冠状动脉支架术后急性血栓形成的早期识别和护理

林海燕，何茉莉，杨可，吴敏敏

（温州医科大学附属第二医院 血液肿瘤科，浙江 温州 325027）

·护 理 研 究·

冠状动脉支架术后急性血栓形成的早期识别和护理

林海燕，何茉莉，杨可，吴敏敏

（温州医科大学附属第二医院 血液肿瘤科，浙江 温州 325027）

目的：总结冠状动脉支架术（PCI）后支架内急性血栓形成的早期识别和护理方法。方法：选取温州医科大学附属第二医院心血管中心2014年6月至2016年6月11例PCI后支架内急性血栓形成的患者，针对其临床资料进行回顾性分析。结果：11例患者通过早期症状的观察与急救护理，治疗及时，均病情好转出院。结论：PCI后患者需早期识别支架内急性血栓形成的危险因素，术后5 min～2 h内早期护理干预至关重要，能及时发现患者术后异常，从而避免延误病情，改善预后。

急性冠脉综合征；经皮冠状动脉支架术；支架内急性血栓；早期护理

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛。经皮冠状动脉支架术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗ACS最为有效的手段，能够显著降低ACS的病残率以及病死率。支架内血栓形成是指支架植入术后，由于各种因素的综合作用，支架置入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，在临床上可表现为心脏性猝死、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间，将其分为以下几种：急性血栓形成（acute stent thrombosis，AST）（0～24 h）、亚急性血栓形成（sub acute stent thrombosis，SAST）（1～30 d）和晚期血栓形成（late stent thrombosis，LST）（＞30 d），通常又把30 d以内的血栓形成称作早期血栓形成（early stent thrombosis，EST）[1]。PCI后支架内AST及SAST是该治疗方法的最严重的并发症，有报道称急诊PCI后支架内血栓形成发生率达2.9%，而且具有较高的病死率[2]。若术后观察不仔细，不能及时发现并处理，可导致严重后果甚至死亡。

2014年6月至2016年6月，我院心血管中心共收治ACS行PCI治疗患者1 420例，均使用雷帕霉素药物洗脱支架，其中急诊PCI 208例，术后支架内AST患者11例，发生率为0.77%，经过严密的早期观察与护理干预，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2014年6月至2016年6月我院行PCI后发生支架内AST患者11例，其中男8例，女3例，平均年龄（61.5±2.2）岁，平均体质量（67.7± 10.4）kg；合并糖尿病、高脂血症5例，合并高血压病6例；心功能KILLIP II～ III级7例，吸烟史7例（均有20年以上）；仅服用氯吡格雷患者4例，接受双重抗血小板（拜阿司匹林、氯吡格雷）治疗患者7例。当发生急性血栓形成时，6例患者出现恶心、胸闷，3例出现胸痛，1例咽喉部不适，1例颜面部出汗，心率有明显上升（只有1例无变化），血压较之前有变化（5例升高，6例下降），心电图上均有明显ST段改变。

1.2 治疗方法

1.2.1 PCI：心血管医师在DSA引导下经皮穿刺桡动脉或股动脉，插入动脉鞘管，送入导丝沿导引导管送入靶血管中，将球囊沿导引导管送至狭窄处扩张，撤出球囊导管，根据病变特点选择合适的支架，沿导引钢丝将支架送至靶病变处，准确定位后扩张、释放支架。其中靶血管病变前降支6例，右冠状动脉3例，三支病变2例；均为血管内药物洗脱支架或药物涂层支架，支架长度为12～36 mm，支架直径2.5～4.0 mm。

1.2.2 支架内AST的治疗：11例患者均紧急行冠脉造影检查证实为冠状动脉支架内AST，给予支架内高压球囊扩张、血栓抽吸导管开通相关血管的积极治疗，本组有1例患者在手术过程中，发生持续性恶性心律失常死亡，其余患者均好转出院。

2 早期识别和护理干预

2.1 早期症状观察 对于在PCI后2 h内患者，每隔15～30 min主动、多次观察患者的动态生命体征变化，特别关注心率、血压的变化，以及面色、有无恶心呕吐、出汗、尿量等。如出现以上症状，需警惕支架内血栓形成的发生，立即通知医师行心电图检查，正确识别心电图的变化。配合医师急救，并做好救治的准备，避免延误再次手术的最佳时机，有效缩短心肌再灌注的时间，提高患者的生存率。11例患者AST均在术后2 h内发生，其中8例发生在1 h内，6例发生在术后30～40 min。11例患者术后均不同程度出现咽喉不适、恶心、出汗、胸闷、胸痛等症状，说明术后2 h内，尤其是术后0.5～1 h是需要严密观察的时间点。

2.2 靶血管病变观察 在交接手术患者时，除了掌握患者的病情及支架个数，应详细了解患者的靶血管术中情况、靶血管的长度及直径。术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%为支架内血栓形成的独立危险因素，植入靶血管内的支架长度为29.5 mm为预测支架内血栓形成事件的最优值[3]。本组中靶血管多支病变患者6例，LVEF＜50%患者4例，支架长度＞29.5 mm患者5例。有此危险因素患者应警惕支架内血栓形成。

2.3 早期应急处理

2.3.1 风险预测处理：护理人员在充分识别与评估PCI后发生支架内AST的风险因素后，立即通知医师，建立2条静脉通路，吸氧，备好抢救车、除颤仪等急救设备。给予低分子肝素、替罗非班抗凝药；对于心功能不全、血压下降者，遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺血管活性药物，密切观察血压变化，按医嘱随时调整药物剂量及速度。观察药物作用及不良反应，高渗性药物做好静脉的保护。详细填写护理记录单，紧急送患者进入导管介入室行冠脉造影检查。

2.3.2 科内成立护理急救小组：建立医护急救团队，一经发现PCI后支架内AST的征兆，立即启动科室应急预案，主管护士、治疗护士、主管医师、推车工友各司其职，冠状动脉造影检查室人员10～ 15 min内准备到位，为患者争取一切再次冠状动脉造影的时机。

2.4 心理护理 患者因反复出现胸闷、胸痛症状，以及再次介入手术治疗，容易产生焦虑、恐惧心理，护士应耐心地向患者做好解释工作，告知患者避免情绪过于紧张，巧妙地安抚患者，消除一切不良影响因素。PCI后返回病房，当出现支架内AST的征兆前，即明显表现出烦躁不安、不能入睡休息，有个别患者出现情绪暴躁或精神不振、懒言少语，给予其有针对性的心理疏导，加强有效沟通。护士对PCI后患者早期的情绪识别，有助于对病情发展的判断，增强患者预后的信心。

2.5 生活护理 患者绝对卧床休息，术后返回病房置气垫床，保持床单位整洁。观察进食、饮水、排便情况。嘱患者多饮水，促进造影剂的排出。协助指导床上排便，保持大便通畅，避免用力。

3 再次介入后护理干预

3.1 患者风险意识教育 回顾11例患者的既往史，均存在2～5个的冠心病危险因素。因此，告知疾病的相关知识，加强对患者的风险意识教育，定期监测及控制患者的血压、血脂、血糖水平，保持理想体质量水平，并向患者讲解戒烟的必要性。

3.2 饮食干预 指导患者进食清淡、易消化食物，少量多餐。忌高胆固醇、高盐制品。多食蔬菜、水果等富含维生素食物。非心功能不全患者，鼓励其多饮水，促进造影剂的排出，减轻药物性肾损害。

3.3 药物宣教干预 支架内AST的患者需要通过院外长期的规律服药来巩固治疗效果。本组中有1例患者为PCI后2年，由于未正规服用抗血小板聚集药物，而再次发生急性心肌梗死。按时按量服用抗血小板药物及抗凝药物，向患者讲明长期进行双重抗血小板治疗的必要性，同时告知患者正确的服用方法，服药期间如发现有牙龈出血、腹痛或胃肠道轻微出血，应及时就诊。医护人同时对患者家庭及社会关系网络进行积极的干预，提高患者的社会支持，从而进一步提高患者的服药依从性。

3.4 心脏康复运动干预 在生命体征稳定，撤除心电监护后，即督促患者进行步行运动训练，采用6 min步行运动试验，试验时要求患者尽其所能在平地步行6 min，根据步行距离将患者分为4个等级：1级：距离＜300 m，2级：300～374.9 m，3级：375～449 m，4级：≥450 m。不同等级代表相应心脏功能，心脏康复运动在医护人员的陪护下增强患者的愉悦心理，更好地促进疾病的预后。

4 讨论

PCI后支架内AST起病紧急，常导致急性心肌缺血事件发生，表现为胸闷、胸痛、恶心、呕吐、出冷汗、咽喉部不适等症状，甚至进展为心肌梗死，病死率较高，且大多数支架内血栓形成发生在急性期（支架植入术后24 h内）及亚急性期（支架植入术后30 d内）[4-9]。PCI后早期（5 min～2 h）识别和护理干预至关重要[10]。本组11例患者均在术后2 h内发生支架内血栓，说明术后2 h内，尤其是0.5～1 h是需要严密观察的关键时间点。及早发现病情变化，密切观察患者PCI后的症状，掌握抢救时间，采取早期护理干预措施能够有效缩短心肌再灌注的时间，可以明显提高患者的生存率。

护理人员往往能最早观察到患者病情变化，因此形成护理人员应急干预体系至关重要。本中心通过分层次培训考核各级护理人员，紧急模拟演练等，熟练掌握疾病急救流程，抢救物品、药品用量及用法。根据每个护理层次的人员特点、知识结构、工作能力、技术水平等合理调配，机动弹性排班。通过分析PCI后发生支架内AST的风险因素、易发环节，并对各个环节逐一讨论，找出各种潜在的风险隐患，重视对护理各个环节中不安全事件的管理，最大限度地做到早发现、早治疗，保障护理质量与安全。11例患者急救过程中除了1例因疾病不可逆原因造成死亡，其余10例均在医护人员有条不紊的急救流程下，平安转归。

患者的基础疾病、高凝状态、不良生活方式等因素是支架内血栓形成的危险因素[10-11]，结合本研究中患者的特点，再次介入后做好个性化的健康教育，结合心脏康复运动，不仅促进患者预后，预防支架内血栓的形成，也是减轻患者经济负担，提高患者生存质量的关键护理。

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（本文编辑：赵翠翠）

R541.4

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.016

2016-09-23

温州市科技局科研基金资助项目（Y20130325）。

林海燕（1981-），女，浙江温州人，主管护师。