教学药历书写常见问题分析与对策

蒋 潇，田 静

（昆明市第一人民医院药学部/昆明市第一人民医院临床药师培训基地，云南 昆明 650211）

教学药历书写常见问题分析与对策

蒋 潇，田 静*

（昆明市第一人民医院药学部/昆明市第一人民医院临床药师培训基地，云南 昆明 650211）

教学药历；临床药师；药历书写

1 教学药历的特点及书写教学药历的意义

教学药历如同临床医生所写的大病历，为学员规范化培训阶段必须训练的常规书写项目之一。药历的建立能使临床药师及时掌握患者资料，有助于为患者提供个体化用药方案和连贯性的药学监护，是临床药师为患者提供药学服务过程的技术档案。教学药历注重药物在临床上的应用、药物对疾病治疗的作用评价以及药物之间的相互作用。教学药历在格式及书写要求上有较为明确的规范，并且随着临床药师培训基地工作的全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也做了明确规定：教学药历书写内容必须体现出教与学的全过程，对患者病情的变化、药物治疗的观察分析要求全面、细致，书写过程中也需要不断与带教教师沟通。

通过教学药历的书写培训能使规培学员逐步建立临床思维模式，掌握怎样根据疾病和患者的具体情况选择药物，同时观察药物治疗效果，优化治疗方案，观察是否出现药物不良反应并及时评价处理药物不良反应等，最终具备独立开展临床药学服务的能力。

2 教学药历书写过程中存在的常见问题

中国医院协会药事管理专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历书写原则与推荐格式：（1）基本情况：患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号、联系方式等。（2）病历摘要：现病史、主要体格检查、临床诊断、既往病史及用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转间。（3）用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应等。（4）用药评价：治疗方案分析评价、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的结果评价[2]。针对以上内容对规培学员教学药历书写中存在的常见问题列举如下。

2.1 现病史、既往史等介绍过于简单且不详细

患者入院时教学药历的基本情况主要包括现病史、体格检查要点、相关辅助检查要点、临床诊断与诊断依据、初始治疗方案等，格式与住院病历基本一致，但在内容侧重方面有较大区别，部分规培学员没有按教学药历要求书写相关内容，而是照搬病历内容。

2.1.1 现病史、体格检查介绍过于简单 例如，规培学员书写的教学药历中的现病史：患者半年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，阵发性隐痛，可自行缓解。半天前疼痛加重，伴恶心，无呕吐，无寒战，以“胆囊炎、胆结石”收住入院。体格检查：一般情况欠佳，上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张。

现病史及体格检查介绍过于简单，不能体现诊断为胆囊炎、胆结石的依据。这反映出规培学员对该疾病的体征特点、体格检查重点不够清楚。教学药历中要求书写的现病史、体格检查等是为使规培学员掌握疾病的特点与诊断标准，并通过参与诊疗，思考患者哪些临床体征、辅助检查等支持诊断。这样结合临床实践学习书本知识，再思考、书写药历，能培养规培学员主动学习的能力，更好地让学员掌握疾病的相关基础知识，更快融入治疗团队中。

2.1.2 既往病史及用药史不详细 例如，规培学员书写的教学药历中的既往病史：高血压5年，口服药物治疗（具体药物不详），血压控制尚可。

从上市公司近几年从业人员数据中分析可以得出，销售人员占比逐年稳步上升，其中客服人员在2017年更是呈现迅速增长的情况，这与近年来企业重视客户服务以及电商的发展壮大有关。

规培学员在询问既往病史时，对既往病史尤其是当患者用药史自述不清或与诊断关系不密切时有所忽略。临床药师加强对既往病史及用药史的询问，可以了解患者的既往疾病、用药情况、依从性、对疾病及药物使用常识的了解程度、对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等。通过与患者良好的沟通，为之后治疗方案的制订及后期的用药指导奠定基础。

2.2 药学监护计划未按个体化制订

青年男性患者，支气管扩张并咯血、腹泻，给予垂体后叶素止血治疗。规培学员据此制订的药学监护计划为：观察患者是否有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等。

该监护计划只是简单把垂体后叶素说明书中关于不良反应的部分照搬了过来，未结合该患者疾病的具体情况制订个性化监护计划。患者已经出现腹泻症状，规培学员却未能及时考虑是否与药物不良反应相关，也没能结合患者的具体病情明确监护内容、监护时间、监护方法，没有体现临床药师与临床医生的不同。规培学员还存在一个误区，即把药学监护计划简单理解为药物监护计划。不良反应仅是药学监护计划的一个方面，药学监护计划还包含药物治疗的疗效监护、患者药物使用依从性监护以及不良反应的处理等。

该案例患者对垂体后叶素敏感，服用垂体后叶素所发生的不良反应是由于体内药物蓄积所致，故药学监护计划可制订为：（1）针对患者恶心，上腹部烧灼样疼痛，必要时联合酚妥拉明止血，酚妥拉明是短效的非选择性α-受体阻滞剂，α-受体主要分布在血管平滑肌、瞳孔开大肌、心脏、胃肠道平滑肌。酚妥拉明联合垂体后叶素能够发挥协同互补作用，垂体后叶素的升压作用抵消了酚妥拉明的降压作用，而酚妥拉明的扩张小静脉平滑肌作用则消除了垂体后叶素的收缩血管作用[3]。（2）根据患者咯血情况调整垂体后叶素的用量，避免不良反应的发生。可以提醒医护人员使用输液泵控制滴数和流速，保证垂体后叶素能够速度均匀、药量准确且安全进入患者体内发挥作用，提高了用药的安全性。（3）垂体后叶素收缩冠状动脉血管可发生心绞痛，严重者可因心肌缺血导致心肌梗死。观察患者若出现胸闷，应及时监测患者血压及心肌标志物。垂体后叶素通过提高肾集合管上皮细胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量减少，加之患者存在腹泻情况，可引起低钠血症、低钾血症、低氯血症，及时监测电解质水平并及时给予纠正。垂体后叶素还可因收缩血管导致局部皮肤苍白、疼痛，发生静脉炎，输液期间应密切观察患者反应。

2.3 用药教育内容不完整

中年男性患者，出院诊断：慢性支气管炎；高脂血症。出院医嘱：吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，每次1吸，一天两次。用药教育为：规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，吸入后记得用清水漱口，出院后注意休息，避免受凉感冒和劳累。

用药教育不仅仅是对出院带药的使用方法做简单介绍，还应该针对患者情况给予适当健康教育，这样才能更好地发挥临床药师的作用。该患者是一位高脂血症患者，根据高脂血症治疗原则，其治疗应先考虑生活方式的调整，饮食治疗是首选措施，故该患者暂不予降血脂药物治疗，应嘱咐其多吃蔬菜、水果、豆类、鲜牛乳、酸奶、瘦肉、鱼类等；忌吃煎炸类、脂肪类食物，如油条、动物油、熏肉等。戒酒、避免情绪过度紧张；注意休息、保暖、避免感染、加强锻炼、提高机体免疫力。这些内容都需要向患者进行强调，该用药教育遗漏了这些内容，不够完整。

2.4 药物治疗日志照抄病程记录

患者为一名年轻女性，吸入油烟后出现喘息症状，既往诊断为“支气管哮喘”，诊断为“支气管哮喘急性发作”，入院后给予甲泼尼龙抗炎，治疗4日后的药物治疗日志为：今日查房，患者诉已无喘息，偶有咳嗽、咳痰，精神、饮食、睡眠尚可。查体：一般情况可，神志清楚，查体合作，唇舌稍发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，偶可闻及哮鸣音。今日停用甲泼尼龙，其余治疗不变。

这是一例既往明确支气管哮喘诊断的患者，此次是因为急性发作入院治疗，给予甲泼尼龙控制急性发作症状，病情好转后停用。规培学员的药物治疗日志简单照抄医生的病程记录，其实药物治疗日志同医生的病程记录所关注的重点不同。医生的病程记录关注疾病的变化及治疗方案的调整及效果评价，而临床药师关注治疗方案中具体药物的选择、治疗效果、不良反应等相关药学监护内容，还有同疾病相关的用药教育及健康教育内容。医生与临床药师在整个治疗过程中分工与关注重点不同，药物治疗日志与病程记录有较大差异。

对于这种慢性疾病管理不佳需要入院治疗的患者，病情得到控制后，临床药师就应当介入其往后的病情管理，对这类哮喘患者的健康教育，尤其是相关药学服务至关重要。由于哮喘患者多采用吸入装置长期甚至终生自行治疗，故患者对哮喘相关知识的认识及掌握情况成为有效控制和缓解哮喘的关键，如哮喘的发生、哮喘严重程度分级、如何预防哮喘发作、哮喘急性发作如何自我救治以及吸入制剂正确的使用方法等。规培学员要明白让慢性病患者在全程治疗中能够得到相关药学教育，对增强患者对自我疾病控制水平的能力以及提高患者的生命质量有着重要的实际意义。

3 教学药历书写前的准备工作

（1）做好查房记录，查房记录作为临床药师工作的原始记录，能协助临床药师记录患者病情变化、用药调整等重要信息。但是查房时间紧、任务重，做全部的文字记录可能存在遗漏的情况，所以可以通过填写表格的形式进行记录，这样便于查房时快速找到患者资料，也有助于全面了解患者的病情及疗效。

（2）学习文献及指南：通过对相关文献、指南的学习详细分析治疗方案，发现临床用药存在的或潜在的问题，经过分析提出自己的观点和建议，再在实践中验证观点和建议的合理性、可行性及有效性，并用所掌握的药学知识给医护人员提供合理的临床用药支持，做到理论同实际工作相联系[4]。并根据患者情况适时给予患者相关药学监护及用药教育、健康教育等。

综上所述，规培学员通过教学药历的书写训练，并参与临床实践，能逐步培养临床思维。因此，掌握教学药历书写原则、规范、格式等，有助于规培学员积累临床用药经验，是提高规培学员临床用药水平的有效方式。

[1]何晓烨，蔡映云.临床药师书写教学药历常见的几个问题[J].上海医药，2012，33（13）：34-36.

[2]中国药学会医院药学专业委员会.中国药历书写原则与推荐格式（2012年版）[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[3]林强.垂体后叶素与酚妥拉明联合治疗支气管扩张大咯血30例临床观察[J].中国实用医药，2008（36）：169-170.

[4]叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.书写教学药历的意义[J].上海医药，2014（1）：41-43.

（*通讯作者：田静）

G420

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1671-1246（2017）16-0050-02

昆明医科大学校级教研教改项目（2015-JY-Z-07）