我国医养融合养老模式实践现状及对策

洪 羚，黄有霖，陈宪泽，陈安琪

(福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122)



我国医养融合养老模式实践现状及对策

洪 羚，黄有霖，陈宪泽，陈安琪

(福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122)

采用文献分析法和实地访谈法，结合实地调研的具体情况，分析了医养融合模式在具体实践中存在的问题，并运用经济学原理，从引导创新入市、制定保障政策、人员培养3个方面讨论有效实现医养融合养老模式的方法。

医养融合；养老模式；老龄化

人口老龄化是全球人口发展的共同趋势。中国第六次人口普查结果显示，中国总人口近13.4亿，其中60岁以上人口占13.26%，中国老龄化将呈加速发展态势，到2030年，中国65岁以上人口占比将超过日本，成为全球老龄化程度最高的国家。人口老龄化进程的加快，慢性病、生活方式疾病的增多，使医疗服务供需矛盾日益突出，老年人的医疗和护理需求在新形势下显得尤为紧迫和重要。长期以来，我国基本上采取的是居家养老的模式，实践证明弊病甚多，只有向社会化养老过渡，引入新的“医养结合，持续照顾”的理念，才有可能应对我国越来越严重的人口老龄化挑战[1]。

我国关于医养结合的研究起步较晚，郭东等学者在2005年才正式提出医养结合这一概念[1]。而所谓的医养融合模式，是一种主要以老年群体为服务对象，以家庭、社区、卫生和养老机构为依托，通过将医疗服务和照护服务有机结合达到资源整合，实现为老年人群提供更为专业、便捷、安全服务的新型养老模式。医养融合中的“养”不仅仅是指养老机构，泛指一切能为老年人提供照顾、看护的服务主体，包括养老院、社区、和家庭等。本文从我国现行的医养融合模式入手，分析该模式下细分出的四种模式的优缺点及影响因素，以期为医养融合养老模式的有效实现提供一些建议。

1 医养融合下的四种模式及影响因素

1.1 四种模式及其优劣

1.1.1 居家照护模式

家庭可以在实现看护功能的前提下，与基层，包括乡镇卫生保健院、社区卫生服务中心的医生签订协议。这样，一方面可以节约较大的看护费用；另一方面，当老人在家碰到突发性疾病时可以通过打电话，就能在较短时间内得到救助，为老年人建立起第一道防线。而且，与邻近的全科医生合作，可以很好地解决服务可及性问题，使老年人可以得到持续性的、综合性的预防保健服务[2]。

在上海市推进医养融合的过程中，“1+1+1”的模式是其特色所在。所谓“1+1+1”是指社区居民、老年人、慢性病患者为主体可签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。签约市民患病后，先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重，再通过家庭医生转诊至二级、三级医院对症治疗。在转诊过程中，患者需要在社区进行预约就诊，对需要在上级医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费。居民病情稳定后可转诊回社区进行延续治疗。对社区的住院病人，上级医院的专家会每周来社区进行教学查房。居民需要转诊住院，在社区可以为其预约床位[3]。此模式类似于国外的“家庭医生”制度，主要是指一名家庭医生与特定数量的居民通过契约签订，为他们解决生活上的小毛病，并对需要转诊治疗的居民提供建议与安排。

这一类的医养融合模式相对来说费用比较低廉，而且对于老年人的生理、心理、情感诉求等方面都能较好满足。但由于失能和半失能老年人身体状况特殊性的原因，受照顾者对于社区居家照护服务的需求较多，现阶段的社区所能提供的服务却十分有限，使得现阶段的社区居家照护服务存在多重问题。由于服务资源有限，不是所有的老人都能享受到居家照护；对于失能和半失能老人来说，所需服务费用较高，许多家庭无法承担；居家照护的工作人员专业素质参差不齐[4]。这些问题的存在，使得社区居家照护服务在我国发展缓慢无序。

1.1.2 医养融合契约模式

所谓的医养融合契约模式是指医疗机构与养老机构借助社会关系的纽带作用，通过市场契约或者签订合作共建协议，优化利用彼此拥有的医疗和社会服务资源，整合医疗和养老服务，共同满足老年人医疗养老服务需求[5]。

对于养老院来说，可以使得老年人在需要医疗服务时确保有合作的医院在第一时间接收，并且享有优先挂号、免排队的待遇，甚至可以在享有医保的基础上再适当减免费用。一般来说，入住养老院的费用中是不包含医疗费的，所以，如有这样的举措，就会增加养老院的吸引力，从一定程度上改善小型养老院床位利用率低的问题，从而使养老院的经营可以得到改善。对于基层的医院来说，可以大大缓解医院“押床”的情况，还可以提高医院的知名度，能更充分发挥基层医院的作用。如厦门思明医院和爱欣老年公寓通过签订“以医助养”协议，对于入住公寓的老年朋友开展入院免费体检、建立健康档案、开辟绿色抢救通道等服务[6]。这样就满足了入住老年人的就医需求，缓解了医院床位紧张，解决了老年公寓入住率低的难题，实现医疗机构、养老机构和入住老人的多方共赢。

这一类的医养融合模式可以有效节约人力物力，既可以保证为养老院提供医疗服务的医务人员的专业性，也可以减少医疗机构的医患纠纷，降低医疗风险，实现养老机构和医疗机构的共赢。但是医养融合契约模式也存在着弊端，该模式适合健康状况较好的老年人，其及时性较差，不能24h覆盖，且需要周边医疗资源丰富。

1.1.3 医养融合互设模式

在较大型的养老机构或三级医院根据自身的需求，可内设医务室或老年科室与病房。一方面，在资金较为完善的养老院，通过内设医疗组织，在原有提供服务的基础上又上升了一个层次，使老年人足不出户就可以享受到医疗照顾，避免了老年人来回奔波的辛苦；另一方面，对于医院来说，从医疗的角度来看，老年人由于身体机能的退化，各种老年病、慢性病，例如冠心病、癌症、高血压、糖尿病等疾病非常普遍。这类病人在一段时期内，或长或短都需要得到不间断且具有一定质量的医疗服务，在医院内设养老病房，可使他们主要的医疗需求及次要的照护需求都能得到满足。

厦门市莲花爱心护理院从属于厦门莲花医疗养老集团。该集团拥有莲花二级综合医院、莲花莲河三级综合医院和石狮市医疗护理院三家医院以及厦门莲花爱心护理院、厦门莲花莲河长寿村和石狮市社会福利中心爱心护理院三个养老机构。所以厦门莲花医疗养老集团也是一个品牌化的、集医疗和养老一体化的大型机构。莲花爱心护理院的医疗科室是按三级医院的标准建设的。该院以老年科为重点科室，拥有更加先进的医疗设备，如临终关怀心理医疗技术平台、德国原装西门子螺旋CT及西门子数码胃肠机等，并拥有一支训练有素的专业护理队伍和临床经验丰富的中西医师、老年病医师以及心理辅导医师，能够为护理院内老人出现的各类常见病、多发病、慢性病进行诊疗和护理，并提供相关的健康咨询和指导。当老年人出现急症或重大疾病时，也会有专业医师第一时间进行诊治[7]。

这一类的医养融合模式整体上可以满足老年人照护的基本需求，养老机构内设医疗组织或医疗机构内设养老床位两种方式各有优劣。养老机构内设医疗组织，其适用于老年人健康水平低、周边医疗资源缺乏、医疗机构医保任务额度有限及合作激励不足的情况。优点：及时便捷，便于获取医保支持，24h服务覆盖。缺点：资源投入多，医生水平有限，医疗风险高。医疗机构内设养老床位对于健康状态好和低的老年人，可满足其临床常规诊疗、康复及临终关怀需要。优点：多由原来地段医院改建而成，集社区卫生服务和养老功能于一身，具有及时性。缺点：社区医疗水平有限[8]。

1.1.4 医养融合综合体模式

医养融合综合体是较为新颖的路径模式，从建立一开始就经过精心规划，并对所需的养老资源与医疗资源进行统筹安排，区别于其他三种路径模式，带有发展性和前瞻性。它是通过整体性的观念来构建整个养老服务体。

漳州正兴医院是医养融合综合体模式下的实践，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防保健和养老等多功能为一体的大型综合非营利性医院，是医保、新农合定点医疗机构。漳州正兴新来福养护院依托漳州正兴医院医疗资源，在全国首创“医养结合”模式，为老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务。但医养融合综合体模式在实践中也存在着问题，由于住院可以医保报销，疗养院中有2/5的人处在住院状态；高额的费用只有高端人群能够承担高于漳州市的平均工资水平的疗养费用，这意味着绝大多数的人无法享受疗养院所提供的养老服务。此外，疗养院缺少大量的护工，大多数的护理人员同时要做护理和护工的工作，导致人才浪费，成本增加。

1.2 对四种模式选择的影响因素分析

对于有照护和医疗服务需求的老年人来说，选择何种方式需要涉及多方面的因素。影响人们选择的因素，主要是自身的客观条件以及对服务主体的主观需求两大方面。

1.2.1 服务主体的可选择和服务质量

(2)服务质量。质量是某种商品或服务的特征，该特征承载其满足规定的或隐含需要的能力[9]。医疗养护质量是医疗体利用一定的卫生资源向老年人提供所需要的服务以满足老年人明确或隐含需要的特征总和。医养融合四种模式所能提供的服务层次不同，并呈现出较大的区分性。所以可以通过判断服务的适宜性、连续性、有效性、可接受性，来对四种模式的选择进行综合判断。

①适宜性。用来判断老年人所需要的服务与医疗体和养护体所提供的服务是否相适应。

②连续性。是否能够做到对老年人有持续的关注，包括对患病后不能或者还没有完全康复的老年人，使他们能获得最大关心与治疗效果。

③有效性。提供的服务是否能切实改善身体状况。人们对于有可选择性的物品或劳务，往往会借鉴他人的评价与看法，从而影响自己的判断与选择。同理，对养老模式的选择，老年人可能会根据各级医疗体与养护体营运一段时间后所获得的情况以及身边同龄人给出的建议综合考评之后再加以选择。

④可接受性。评价医疗体和养护体在提供服务时，是否以老年人为中心，尊重老年人的偏好、需求与价值，使得老年人乐于接受。

1.2.2 自身的客观因素

在医养融合模式的选择上，老年人受到自身条件的制约，包括经济状况、生活背景、家庭成员情况。

(1)经济因素：老年人的可支配收入主要来源于存款、退休金、儿女的赡养费和政府补助。经济情况对老年获取服务的可及性起到至关重要的作用。一方面，经济情况支撑对四种模式的选择权，对于经济水平较差的老年人来说，他们会倾向于以家庭养老为主；经济水平一般的老年人，则会选择家庭养老或小型养老院；经济更充足的老年人，通常会追求更高质量的服务，会选择设施完备、服务完善的大型养老院或者医养综合体。另一方面，经济状况影响寻求和利用服务成本的敏感度。比如对于提供医疗照护保障或保险的报销比例。

西北农林科技大学从美国引育的早熟新品种，为皇家嘎拉芽变。2006年通过了陕西省果树品种审定委员会审定。果实圆锥形，平均单果重180克；盖色浓红，着色有条纹；果皮光滑，果点大；果肉黄白色，风味酸甜适度；可溶性固形物含量14.6%，可滴定酸含量0.22%，果肉硬度11.3公斤/平方厘米；肉质硬脆，汁液多，有香气，为鲜食品种。果实发育期120天左右。丰产性好。红盖露树体适应性强，耐瘠薄，对早期落叶病、白粉病有一定的抗性。

(2)生活背景：选择差异体现在不同生活背景下所形成的观念的不同。观念的形成与所接受的传统浸润、社会教育等密不可分。经走访了解到，相比较于城镇，生活在农村的老年人更多地倾向于居住在家中，由医生定期上门为其提供医疗服务的方式。究其原因，大概有两点。第一，由于农村的老年人绝大多数没有接受过文化教育，大部分的认知是源于传统，所以依旧认同“养儿防老”的传统观念。这一观念意味着四种模式对于农村的老年人而言是缺乏选择的。第二，农村的生活圈子稳固，人与人之间的联系较为密切，周围的熟悉感与归属感也是影响选择的重要情感因素。相反，居住在城镇的老年人由于具有一定的文化知识、自我意识较强、观念翻新较快、乐于接受新兴事物，愿意了解、比较、选择更好的养老服务。

(3)家庭成员情况：家中的子女是否在家，配偶是否健在，家庭成员对于老年人来说是很客观的考量因素。对于子女长期在外工作的老年父母来说，在家里养老所要承担的风险将会大大提高。对于在外的子女来说，医养融合四种模式给出了充分的选择空间。针对子女的意见和支持与否也会左右父母对四种模式的选择。

1.2.3 人群的健康状况

对于以“生活照料为主，医疗服务为辅”的健康、无疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的老年人，可以选择居住在家庭或小型的养老院，由基层的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或基层医院为老年人提供需要的疾病预防保健、健康教育、康复等基本公共卫生服务。对于需要长期照顾，长时间治疗但需要的医疗技术手段较低的老年人，可以选择入住小型的养老院或者内设医疗门诊的大型养老院；对于那些患有突发性疾病、易复发疾病、慢性病发作期、手术过后需较长时间留院观察的老年患者，可以入住设有老年病房的医疗机构，因为这类老年人他们的自身状况不容乐观，需要的医疗服务比较迫切，等病情有所稳定后再转移至“医养融合”型的养老机构或者康复护理院。

城乡养老资源不相同，不同老年人的需求与自身情况也不尽相同。选择哪种模式是出于客观条件和主观自愿相结合后得出的结果。

2 医养融合模式有效实现的建议

2.1 引导创新入市，促进养老行业的发展

促进医养融合的发展，就是要推动医疗与养老行业的发展，因此必须依托社会力量，引导社会资本积极地以创新的方式进入市场，参与行业竞争，在竞争中得到发展。

一是政府可以改变原有医疗机构和养老机构公建公营的模式，更多尝试公建民营的公益性与市场化相结合的模式。政府可以提供专项补贴，鼓励民营医院来做，采用公建民营的方式，提供相配套的软件系统，例如养老系统，政府既可以监控，也可以进行大数据管理。

二是利用“互联网+”的思维，使用互联网与我们的养老行业深度融合，创造新的发展生态，提高行业竞争力。医疗和养老机构通过信息化网络，建立有关老年人养护信息的平台，增进双方沟通，使信息共享，有利于提高机构的敏感度，加快机构的反应度。

三是通过经济众筹的方式为社会科学养老模式的实现做贡献。企业可以通过发起众筹的活动，建立医养融合机构，支持者或者有经济条件的中老年人可以认筹，以获得相应的回报，回报的形式可以是实物也可以是服务。

2.2 出台激励政策，激发市场活力

目前，我国老年人的需求与服务的供给严重失衡，而基层的卫生系统与大部分的养老院因缺乏政策的保障，举步维艰。所以，为了调动养老机构和卫生服务机构的积极性，国家应有一些激励性政策与制度相配套，主要包括政府扶持性政策、财政补贴性政策、费用补偿制度、事故保险制度等[10]。

(1)扶持性政策：指对于鼓励民间资本进入市场所给予的优惠政策。养老行业是一个回报率较低，回报周期长的微利行业。政府应明确且落实优惠政策，即明确土地出让金的优惠标准、降低税费，对于购置基础设备、建设基础设施应给予优惠。

(2)财政补贴性政策：对于开展医养融合的医院和养老机构，对人员雇佣培训、床位费等进行资金上的补贴。因为在劳动力越发紧俏的今天，用工成本在不断地上涨，而且照护老年人的工作本身比较辛苦，所以政府在资金补贴方面要有所倾斜。以漳州正兴医院为例，老年人一旦入住，其床位的周转比其他住院的床位周转来得慢，政府可以购买服务直接贴补床位费，让门诊费用进入医保(目前只有厦门可以)。

(3)费用补偿制度：对于老年人，尤其是农村的老年人来说，一方面，他们的劳动力在丧失，经济来源有限；另一方面，医疗费用也随着身体健康问题的增多而增加。所以，在养老费用方面应对老年人进行补偿。国家卫计委也有意向将部分的医养融合费用考虑纳入医保范畴之中。

(4)事故保险制度：我国加速步入老龄化社会已成不争事实，养老问题以及老年人护理日益受到关注。对于养老行业来说，由于服务客体的特殊性，不管是在“养”还是“医”方面，都存在较高的赔付风险，如果政府不能够通过建立有效的事故保险制度做到风险共担，那么对于医院或养老机构来说，都是颇具杀伤力的，而且不利于养老行业的稳健发展。尽管目前养老保障、健康保障受到越来越多的人关注，但是当前养老保障方面存在着老年护理保障机制不够完善、护理保险严重缺失等问题。在目前的国内市场上，并没有能够真正解决老人在失能时候所需要的长期护理保障的保险产品。作为风险保障的提供者，保险公司要通过专业化服务来满足老年人面临患病、失能等所需的护理服务，护理照护险应该纳入保险范围[11]。

2.3 加快人员队伍的建设

(1)全科医生的培养。全科医生在国外叫做“家庭医生”。在医养融合的第一种模式中，完全依赖基层医生承担医疗照护的责任，而卫生保健院、乡镇医院恰恰最需要的是全科医生。其实不仅在医养融合方面需要全科医生为老年人进行健康管理，而且在我国推行的“分级诊疗”中也需要他们践行“首诊在基层”的服务。对全科医生的培养需要从以下几个方面考虑：扩大队伍，增加人才储备。提高质量，增加信任感。提高地位，增加福利。

(2)鼓励医师多点执业。对于大型的养老机构而言，在院内开设医疗门诊，需要有资历的医生入驻。国家卫计委印发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确支持养老机构开展医疗服务，鼓励职业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。解决医师多点执业问题，合理配置医疗资源，有利于优质资源下沉，促进医师人才流动、对解决医养融合的医疗人才资源瓶颈将有很大的促进作用。

(3)加强护理人员的培养。医养融合模式的推行，在供给侧除了医生的支持外，还需要大量的护理人员，而且还必须具备相关的执业资格。一支完备的服务队伍是提供服务的关键，所以，应该要制定完善的学习及培训制度，不断提高护理人员的护理水平，建立合理的绩效考评制度，提高其薪酬待遇及职称、职业的晋升空间，以调动其工作积极性。

(4)返聘退休人员。积极鼓励退休的医务工作者参与到医养融合的服务当中，充分利用借鉴他们之前医务工作的经验，这样一来，不仅可以缓解人员紧缺的现状，还可以发挥退休人员的余热，实现自我价值。

[1]郭 东，李惠优，李绪贤，等.医养结合服务老年人的可行性探讨[J].国际医药卫生导报，2005，(21)：45-46.

[2]单少君.基于制度演变的老年医疗保障的模式研究[D].天津：天津大学，2011.

[3]徐慧玲.上海“1+1+1”签约模式“接地气”守护居民健康[N].中国妇女报，2017-02-27(B03).

[4]沈红霞.社区居家照护服务，需求及对策研究[D].长春：长春工业大学，2014.

[5]刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养融合养老模式初探[J].西北人口，2014，(6)：94-97.

[6]郭 东，李惠优，李绪贤，等.医养结合服务老年人的可行性探讨[J].国际医药卫生导报，2005，(21)：43-44.

[7]伍国铭.福建省医养结合新型养老模式研究[D].福州：福建师范大学，2013.

[8]朱 吉，贾 杨，陆超娣，等.上海市“医养融合”面临的问题及对策建议[J].中国卫生资源，2015，(3)：233-235.

[9]贺 蕾，姚 强，蔡 敏，等.医药卫生体制改革效果评估框架及指标体系研究[J].中国卫生信息管理杂志，2014，(5)：468-473.

[10]耿爱生.养老模式的变革取向：“医养融合”及其实现[J].贵州社会学，2015，(9)：106.

[11]杨雨亭，王绪瑾.我国老年长期护理险研究[J].保险职业学院学报，2008，(1)：49-53.

(本文编辑：闫云丽)

Research on present situation and countermeasures of combining medical care and elderly care model in China

HONG Ling，HANG You-lin，CHEN Xian-ze，CHEN An-qi

(HumanitiesandManagementSchoolofFujianTraditionalChineseMedicineUniversity，FuzhouFujian350122，China)

This article takes literature analysis and field interviews，combines with specific circumstance of field research. It analyzes the problem in the practice of combining medical care and elderly care model. It discusses the method of realizing effectively combining medical care and elderly care model from three aspects like introducing innovation in the market，formulating security policy，training staffs by economic theory.

combining medical care and nursing，elderly care model，aging

2017- 03- 29

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.006

福建省社会科学规划2015年度项目：老龄化背景下的福建老年群体健康管理与长期照护研究(FJ2015C140)；福建省中青年教师教育科研项目(社科类)：基于医养融合的老年群体健康管理与养老服务一体化模式研究(JAS160228)

洪 羚(1992-)，女，福建泉州人，在读硕士研究生，主要从事医药产业与政策方面的研究。

黄有霖(1957-)，男，福建福州人，本科，研究员，主要从事医药产业与政策方面的研究。

C913.6

A

1003-2800(2017)07-0020-05