三角纤维软骨复合体损伤的诊治进展

张鑫(综述)，樊健(审校)

同济大学附属同济医院骨科，上海200065

三角纤维软骨复合体损伤的诊治进展

张鑫(综述)，樊健(审校)

同济大学附属同济医院骨科，上海200065

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)位于腕关节的尺侧，是由三角纤维软骨及其周围韧带组成的结构复合体，是稳定下尺桡关节的重要结构。TFCC的外伤或退变性损伤是导致腕关节疼痛的重要原因之一。在临床腕关节损伤及疼痛的治疗中，TFCC病变的因素易被临床医师忽略，且缺乏系统正规的诊治，因而有时对患者腕关节损伤及疼痛的治疗疗效产生不利影响。文章就近年来三角纤维软骨复合体损伤的诊治进展进行综述。

三角纤维软骨复合体;关节镜;下尺桡关节

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)连接于尺、桡骨之间，使之有平滑的接触，减少了下尺桡关节旋前旋后的阻力，具有稳定下尺桡关节和腕关节的作用。如果TFCC受到损伤，会导致下尺桡关节稳定性缺失等较为严重的后果［1］。

TFCC是由三角纤维软骨及其周围韧带组成的结构复合体，位于腕关节的尺侧，其周围韧带包括远端桡侧副韧带(也称为远端桡尺韧带)、尺侧副韧带、关节盘同源物、尺三角韧带、尺月韧带、尺桡三角韧带和尺侧腕伸肌下腱鞘。三角纤维软骨(triangular fibrocartilage，TFC)是TFCC的主体部分，外观呈三角形，延续于桡骨远端关节面月骨窝的尺侧面，行经尺骨小头的表面汇入尺骨茎突凹的基底部，其近桡侧厚、近尺侧薄、中部菲薄。TFC与月骨窝的关节软骨没有明显的界限，其中央部为软骨，该区域无血供，靠关节液来营养，具有缓冲和负重功能;其周围部是由增厚的层状软骨所构成的掌、背侧桡侧副韧带［2］。

远端桡侧副韧带作为TFCC的重要组成部分，在TFCC的组成中发挥重要作用，其起始于桡骨远端关节面月骨窝的尺侧面，与TFC相互移行，在向尺侧走行的过程中，大致在乙状切迹与尺骨小头的中点处逐渐分为深、浅两部。浅部于稍远外侧止于尺骨茎突的根部并与尺侧的关节囊相互移行，TFC于掌背侧增厚参与浅部构成;深部稍近内侧同TFC一道汇入尺骨茎突凹的基底部，深部与浅部间没有直接相接，有疏松组织填充。尺侧副韧带又称为尺侧关节囊，始于尺骨茎突基底部，止于第5掌骨基底处、三角骨尺背面，与TFC成垂直关系。关节盘同源物是尺侧关节囊内介于TFC和尺骨茎突之间的组织，是TFCC的重要组成部分。TFC通过关节盘同源物附着于尺骨茎突全长，且通过其连接于尺侧关节囊。由此可见，远端桡侧副韧带(包括其深、浅部)、尺侧副韧带、关节盘同源物都与TFC关系密切，相互移行，共同维持TFCC乃至下尺桡关节的稳定。

尺桡三角韧带起始于桡骨尺侧缘近背处(即TFC桡背侧缘)，斜行越过月骨表面，止于三角骨近端。尺三角韧带起于尺骨茎突基底部桡侧近掌面(此处有关节盘同源物附着)，止于三角骨掌面。尺月韧带起始于桡骨远端月骨窝近掌面(此处有远端桡侧副韧带附着)，止于月骨掌侧。尺三角韧带和尺月韧带无明显分界，可能有相同的组织来源，均类似为一种增厚的束状结缔组织，并受关节囊制约。尺骨、三角骨和月骨三者之间相互连接，形成稳定结构，共同维持尺侧腕关节的稳定性。

TFCC发挥功能还与在腕部伸肌肌腱相互配合，其中尺侧腕伸肌发挥主要作用，尺侧腕伸肌位于其自身的骨性纤维管中，不与伸肌支持带相连。伸肌支持带不附着与尺骨远端，而是绕远端经过，嵌入腕部的掌面。尺侧腕伸肌腱鞘与三角纤维软骨背外尺侧相连接。位于尺骨小头的背侧，致密的结缔组织。尺侧腕伸肌下腱鞘与尺侧副韧带一起从尺背侧包绕尺骨小头。尺侧腕伸肌与TFCC共同发挥对维持动态的下尺桡关节(DRUJ)的稳定性。

TFCC的主要血供来源是尺动脉、骨间背侧动脉及桡动脉所发出的分支，即骨间前动脉的掌侧支、背侧支。同膝关节半月板相似的是TFCC的周边20%区域(桡侧缘除外)有丰富血管分布，但中央80%区域无血管分布，具有血供的部位损伤修复后才能愈合［3-4］。TFCC周边(桡侧缘除外)血供丰富，损伤后愈合能力强，可采用修复术，中心区则反之。

1 TFCC的损伤机制

TFCC连接着尺、桡骨，传导着有桡骨至尺骨的轴向负荷，同时，具有稳定下尺桡关节、尺腕关节的作用，将此处关节的活动控制在一个合理的范围内。当TFCC遭受到创伤、炎症及退行性变的情况下，会导致下尺桡关节不稳、腕部功能障碍。

TFCC具有传导纵向(轴向)负荷和缓冲外力冲击的作用，稳定尺桡、尺腕连接，限制远侧桡骨的移位，控制关节的活动范围。当TFCC遭受暴力外伤时，在远端桡尺韧带断裂的同时首先会出现TFC撕脱伤，导致下尺桡关节急性脱位。TFC的损伤更多常见于职业性患者，如乒乓球运动员，长期过度的手腕处活动会导致深层TFC劳损破裂，因未及时治疗，逐步导致因长期代偿疼痛而导致的下尺桡关节力线改变、关节囊松弛，最终出现慢性下尺桡关节不稳。总之，类似于一个吊带的TFCC，只要暴力足够大，不管何种脱位均可损伤TFCC的一部分或其附着点，即可出现腕关节的各种不适症状。而退行性TFCC的损伤可伴有或不伴创伤性事件，更多表现为尺骨阳性变异和尺腕撞击综合征所导致的病理生理的变化。

TFCC的损伤除暴力外伤外，超越正常范围的运动同样导致其损伤。腕关节在旋前时背侧桡尺韧带的浅部和掌侧桡尺韧带的深部纤维处于紧张状态，而另外的两个部分纤维则处于松弛状态;旋后时，各部纤维的状态与之相反，这主要与它们的起止和经行部位有关。过度旋前时，会引起三角软骨背侧缘撕脱，从而造成尺骨小头背侧脱位。过度旋后时，会引起三角软骨掌侧撕脱，从而导致尺骨小头掌侧脱位。且随着前臂的旋前旋后，桡骨乙状切迹关节面与尺骨小头关节面接触面积均减小，从而逐步致TFCC损伤，使得下尺桡关节脱位。

2 TFCC损伤的诊断要点

TFCC损伤的诊断同样可从病史、临床症状及辅助检查而获得。详细病史的询问非常必要，大多可追寻出致伤原因。而急性创伤型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。

TFCC损伤的临床症状主要有:①非特异性表现，腕部近下尺桡关节处疼痛、肿胀，腕功能障碍;②TFCC损伤的表现，腕关节弹响，由于破裂的TFCC挤压于骨性结构之间、关节绞锁，尺骨头突出，提示桡尺韧带有明显的撕裂伤，月三角间隙压痛，月三角韧带撕裂引起月三角关节不稳;③下尺桡关节脱位的表现，下尺桡关节处有关节囊松弛感，按压尺骨小头可“琴键征”，按压尺骨茎突与尺侧弯曲肌肌腱之间、尺骨头与豌豆骨之间可产生明显疼痛，即为“尺骨凹”实验阳性，此处为TFCC损伤最佳触诊位置［5］。

辅助检查应包括X线平片、前臂旋转中立位时前后位和侧位片。在前后位上可以观察尺侧变异情况，月骨和远端尺骨是否有关节病改变，月三角间隙是否正常，DRUJ是否有退变性关节病。骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。X线诊断虽无法对TFCC损伤进行直接的诊断，但其体现的骨性异常对判断TFCC的损伤具有重要意义。

造影剂自桡腕关节流入下尺桡关节的关节造影诊断技术虽对TFCC损伤有明显特异性，但因其有侵袭性和技术难度、且不能明确病变情况，因此对进一步明确损伤特征及判断手术适应证等方面存有不足，故逐步被后来的MRI及腕关节镜所取代。

MRI目前是TFCC是否损伤无创诊断的主要手段［6］。正常情况下，三角纤维软骨呈不规则三角形或不规则带状低强度信号影，而三角软骨撕裂可造成外形和信号强度的改变，主要表现为在正常无信号区出现增强的信号影，并可延伸至尺侧腕骨的关节面，也可表现为局限性或均匀性增强的信号影［7］。由于MRI对软组织的分辨率较高，尤其矢状面的MRI对尺侧腕伸肌、关节囊及TFCC的关节面提供重要的诊断信息，从而成为目前TFCC诊断的最主要手段，但其仍存在特异性低、评价关节软骨状态及损伤程度时有难度等缺点，与直观精准的腕关节镜所见结果存在不一致及漏诊等情况。腕关节镜是目前TFCC损伤诊断最为精准的手段。直视下可以提供近似显微镜级的放大效应直观观察，可探查到TFCC的撕脱伤及有孔的情况。因此对创伤性腕部损伤，腕关节镜可以观察TFCC有无损伤、损伤的程度及对下尺桡关节稳定性的影响，同时决定其具体术式及治疗方法，进行精准的TFCC的修复、切除，腕关节镜的操作技术需要较长的学习曲线。

3 TFCC损伤的治疗

3．1 外伤性TFCC损伤的治疗

TFCC损伤的治疗应该以恢复功能和预防疼痛为原则。早期诊断及早期恰当保守治疗可显著缓解疼痛，但TFCC损伤时产生DRUJ不稳及对于保守治疗无效的患者是手术治疗的重要指证。

保守治疗首先选择制动、理疗、口服非甾体抗炎镇痛药、关节腔激素及玻璃酸钠注射等保守治疗。一般认为3个月后保守治疗无效者，应考虑手术治疗。开放手术的优点在于能直视下手术，对TFCC解剖结构有清晰认识，适用于复杂性TFCC损伤;其缺点在于创伤大，功能恢复时间长，对显微结构不能有效观察，局限性大。故1988年提出使用腕关节镜治疗TFCC损伤后，腕关节镜被越来越多的临床医师所接受、青睐并已成为TFCC损伤手术治疗的主要方式［8-9］。其优势在于:①组织剥离较少，粘连少，创伤少，有助于术后功能恢复;②术中直视操作有良好视野;③借助操作器械可以对微小组织进行处理。然其操作难度较大、学习曲线长，尤其对近侧TFCC的修复存在较高难度等不足不同程度限制其发展，但腕关节镜成为TFCC损伤诊治的金标准也得到共识。

外伤性TFCC损伤的治疗按其分型采取相应的治疗方案。具体表现在:A型中央穿孔为桡骨的水平撕裂，一般从背侧到掌侧，距桡骨附着部2～3 mm。撕裂处的组织会妨碍腕关节的活动，此处血供少愈合能力差，腕关节镜可充分切除TFC中央破损的撕裂部分，形成一个光滑稳定的边缘，且切除范围即使达到关节盘中央的2/3时，DRUJ结构仍可处于相对稳定的状态［10］。B型为从尺骨附着部撕脱，可伴有尺骨茎突骨折。此型损伤将影响下桡尺关节稳定性，故应尽可能地在腕关节镜下进行缝合修复术［11］。在处理该类损伤时，最重要的是要考虑TFCC尺骨茎突的损伤程度，尺骨茎突是尺骨在皮下缘的直接延续，是腕关节尺侧软组织最为重要的铆钉点。现在较为普遍的是采用“outside-in”缝合技术进行修复，将尺骨茎突做出稳定［12］。对于伴有明显DRUJ静态不稳的患者，需对远端桡尺韧带做出重建。对于使用开放手术来说，背侧入路由于背侧桡尺韧带浅层及EDC肌腱的阻挡导致视野不佳，而掌侧往往能够达到较为肯定的结果。C型为远端撕脱，TFCC从其连接于尺腕骨处撕裂(如尺月、尺三角韧带)，此型损伤多由高能量创伤导致。此处血运尚可，关节镜下修复尽可能修复TFC、尺月韧带和尺三角韧带的损伤，可以较为明显地改善DURJ不稳［13］。D型为TFCC于桡骨远端附着处的撕脱，该型可伴有骨折。术前应对DRUJ稳定性做出评估。DRUJ稳定的前提下，可行腕关节镜下清创术，其目的是清除增生炎性滑膜组织、钳咬TFCC破口碎片，使之边缘光滑，疗效显著［14-16］。DURJ稳定差一般考虑镜下修复，其能保留原有组织结构，但血运差，有不愈合可能。在腕关节的入路中掌侧能够较好的显露尺骨茎突窝，能使用锚钉成功对近端TFCC损伤进行修补。而腕关节背桡侧入路则快捷、安全，定位于Lister结节，是目前首选的入路。

3．2 退行性TFCC损伤的治疗

退行性TFCC损伤的治疗同样应根据不同的类型采取相应的手术方案。退变型TFCC损伤的病理表现有:1级，关节盘变薄;2级，骨软骨软化;3级，关节盘撕裂;4级，月三角韧带撕裂;5级，桡尺远侧关节炎症［17］。随着TFCC退变的加重，相应的病理变化随之出现，并且逐渐加重。

退变型TFCC损伤一般为慢性磨损所导致，对症状持续存在、经保守治疗无效的患者，同样行腕关节镜手术。对退行性变早期(即月三角韧带未出现撕裂)的患者，主要手术方式为镜下的清创及软骨成形术。一般情况下，退行性变很少发展到晚期，即导致关节盘撕裂、月三角韧带损伤、关节炎症，最为重要的病因是外伤遗留和尺骨撞击综合征。尺腕撞击综合征是由于纤维三角软骨复合体长期负荷压力的变化，导致尺骨正向变异，尺骨不断撞击TFCC使之出现磨损或撕裂，骨软骨软化，月三角复合体受损。临床主要表现为腕关节的疼痛和尺腕关节功能的缺失，旋前旋后的幅度明显减少。尺骨缩短截骨术作为经典的治疗方法，更加适合尺骨正向变异超过2 mm的患者，可大幅度减少经尺腕关节的轴向负荷，显著改善术后症状［18］。但由于桡尺丧失原有的骨性匹配，下尺桡关节契合不足，原有的力学传导改变，有骨关节炎并发可能。而1992年提出的镜下Wafer薄层截骨术是一种新式手术，可在镜下同时清理TFCC、损伤的韧带及增生的组织，磨出尺骨远端关节软骨及软骨下骨，因此逐步得到临床的使用［19］。尺骨头置换是尺骨头切除术的一种代替治疗方式，能保留尺骨头担当的腕部20%的轴向负荷，维持腕部正常的力学稳定，同时最大程度恢复前臂的旋转功能，下尺桡关节的稳定性也得到极大的改善，对严重关节不稳的患者不失为一种选择，其远期疗效及适应证范围有待进一步观察［20-21］。

总之，TFCC损伤的治疗目标是疼痛消失、功能恢复;治疗原则是恢复其力学基础，维持关节稳定。而早期诊断、早期治疗是取得满意预后的关键。因此，治疗方法的选取须建立在及早诊断的基础上，同时针对不同分型的患者选取合理、个性化的治疗措施。

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Advances on diagnosis and treatment of triangular fibrocartilage complex injury

ZHANG Xin，FAN Jian
Department of Orthopedics，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

Triangular fibrocartilage complex(TFCC)is located on the ulnar side of wrist，and is composed of triangular fibrocartilage and its surrounding ligaments．It is an important structure to stabilize distal radioulnar joint．Traumatic or degenerative injury of TFCC is one important cause of wrist pain．In the treatment of clinical wrist joint injury and pain，the factors of TFCC lesions are easily neglected by clinicians，and there are no systematic and standard diagnosis and treatment，whichmay have adverse effects on the treatment of wrist joint injury and pain．Researches on the diagnosis and treatment of TFCC injury in recent years in this paper were reviewed．

Triangular fibrocartilage complex;Arthroscopy;Distal radioulnar joint

R684．7

A

2095-378X(2017)02-0121-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．015

2017－04－23)

张鑫(1993—)，住院医师，在读硕士研究生，从事创伤骨科工作

樊健，电子信箱:qidongfanyihang@126．com