双侧颈总动脉闭塞1例及文献复习

宋飞凤，季政，吴承龙

（1.浙江中医药大学 第二临床医学院，浙江 杭州 310000；2.绍兴市人民医院 心内科，浙江 绍兴312000；3.绍兴市人民医院 神经内科， 浙江 绍兴 312000）

·病 例 分 析·

双侧颈总动脉闭塞1例及文献复习

宋飞凤1，3，季政2，吴承龙3

（1.浙江中医药大学 第二临床医学院，浙江 杭州 310000；2.绍兴市人民医院 心内科，浙江 绍兴312000；3.绍兴市人民医院 神经内科， 浙江 绍兴 312000）

目的：探讨双侧颈总动脉闭塞患者的临床及影像特点，以提高对该病的认识。方法：对绍兴市人民医院门诊收治且随访4年余的1例双侧颈总动脉闭塞患者的临床及影像资料进行分析和文献复习，扩展对该病诊治的思路。结果：急性双侧颈总动脉闭塞患者往往由于没有侧支循环建立，致死、致残率高。慢性双侧颈总动脉闭塞患者（至少一侧为慢性起病）由于侧支代偿良好，出现特异性临床症状率小。结论：无论是急性还是慢性双侧颈总动脉闭塞患者，侧支循环在改善患者预后、减少致死率等方面有重要作用。对于这些患者，临床医师应更加重视影像学的评估及侧支循环的建立。

双侧，颈总动脉；动脉闭塞性疾病；侧支循环；治疗

双侧颈总动脉闭塞患者，往往由于脑血流动力学紊乱明显，有较高的致死、致残率。因其少见，目前临床上缺少对于双侧颈总动脉闭塞患者的治疗原则及方案。现对绍兴市人民医院收治且随访的1例双侧颈总动脉闭塞患者进行分析，并结合相关文献对其侧支循环、影像学特点及治疗方案进行讨论，以提高对该病的认识，有助于临床评估与治疗。

1 临床资料

患者，女，55岁，因“突发头晕2 d”于2012年4月19日来绍兴市人民医院神经内科门诊就诊。患者于4月18日早晨买菜时突发头晕，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色物体，无视物旋转，无耳鸣，无四肢麻木无力，无晕厥，无胸闷气急，无头痛等不适。遂去当地中医院就诊，治疗后好转（具体治疗方案及用药不详）。患者次日来我院神经内科门诊复诊，中医院血常规、生化、血浆D-二聚体、凝血谱均未见异常。颈部血管B超见双侧颈总动脉闭塞。患者无头晕，无恶心呕吐再发。查体：神志清，精神软，语言流利，表达、理解可，双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反应灵敏，示齿双侧鼻唇沟对称，额纹对称，伸舌居中，构音清，双侧肢体肌张力正常，肌力5级，四肢腱反射减退，双侧巴氏征阴性，双侧Chaddock征阴性，Romberg征阴性，双侧指鼻试验阴性，四肢浅深感觉对称。复查颈部血管B超显示，双侧颈总动脉闭塞，双侧颈内动脉盗血，双侧颈外动脉（external carotid artery，ECA）反向血流，双侧椎动脉内径、血流代偿性改变（见图1）。颈部动脉CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）显示，双侧颈总动脉闭塞后侧支循环建立良好（见图2）。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未见异常。建议患者行颅脑血管造影，但患者拒绝。遂予保守治疗，予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，胞磷胆碱钠、丁苯酞改善循环。之后患者未再来我院就诊，多次电话随访患者，于2016年4月15日最后1次电话随访，诉仍坚持服用阿司匹林、阿托伐他汀，服用胞磷胆碱钠、丁苯酞1年余后停药。期间无头晕头痛，无四肢麻木无力，无恶心呕吐，无视物模糊等症状再发。既往史：患者头晕后发现有高血压病史，至今一直规律服用苯磺酸氨氯地平降血压治疗，血压控制情况在120～150/70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。无糖尿病病史，偶有饮酒史，无吸烟史，未发现房颤病史及其他心脏疾病史。

2 讨论

颈总动脉有两终末支，在甲状软骨水平分出颈内动脉，主要供应前、中颅窝的结构（前供血区或颈动脉供血区），另一分支ECA主要供应颈部和面部。故颈总动脉闭塞主要影响患者前循环，一侧颈总动脉闭塞往往会导致大面积脑梗死，致死率、致残率高。

图1 双侧颈总动脉闭塞患者左侧颈动脉B超图像

图2 双侧颈总动脉闭塞患者颈动脉CTA图像

钱岚等[1]在对颈总动脉闭塞的老年患者颈动脉血流动力学特点研究时发现，当颈总动脉重度狭窄或闭塞后，血管内压力明显下降，同侧枕动脉与椎动脉之间的吻合支经枕动脉供应ECA远端，ECA主干血流反向经颈动脉分叉处向上供应颈内动脉，而病变侧椎动脉血流速度代偿性增快。唐屹青等[2]发现，双侧颈总动脉闭塞患者存在ECA、Willis环后交通动脉（posterior communicating artery，PCA）侧支循环2种代偿途径。ECA侧支循环途径系指双侧颈总动脉闭塞后，颅外段椎动脉分支血流从甲状颈干及颈深动脉到脸面部动脉、ECA、颈总动脉膨大处、颈内动脉、颅内颈内动脉系动脉（大脑中动脉、大脑前动脉）侧支循环途径。PCA侧支循环途径指血流从椎动脉到基底动脉、大脑后动脉的P1段、PCA、颅内颈内动脉系动脉（大脑中动脉、大脑前动脉）侧支循环途径。但若病变侧椎动脉狭窄无法代偿时，潜在的甲-枕-颈及肋-枕-颈侧支循环（病变侧甲状颈干的颈升动脉和肋颈干的颈深动脉经过椎动脉分支、枕动脉、ECA主干、颈动脉分叉处到颈内动脉）即可启动[3]。本例患者尽管当时没有行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和颅内血管多普勒超声（transcranial doppler，TCD），根据仅有的CTA和颈动脉B超判断，患者在双侧颈总动脉闭塞后，主要通过ECA侧支循环途径代偿颅内外血流。患者因“突发头晕2 d”来诊，但头颅MRI未见新旧梗死病灶，且电话随访患者4年余，期间患者未出现明显卒中缺血症状，表明患者双侧颈总动脉闭塞后建立的ECA侧支循环能够满足其颅内外组织的血供，而患者表现出的头晕症状，往往是后循环缺血的表现[4]。

良好的侧支循环能够代偿颅内外大血管闭塞后的血供。在双侧颈总动脉闭塞或重度狭窄的患者中，由于脑血流自动调节机制受损及侧支血管代偿不足等原因，血流动力学紊乱往往比较严重[5]。但也有少部分患者，由于脑血流代偿良好，即使是大动脉主干如颈总动脉闭塞，仍可不出现脑梗死及相关临床症状[6]。研究表明，随着颈总动脉狭窄程度加重，侧支循环开放数量也会增多，闭塞时出现的侧支数也最多。而脑血管狭窄的速度、患者年龄与侧支循环代偿能力呈负相关[7]。侧支循环的建立是减少症状性颈总动脉狭窄患者脑梗死和短暂性脑缺血发作的重要因素[8]，主要是因为双侧颈总动脉闭塞后，颈内动脉没有血流来源，侧支循环建立后，能够改善颈内动脉的血供，直接关系到大脑的供血[1]。

双侧颈总动脉闭塞发生率低，根据起病方式不同，闭塞原因可总结为以下几种：①动脉粥样硬化为双侧颈动脉狭窄或闭塞的首要病因[9]。其发病机制可分为急慢性2种[10]，慢性即颈动脉的慢性狭窄闭塞，引起远端脑血流的低灌注，导致脑血流动力学紊乱，在分水岭区改变明显。急性为不稳定斑块脱落形成栓子，引起颈动脉闭塞。②心源性栓塞引起闭塞最常见原因包括心房纤颤，心脏瓣膜病，心房黏液瘤等[11]。栓子从心脏脱落后堵塞颈动脉引起急性大血管闭塞。③其他原因：有文献报道鼻咽癌放疗后可引起双侧颈总动脉闭塞[12]。放疗照射诱发血管壁内膜纤维性增厚、内皮增生，肌内膜细胞增殖及滋养血管闭塞，最后导致血管狭窄闭塞是颈部放疗的一种迟发性并发症。炎性血管病也有报告能够引起双侧颈总动脉慢性闭塞[13]。其他如：颈动脉夹层分离、创伤性闭塞、内膜分离等也能够引起颈动脉狭窄闭塞，但至今未有相关文献报告。笔者认为双侧颈总动脉急性闭塞比较少见，往往发生在一侧颈总动脉慢性闭塞基础上，突发心源性栓塞、颈动脉夹层等原因导致另一侧急性闭塞。本例患者由于未进一步检查，不能明确其发生双侧颈总动脉闭塞的原因，但从患者颈动脉CTA上看，其闭塞血管形态呈长条形，且双侧颈总动脉闭塞后侧支循环建立良好，未发生任何形式的梗死灶，故原因倾向于大动脉粥样硬化性，但患者至今只发现高血压一个危险因素，需更多的检查明确患者的高危因素。

无论是哪种原因所致的颅内外动脉狭窄或闭塞，评估侧支循环对解释患者的症状体征，选择下一步治疗方案，评估预后等方面都有重要的作用[14]。DSA能够准确地观察患者血管情况，明确病变血管、部位、性质及狭窄程度。但其为有创性检查，且因价格及技术原因，并不能普及作为常规的脑血管检查项目。而头颅CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）与DSA具有比较高的一致性，能够清楚显示颅内外动脉系统，包括颅内小血管、Willis环的开放情况，但不能动态观察颅内血流代偿情况、不能提供颅内外血流动力学资料及评估二、三级侧支循环[2]。TCD能够检测颅内外血流频谱，判断血流的方向，评估侧支循环的血流信息[1]。但TCD受检查者操作技术的影响较大，多种因素如操作手法、测量角度及个人经验等均能影响诊断结果的准确性[15]。头颅CT灌注（computed tomographic perfusion imaging，CTP）能够了解患者颅内血流灌注情况，包括脑血流量、脑血容量、达峰时间、平均通过时间等。

急性双侧颈总动脉闭塞患者，由于血流动力学障碍明显，症状往往比较严重。而慢性的双侧颈总动脉闭塞患者（至少一侧为慢性起病），由于具有从颈外到颈内动脉的逆向血流，出现特异性临床症状的概率很小[16]。目前，并无明确的双侧颈总动脉闭塞治疗原则。对于急慢性双侧颈总动脉闭塞患者，均可通过CTP了解患者脑血流灌注情况、CTA了解患者动脉闭塞及侧支循环建立情况[17]。如果在时间窗内，根据适应证严格筛选患者，可予静脉溶栓或者动脉取栓。后期的治疗除了常规的抗栓或者抗凝、降颅压、护脑、改善循环、防治并发症等综合治疗外，特别需要强调的是急性期的侧支循环建立。使用他汀类、尤瑞克林、白蛋白、丁苯酞都能够促进侧支循环，增加脑缺血区血供，挽救半暗带区脑组织，渡过脑水肿期，改善预后[17]。而对于慢性双侧颈总动脉闭塞患者，除了通过了解脑血流灌注情况及动脉闭塞、侧支循环建立情况外，还需要结合患者的临床症状，提供合适的治疗方案。在中、重度血管狭窄或闭塞患者中，若侧支循环代偿不佳，存在缺血相关的临床症状以及影像学的低灌注，可通过血管内介入治疗；若代偿及脑灌注条件良好，特别是没有临床症状的患者中，可采取内科保守治疗[18]。血管内介入主要包括颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架植入术。开通闭塞的颈动脉能够改善局部血流动力学的状况[19]。在术前行脑血管造影术判断闭塞长度、远端显影情况、有无合并其他颅内血管病变等，同时结合TCD明确起始部闭塞血管形态，纤维帽形态等能够评估颈总动脉闭塞情况，提高介入手术的成功率。而内科药物保守治疗包括：病因预防，抗栓或抗凝，使用他汀类药物降脂稳定斑块等。当然由于高血压、高脂血症、糖尿病抑制动脉生成，损害血管内皮功能[20]，因此积极控制这些危险因素在侧支循环的建立中具有重要意义。

[1] 钱岚, 吴亚丹, 王武, 等. 老年颈总动脉闭塞患者颈动脉血流彩色多普勒超声分析[J]. 中华老年医学杂志, 2014, 33 (3): 235-237.

[2] 唐屹青, 吴明双, 潘辑, 等. 彩色多普勒超声在双侧颈总动脉闭塞颅内外动脉侧支循环途径诊断中的应用研究[J].中国当代医药, 2014, 21(34): 107-110.

[3] 黄艾华, 王佳楠, 邱晓迪, 等. 一侧颈总动脉闭塞的特殊侧支循环代偿病例一例报道[J]. 中华神经医学杂志, 2015, 14(1): 87-88.

[4] 马召玺, 王万华, 张炎, 等. 10例双侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者的临床特点分析[J]. 中国临床神经科学, 2014, 22(1): 60-64,93.

[5] BALUCANI C, VITICCHI G, FALSETTI L, et al. Cerebral hemodynamics and cognitive performance in bilateral asymptomatic carotid stenosis[J]. Neurology, 2012, 79(17): 1788-1795.

[6] 马召玺, 曹勇军, 肖国栋, 等. 双侧颈总动脉闭塞1例报告[J]. 临床神经病学杂志, 2012, 25(2): 134.

[7] 陈晨, 刘训灿, 冯加纯. 脑供血侧支循环建立的影响因素及评估[J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.

[8] HENDERSON R D, ELIASZIW M, FOX A J, et al. Angiographically defi ned collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid after stenosis[J]. Stroke, 2000, 31(1): 128-132.

[9] GOKALDAS R, SINGH M, LAL S, et al. Carotid stenosis: from diagnosis to management, where do we stand?[J]. CurrAtheroscler Rep, 2015, 17(2): 480.

[10] 李培培, 彭俊阳, 姚建华. 颈动脉狭窄与脑梗死发生的相关性分析及干预措施[J]. 中国实验诊断学, 2016, 20(4): 691-693.

[11] 张芹, 张拥波, 王哄坤. 颈内动脉闭塞[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(9): 3699-3703.

[12] 闫硕, 杨弋, 刑英琦. 鼻咽癌放射在治疗导致双侧颈总动脉闭塞1例报告[J]. 中国卒中杂志, 2014, 9(3): 220-222.

[13] 郭俊, 汪杰, 李川, 等. 以双侧颈总动脉闭塞为主要表现的白塞病一例[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(11): 793-795.

[14] CHUANG Y M, CHAN L, LAI Y J, et al. Confi guration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care, 2013, 28(2): 166-172.

[15] JAHROMI A S, CINÀ C S, LIU Y, et al. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis[J]. J Vasc Surg, 2005, 41(6): 962-972.

[16] TOSHINORI T, SHINICHI Y, KIYOFUMI Y, et al. Angioplasty and stenting of totally occluded common carotid artery at the chronic stage[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2010, 50(11): 998-1000.

[17] 黄家星, 林文华, 刘丽萍, 等. 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识[J]. 中国卒中杂志, 2013, 8(4): 285-293.

[18] 黄清海, 刘建民. 慢性颈动脉闭塞血管内再通治疗评估与技术[J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2012, 6(6): 343-345.

[19] 李克, 刘永晟, 王峰. 血管内治疗亚急性及慢性颈动脉闭塞的现状[J]. 中国脑血管病杂志, 2011, 8(4): 217-220.

[20] CUI X, CHOPP M, ZACHAREK A, et al. Role of endothelial nitric oxide synthetase in arteriogenesis after stroke in mice[J]. Neuroscience, 2009, 159(2): 744-750.

（本文编辑：贾建敏）

R743

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.015

2016-07-24

浙江省医药卫生科技计划项目（2015ZHB014）。

宋飞凤（1991-），女，浙江绍兴人，住院医师，硕士。

吴承龙，主任医师，硕士生导师，Email：wuchlo 7666@126.com。