

图2 术后X线片示双侧人工髋关节假体在位，左右水平位置一致，双侧髋关节假体填充良好

3.2 类风湿性关节炎和骨质疏松的关联及对Synergy假体的影响 长期类风湿关节炎病史的患者往往伴随骨质疏松，表现为全身骨量明显减少，骨组织显微结构发生改变，例如骨小梁变细、骨皮质变薄，骨脆性明显增高等。日常生活中的受力及承重均易导致机体发生骨折。此类患者行关节置换难度较大，置换术中由于体位摆放不慎、操作手法粗暴或者假体安放过程中打击力走向不当等都会造成骨折甚至二次骨折的发生。有研究报道，类风湿关节炎伴骨质疏松患者置换术中骨折的发生率为正常患者的4～8倍[10]。RA患者的骨量丢失是普遍存在的，而骨质疏松是RA患者骨和关节侵犯的早期表现，2000年Haugeberg等[11]进行的大样本调查，报道RA患者的骨质疏松发生率是正常人的2倍。在选择Synergy行假体同期双髋关节置换术中，我们发现患者骨皮质骨密度下降明显，给手术过程和术后康复带来难度。范义平等[12]研究报道，对于年龄较年轻患者(例如自身免疫疾病患者)，必须考虑到日后的翻修手术。我们针对此类患者实际体质，术后嘱患者每天采用降钙素(50 IU，肌注，1次/d；14 d后为2次/周)及阿伦磷酸纳(70 mg，1次/周)联合治疗(6个月、12个月后及时复查骨密度)，是降低假体近端应力遮挡和骨吸收一种较好且可行的办法。同时嘱患者术后膳食平衡，多补充钙含量高的食物，必要时请营养科会诊制定个体化饮食方案。

同期双侧髋关节置换术的运用对术者的手术技巧和经验都有新的要求，同时要求术者在术前对患者的横向/纵向髋关节解剖结构进行详尽测量和评估，以使Synergy假体植入后稳定性更好，翻修率更低。Synergy假体的型号选择必须完全符合患者股骨的几何形状，假体和股骨内侧需紧密接触，并且需要具有良好的稳定性。Murata等[13]研究发现，选择Synergy假体的患者术后沉降率较低，但股骨近端骨吸收率较高。Wittenberg等[14]研究结果提示对骨质疏松或术中骨量严重受损的患者，术后6周应减少负重甚至完全不负重。青年RA患者中的发育不良人群或者RA导致的病理性髋部骨折，不考虑使用Tri-Lock骨保留型股骨柄；对于严重骨质疏松症的RA患者，术后发生沉降、松动等并发症的可能性较高，建议在此类患者中使用传统髋关节假体。

3.3 THA中行同期双侧置换的优点 具有多年类风湿关节炎病史的青年患者正处于生长发育阶段，因RA累及双上肢及下肢各关节后，活动受限，无自理生活能力，给患者及家属带来的负担和痛苦远超一般关节疾患。若分别行单膝或单髋手术治疗，术后患者存在康复锻炼受限、进而影响手术效果的问题，先行一侧置换后，机体的自主保护本能会使另一侧患肢避免承重，进而导致已置换关节的使用过度和不当，延长功能康复的时间。同期双侧置换手术要求高、全程处理较复杂，但具有如下优点：a)降低患者的经济及心理负担，切口小，并减少了软组织的创伤，便于缩短术后康复周期；b)可解决2个及以上关节的强直畸形，缓解关节肿痛等症状，术后关节功能明显改善；c)降低了因多次住院、多次手术及麻醉过程中产生的风险。

3.4 Synergy假体的设计优势及手术技巧归纳 Synergy假体具有扁平颈部、双喷涂层、远段粗糙、末端抛光、纵向棱条及3°锥形等特有设计，具有如下优点：a)扁平颈部可减小颈部的前后径，增加髋关节的伸屈活动范围，减少假体撞击和脱位；b)多孔和HA双涂层具有传导成骨作用，直径为200 μm的未阻塞微孔有利于三维空间上的骨长入；c)3°锥形可更好地适合髓腔形状(2°～4°锥形)，鳍状突起比平整表面旋转稳定性增加30%；d)末端高抛光的特性利于无聚乙烯碎屑产生；e)三点固定便于适应股骨干前弓的形状；f)Reflection髋臼杯具有周缘低切迹和双半径结构，有利于压配固定和骨回弹。

本研究中行Synergy假体同期双侧置换治疗RA患者，我们认为：a)晚期RA患者多伴有不同程度的骨密度下降，在髋臼杯的选择中，略大于试模1～2mm Reflection髋臼杯具有更高的压配和术后稳定性。b)对于髋臼内陷的患者，髋臼内陷小于5mm时无需植骨；髋臼内陷大于5 mm，但髋臼内侧壁完整，植骨也不是必须的操作；髋臼内陷显著伴内壁破坏，可考虑植骨/额外的固定装置等。c)对于伴中等骨质疏松(T-Score<-2.5)以及伴严重骨质疏松患者(T-Score<-4.5)，应用Synergy假体而不是选择术后发生沉降、松动等并发症可能性较高的Tri-Lock BPS柄假体[15]。d)对于假体股骨头直径，我们认为32 mm的股骨头较之28 mm具有更好的稳定性，提高材料之间的润滑性能，降低界面摩擦系数，导致抗磨损能力有效提高，最终使股骨头与髋臼间的摩擦系数更低，延长髋关节假体的使用寿命。目前及将来，36 mm直径的股骨头已成为未来应用的热点。

对于晚期RA中年患者而言，患者及家属期望值较高，行同期双侧髋关节置换术是一种比较理想的手术治疗方式。术后患者的定期随访、延缓RA发展的药物治疗及针对患者制定个体化的康复锻炼方法十分关键，同期双侧髋关节置换的患者术后康复是恢复均衡功能和取得满意疗效的重要组成，尤其要注意术后的锻炼体位，应嘱患者肢体保持外展中立位，尽量避免使肢体内收内旋，易造成髋关节脱位的全侧卧位。在晚期RA患者行同期双侧髋关节置换术时，应根据患者年龄、骨密度、髓腔类型等详细评估。本研究采用回顾性分析，病例数量较少，随访时间较短，其远期疗效需要进一步随访观察。

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Application of Synergy Prosthesis in Simultaneous Bilateral THA for Advanced Young RA Patients with Osteoporosis

Liu Jun，Li Xusheng，Zhen Ping，et al

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Lanzhou Command，Lanzhou 730050，China)

Objective To investigate the clinical outcomes of Synergy prosthesis in simultaneous bilateral total hip arthroplasty(THA) for advanced RA and young patients.Methods young patients(5 males and 8 females，ranging in age from 39 to 48 years old，with an average of 42.5 years old)including 26 hips with rheumatoid arthritis were treated with Synergy prosthesis from January 2010 to December 2014.The hip RA duration was 12.7 years in average.The acetabular prostheses were all biological prosthesis，with the ceramic lining in all cases the ceramic femoral head was used in all the cases.The posterior-lateral hip incision was adopted in the surgery.The follow-up was carried out in 3，6，12 months after the surgery，and later once a year.The Harris score system and Engh score of bone in growth of femoral side described were used to assess the joint function of the patients before and after the surgery.Results All the patients were followed up with an average time of 3.8 years(2.5 to 5.3 years).The Harris score increased from preoperative(44.00±10.00) to (92.50±15.00) at the end of the follow-up，There were statistically significant differences in before and after surgery groups(P<0.01).The joint activity by the (46.00±8.00)°(0°～60.00°)to improve the final follow-up (105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)in the follow-up，There were statistically significant differences before and after surgery groups(P<0.01).All the incisions healed well and there were no complications such as femoral fracture，infection，dislocation and neurovascular injuries.All the joints had good or excellent clinical results.Conclusion The simultaneous bilateral of THA had the advantages in rapid recovery of hip function for the advanced RA and osteoporosis patients，but it required precise preoperative assessment and precise operation.

arthroplasty；replacement；rheumatoid arthritis；simultaneous；bilateral

国家自然科学基金(81371983)；甘肃省青年科技基金(1606RJYA300)；甘肃省自然科学基金(1606RJZA208)；甘肃省科技支撑计划(S04671)；*本文通讯作者：何晓乐

1008-5572(2017)02-0105-06

R687.4+2

B

2016-09-30

刘军(1982- )，男，主治医师，兰州军区总医院全军骨科中心关节外科，730050。

刘军，李旭升，甄平，等.RA伴骨质疏松患者行同期双侧髋关节置换疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：105-109；113.