复发性胆管结石腹腔镜治疗的关键技术

俞远林，陈晓鹏，鲍胜华，张卫东，王 东，钱 锐，程 斌

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

·临床医学·

复发性胆管结石腹腔镜治疗的关键技术

俞远林，陈晓鹏，鲍胜华，张卫东，王 东，钱 锐，程 斌

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨复发性胆管结石腹腔镜再手术的关键技术。方法：回顾性分析25例复发性胆管结石患者腹腔镜再手术的临床资料，对穿刺孔的选择、腹腔粘连分离、胆总管显露、胆总管取石、一期缝合与T管放置及腹腔镜肝切除中的技术要点归纳总结。结果：25例患者均行腹腔镜胆总管切开取石术，5例加行腹腔镜左外叶切除术，1例加行腹腔镜左半肝切除。主要关键技术有：选择脐孔作为观察孔，其中21例采用闭合法建立气腹、4例采用开放法建立气腹；采用电凝或超声刀细心分离腹腔及肝下粘连，均能显露肝门及胆总管；采用加压冲洗法、胆管挤压、胆道镜网篮取石法进行取石；根据情况，胆总管可放置T型管或行一期缝合。结论：掌握复发性胆管结石腹腔镜再手术的关键技术要点，能够提高手术成功率，降低手术并发症。

复发性胆管结石；腹腔镜手术；关键技术

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.008

复发性胆管结石的治疗一直是一个具有挑战性的外科难题，曾被列为腹腔镜手术的禁忌症。近年来，随着腹腔镜外科的发展，复发性胆管结石腹腔镜再手术已逐步开展[1]。然而，因既往胆道手术史致腹腔粘连，其穿刺孔选择与气腹建立、胆总管与肝门显露及腹腔镜肝切除均存在较高的风险，因此该手术仍未普遍应用于临床[2]。本研究总结2011年1月～2014年12月弋矶山医院肝胆外科25例复发性胆管结石腹腔镜再手术的经验，旨在探讨复发性胆管结石腹腔镜再手术的关键技术要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男8例，女17例；年龄28～71岁，平均(56.8±10.0)岁。本组病例术前均经腹部超声、MRI胰胆管成像及腹部CT明确诊断。其中胆总管结石19例，胆总管合并肝内胆管结石6例。17例曾行开腹胆囊切除，6例曾行开腹胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术，2例曾行腹腔镜胆囊切除术。首次手术距本次腹腔镜手术间隔时间25个月～12年，平均(42.3±8.2)月。合并原发性高血压6例，合并2型糖尿病4例。

1.2 手术方法 患者体位、术者站位及Trocar穿刺点选择与LC基本一致。脐孔穿刺点应尽量选择远离原手术切口一侧进行穿刺，建立气腹，压力设定为12 mmHg。置入腹腔镜探查后，根据腹腔粘连情况，逐个完成剑突下、右侧锁骨中线肋缘下4 cm及右腋前线下肋缘下2 cm操作孔穿刺。显露胆总管后，用尖刀片于胆总管前壁纵行切开约1 cm，经主操作孔置入胆道镜探查，行胆管取石。对实施腹腔镜左外叶切除/左半肝切除者，超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左侧三角韧带，助手将左外叶提起，超声刀离断小网膜至静脉韧带根部。超声刀将Ⅱ/Ⅲ段血管蒂前方及上下肝组织予以适当离断，使Ⅱ/Ⅲ段血管分支分离显露后，用home-lock分别离断Ⅱ/Ⅲ段血管分支。若实施左半肝切除则需离断门静脉左支与肝左动脉。粗分离肝左静脉后，End-Gia腔镜切割闭合器联合部分肝组织离断肝左静脉。断肝后再行腹腔镜胆总管切开取石及胆道镜检查取石。完成后经手术切口取出结石及肝脏组织。

2 结果

2.1 手术情况 本组25例患者均行腹腔镜胆总管切开取石术，5例加行腹腔镜肝左外叶切除术，1例加行腹腔镜左半肝切除。22例患者成功完成腹腔镜手术，手术成功率88%；3例中转开腹手术，1例因胆总管十二指肠内瘘，腹腔镜下无法完成修复而中转开腹；1例为胆总管下端结石严重嵌顿，镜下无法取石而中转开腹；1例因肝断面渗血未能控制而中转开腹。22例术后发生胆漏3例，胆管残余结石2例，均经非手术方法治愈。平均随访(24.4±5.2)月，未见结石复发和胆管炎发生。

2.2 关键技术 25例患者均选择脐孔作为观察孔，21例脐孔穿刺点距离原切口>3 cm，采用闭合法建立气腹。4例穿刺点距离原切口≤3 cm，采用开放法建立气腹；所有病例均未发生与穿刺孔相关的并发症。采用电凝或超声刀细心分离腹腔及肝下粘连，25例均能满意显露肝门及胆总管；所有病例均未发生因分离腹腔粘连而导致的腹腔大出血、肠破裂等并发症。采用加压冲洗法、胆管挤压法及胆道镜网篮取石法进行取石，除1例胆总管下端结石嵌顿难以取出外，其余24例患者均得以顺利取石；电凝、超声刀、吸引器刮吸法由前向后、由浅入深，并结合End-Gia可以逐步离断肝实质，大部分肝断面出血均得以控制，本组仅1例肝断面渗血不能控制而中转开腹；本组16例行T管引流术，6例行一期缝合胆总管。

3 讨论

复发性胆管结石腹腔镜再手术因既往胆道手术史致腹腔粘连等多种因素制约[3-6]，一直难以普遍开展。近年来我们在积累多年腹腔镜手术及胆道再手术经验的基础上[7-8]，逐步应用腹腔镜治疗了25例复发性胆管结石，以下就术中的手术技巧及操作要点作简要介绍。

3.1 穿刺孔选择与气腹建立 有既往手术史的患者行腹腔镜手术，第一个Trocar孔(A孔)的置入与建立气腹至关重要。我们一般采用“靠近脐部，远离原切口”的原则置入A孔。若脐孔穿刺点距原切口达3 cm以上，在脐孔穿刺是安全的，一般不会伤及肠管和腹内其他脏器[7]，可用闭合法建立气腹。若距原切口在3 cm及以内或预计腹腔内粘连比较严重，可用开放法建立气腹，即直视下逐层切开进腹。本组选择剑突下2 cm穿刺点(B孔)作主操作孔。B孔穿刺平面可靠近肝下缘，偏肝圆韧带右侧刺入腹腔。最后，再作右侧锁骨中线肋缘下4 cm(C孔)与右侧腋前线下3 cm(D孔)辅操作孔。考虑T管多放置于C孔，穿刺C孔时应朝向肝门部，以保证T管不发生曲折、移位。本组大多数患者用闭合法建立气腹，完成观察孔的置入，仅个别患者用开放法建立气腹。所有患者均未发生与穿刺相关的并发症。

3.2 腹腔粘连分离与胆总管显露 腹腔粘连分离是腹腔镜胆道再手术成功实施的先决条件。通常我们遵循“由近及远，先疏松后致密，贴近腹膜，远离肠管，无关粘连不分离”的原则；而针对更加致密的粘连，可利用吸引器刮吸法分离，同时置入剪刀或超声刀等操作机械进行分离。分离过程中，为保证术野清晰，避免过度的钝性撕扯，尽量采用锐性分离，减少出血。对于无着力点的粘连及覆盖手术区域的网膜，可用纱布进行推剥，耐心找到安全间隙后再行分离，切不可强行分离，以免造成副损伤。术中依据Rouviere沟、胆囊管残端肽夹、既往T管窦道等标记来定位胆总管，对疑似胆总管的可行细针穿刺以抽出胆汁为证实。同时，运用刮吸法分离不仅可有效分离腹腔内粘连、安全显露肝门和胆总管，还可同时吸除了分离过程中的术野渗血。

3.3 腹腔镜下胆管取石 腹腔镜下胆总管显露后，经主操作孔置入尖刀片纵行切开胆总管前壁，依据术前MRCP中结石直径测量结果调整切开长度。胆管取石方法有多种，如加压冲洗法、网篮取石法及胆管挤压法。首选应该是加压冲洗法取石。对≤1 cm且无嵌顿的结石，在胆道镜直视下利用注射器经胆道镜注入生理盐水加压冲洗后，多可自行流出。对大于1 cm及嵌顿的结石，可用网篮取石法。经主操作孔插入取石网篮后，宜顺势滑进胆总管并沿结石与胆管黏膜的最大缝隙深入，助手伸开网篮套入结石。此时，术者务必固定好胆道镜，因张开网篮会产生回弹力，导致胆道镜发生偏移致视野丢失。此外，网篮取石要操作轻柔，减少对胆管黏膜的损伤，尤其要减少对Oddi括约肌的刺激。胆管挤压法主要针对胆总管下端嵌顿的结石，可用吸引器推挤结石所在胆管壁下端至胆管前壁开口。本组应用上述方法帮助多数患者完成胆道镜下取石，仅1例较大结石嵌顿于胆总管下端，镜下无法取出且不具备碎石条件，因而被迫中转开腹。

3.4 一期缝合胆总管或T管放置 经胆道镜确认取尽结石后，部分患者采用一期缝合胆总管，不放置T管。然而需严格掌握适应证[9]：①胆道镜检查确认无残留结石，结石量少(一般<3个)且完整取出。②胆管内壁光滑，无明显充血、水肿及毛糙。③Oddi括约肌功能正常。④术前影像学检查未见胆管狭窄、无广泛性肝内胆管结石及排除恶性肿瘤。除外以上情况，余均常规放置T管。缝合胆总管一般用4-0或5-0可吸收缝线间断缝合，针距边宽应适宜，打结应松紧合适，以防止胆总管狭窄及胆瘘的发生。选择合适的T管亦很重要，我们多选择18号或20号，不能过细，需保证胆道镜能经窦道进入胆总管。本组病例严格掌握一期缝合胆总管指征，多数患者采用T管引流术，仅6例一期缝合胆总管。尽管术后有个别病例发生轻微胆瘘及残留结石，均经保守治疗后痊愈，且所有病例在随访期内未发生结石复发及胆管炎。

3.5 腹腔镜肝切除技术 多发性肝内胆管结石合并肝纤维化萎缩者施行肝叶切除已为专家共识[10]。因再手术腹腔炎症粘连的存在，使得腹腔镜再手术肝切除操作难度与风险系数显著增加。因此，掌握术中关键技术要点尤为重要。①肝叶的游离与第一肝门的精细解剖是腹腔镜肝切除顺利实施的前提。一般而言，既往有手术史患者的腹腔粘连主要集中在肝十二指肠韧带的腹侧及右侧，而左侧的解剖管道相对易于辨别。因此采用左侧入路解剖肝十二指肠韧带，分离出左肝动脉及门静脉左支或异常小分支，予以home-lock夹闭后离断。②肝断面出血的控制。术者右手持超声刀切肝，助手持吸引器刮吸法保持术野清晰，并使用止血器械进行止血。若是肝断面渗血，可先用止血纱布加压止血，待肝标本切除后再行止血。必须指出，腹腔镜下肝断面出血控制不佳时，应立即中转开腹。本组肝叶切除病例中，采用吸引器刮吸法、超声刀或End-Gia离断肝实质，其中5例效果满意，1例肝断面渗血控制不佳而中转开腹。

本文初步总结了复发性胆管结石腹腔镜再手术的关键技术，掌握这些关键技术可提高手术成功率，降低手术并发症发生率。此外，术者所具备的腹腔镜外科及肝胆外科手术经验至关重要，如手术指征与中转开腹时机的把握以及术中意外情况的应急处理等。

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Aspects of laparoscopic treatment for recurrent common bile duct stones

YU Yuanlin,CHEN Xiaopeng,BAO Shenghua,ZHANG Weidong,WANG Dong,QIAN Rui,CHENG Bin

Department of hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Objective：To assess some aspects on the reoperation for recurrent common bile duct stones by laparoscopy.Methods：Clinical data were reviewed in 25 cases of recurrent common bile duct stones treated with laparoscopy, and laparoscopic aspects, including localizing the puncture point, dissecting the adhesion of abdominal cavity, exposing the common bile duct, primary closure, placing T-type drainage tube and laparoscopic liver resection, were summarized.Results： Laparoscopic bile duct exploration was performed in all 25 patients with recurrent bile duct stones. Five patients received simultaneous left lateral lobe hepatectomy with laparoscopy, and one laparoscopic left hepatectomy. The major aspects concerning this procedure included umbilicus puncture as observation field, pneumoperitoneum establishment by direct puncture or open method, careful separation of adhesion in abdominal cavity and at sub-liver with electric coagulation or ultrasonic knife capable of exposing the hepatic portal and common bile duct, stone removal consisting of pressure flushing, bile duct extrusion, choledochoscopic basket extraction, appropriate use of T-type drainage tube and primary closure of the common bile duct.Conclusion： Good knowledge on the aspects for recurrent common bile duct stone by laparoscopy may ensure successful operation and reduce the postoperative complications.

recurrent bile duct stones; laparoscopy; key technology

1002-0217(2017)02-0128-03

2016-08-22

俞远林(1988-)，男，硕士，住院医师，(电话)15805534032，(电子信箱)yuyuanlin880610@163.com; 陈晓鹏，男，主任医师，教授，(电子信箱)drcxp@qq.com，通信作者。

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