铰链式外固定支架治疗急性肘关节不稳定复杂骨折的疗效分析

王秀会，王喆，王明辉

1．上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318; 2．大连医科大学附属第一医院骨科，大连116011

铰链式外固定支架治疗急性肘关节不稳定复杂骨折的疗效分析

王秀会1，王喆2，王明辉1

1．上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318; 2．大连医科大学附属第一医院骨科，大连116011

目的分析铰链式外固定支架在急性复杂性肘关节骨折不稳中的应用价值。方法选择2012年3月—2014年3月急性复杂性肘关节骨折不稳患者53例，采用单臂铰链式外固定支架固定，于术后1年进行肘关节功能评分(JOA)，并根据X线片复查结果统计骨折愈合情况。结果平均随访(16．5±5．0)个月，骨折愈合时间平均为(12．5±1．5)周，肘关节屈伸范围为113．34°±26．33°，前臂旋转范围为105．35°±26．23°。术后功能和活动度恢复较好，JOA总评分为84．02±19．13，有3例出现并发症，经对症处理好转。结论应用铰链式外固定支架治疗急性复杂性肘关节骨折不稳定疗效较好，利于术后肘关节功能恢复。

急性肘关节骨折;急性肘关节不稳定;铰链式外固定支架

急性复杂性肘关节骨折伴不稳是一种合并关节面骨折和韧带损伤的肘关节严重创伤，治疗不当极易产生后期功能障碍，早期准确的治疗起着重要作用。本研究采用铰链式外固定支架治疗急性复杂性肘关节骨折伴不稳取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2012年3月—2014年3月在上海市浦东新区周浦医院接受治疗的急性肘关节骨折不稳患者53例，其中男性33例，女性20例，年龄17～54岁，平均(31．5±5．0)岁。车祸18例，高处坠落15例，跌倒15例，运动伤5例;开放伤9例，闭合伤44例;合并其他开放性骨折4例，闭合性脑外伤3例，胸腹损伤5例;发生部位为左侧21例，右侧32例;损伤类型为Montteggia骨折18例，尺骨冠突骨折(Ⅱ、Ⅲ型)合并肘关节后脱位17例，肱骨髁间及尺骨鹰嘴骨折合并肘关节脱位7例，尺骨冠状突及桡骨头骨折合并肘关节后脱位3例，桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位3例以及肱骨内髁粉碎性骨折合并肘关节后脱位5例;伴尺侧副韧带损伤26例，桡侧副韧带损伤10例。入院至手术时间为6 h～9 d，平均(3．5±1．0)d。患者均经X线、CT等辅助检查确诊，其中有21例(闭合伤病例)分别于术前进行了MRI检查，确诊为合并有侧副韧带损伤，另外23例闭合伤患者术中探查发现侧副韧带损伤，9例开放伤患者均在清创术时即诊断为侧副韧带断裂或者部分断裂，开放伤患者均为肘关节移位骨折合并肘关节脱位(图1、图2)。同时排除患有严重重要脏器病变，无免疫系统疾病，术前均无桡神经、尺神经、正中神经损伤，且无血管损伤及伤前肘部关节功能障碍等病变。

图1 受伤大体照片，肘后开放伤，尺骨鹰嘴裸露Fig．1 Post-injured gross picture shows open injury in posterior elbow joint with olecranon

图2 术前X线片，肱骨髁间粉碎伴尺骨骨折肘关节脱位Fig．2 Pre-operative X-ray images show humeral intracondylar comm inuted fracture combined with ulnar fracture and elbow joint dislocation

图3 术后3 d X线片，铰链外支架安装恢复肘关节结构并使其早期保持稳定，尺骨骨折应用张力带法固定Fig．3 Post-operative(3 days later)X-ray images show the installment of hinged external fixator to restore elbow structure and facilitate early-stage stability and tension belt to fix ulnar fracture

1．2 方法

近日，2018第十四届“金耳唛杯”中国最佳客户中心评选颁奖典礼在京举行，云南电网客户服务中心在全国众多知名企业中脱颖而出，荣获卓越客户服务(中型客户中心)“中国最佳客户中心”称号。

2．2 JOA评分

1．4 随访

何西何北一看这架势赶紧凑到权头跟前，何北说：“叔叔对不起，何东说了，权筝要有个三长两短，他，他也不活了，您就放心吧！”

术后1、3、6、12、24个月分别复查X线片，末次随访时对肘关节在功能、疼痛、活动度、关节畸形以及关节不稳性方面进行评分(JOA)［1］。根据X线片复查结果，记录骨折愈合情况。

术后72 h可进行缓慢前臂肌肉收缩和舒张运动锻炼，16～24 d后再进行前臂旋前、旋后运动。术后96 h～144 d观察患者恢复情况，根据情况松开单臂铰链式外固定支架链中间的三角旋钮，让肘关节进行屈伸活动，10 min/次，1次/8 h，21 d后完全放松肘关节固定镙栓，进行常规锻炼和活动。术后6～8周，复查X线片，根据患者恢复情况决定是否拆除支架，骨折严重患者拆除支架后可继续保留螺钉，观察7 d后，如无明显异常再拔除螺钉，如果观察发现骨折断端的活动或者角度异常(表明骨折不稳定，移位倾向)，则继续安装外支架，联合使用内固定技术(图4)，“带架”训练使得骨折相对稳定状态，有利骨折愈合。平均外支架固定时间为9周(6周～11个月)，最长拆除外支架时间为伤后11个月(图5)。

单臂铰链式外固定支架安装:安置单臂铰链式外固定支架(意大利Orthofix公司生产)。术中准确定位肘关节屈伸旋转轴，肘关节铰链式外固定支架穿针部位在滑车中心，插入同心圆固定针，同时通过X线透视(侧位)检查固定针部位;随后通过固定针装置支架置入肱骨及尺骨固定针;锁定螺钉，检查外固定支架，调整关节的活动情况。然后拔除滑车中心固定针，在X线透视下观察肘关节活动范围，并评估是否同心圆性复位及其稳定性。在穿刺过程中应注意尽量避免干扰三角肌及神经血管束。

1．3 术后处理

东晋时，皇帝教育虽讲经不离儒家经传且不用玄义，不再似汉末三国要遍习文史诸子，但晋元、明二帝皆与名僧有很好交往，潜移默化中佛学会直接侵入包括储君在内的皇族教育，影响了其正常的儒学教育：“(恭帝)其后复深信浮屠道，铸货千万，造丈六金像，亲于瓦官寺迎之，步从十许里。”[2](P270)

“金沂蒙的产品之所以能够取得这么好的口碑，是因为金沂蒙的产品有其独特之处。”金沂蒙生态肥业副总经理刘仲涛表示，首先，原料不一样。金沂蒙选用进口食品级木薯作为生物有机肥原料，无污染、无公害。其次，菌种不一样。金沂蒙生物有机肥特别添加以高效广谱芽孢杆菌为代表的生物菌群，菌种稳定，每克数量≥10亿个。再次，工艺不一样。17道流程工艺，7级腐熟，道道工序都有严格操作要领和技术要求。80℃以上高温消灭有害物质，有机质含量最高可达70%。最后，原料、菌种、工艺不一样，功效和品质自然也不一样。

2 结果

2．1 骨折愈合情况

河北省人力资源和社会保障厅2018年开展了失业保险“展翅行动”，鼓励企业参保职工提升技能，并从2013年起一直开展农村劳动力培训工程项目，与此同时，河北省政府出台《关于进一步做好为农民工服务工作的实施意见》中，提出建立农民工培训基地，通过对地方各级政府关于农民工培训政策的梳理和解读，可知党和政府对农民工培训工作的高度重视，并开展了具体可行的培训工程项目，在此过程中，河北省政府应增加失业保险内容的培训，提升农民工的失业保险认知程度。

随访12～24个月，平均随访(16．5±5．0)个月。X线复查的结果显示:骨折愈合时间为9～21周，平均为(12．5±1．5)周。肘关节平均屈伸范围为87°～140°，前臂旋转范围为75°～132°，平均骨折愈合时间(12．5±1．5)周、肘关节屈伸(113．34° ±26．33°)、前臂旋转范围(105．35°±26．23°)。

[3]Astington,J.W.&J.M.,Jenkins.(1999).A Longitudinal Study of the Relation Between Language and Theory-of-Mind Development,Developmental Psychology,35(5).1311-1320.

图4 术后5．5个月X线片，由于肱骨髁部、尺骨鹰嘴处钢丝外露，拔出后进行肱骨髁上骨折端自体髂骨植骨联合钢板内固定，继续维持外支架固定，进行肘关节功能维护Fig．4 Post-operative(5．5 months later)X-ray images show that auto-grafting with self-illia harvest combined with plating internal fixation is performed on supra-condylar fracture，for the protusion of w ires from humeral condyle and ulnar olecranon，to keep hinged-external fixator fixed and maintain the elbow joint stable

图5 术后11个月X线片，拆除外支架，骨折愈合，内固定继续维持，肘关节功能活动区间从70°(屈)～105°(伸)Fig．5 Post-operative(11 months later)X-ray images show removal of external fixators and bone union，with internal fixation．The functional range of elbow joint is from 70°to 105°

术前积极抗休克，处理合并伤。术前30 min常规应用抗生素。9例开放伤分别于急诊行简单内固定(克氏针、螺钉)以维持关节的生理结构，而后联合外支架固定(图3)。8例脑外伤、胸腹损伤进行急诊单纯外支架稳定关节复位状态，分别在5～9 d后开展内固定处理，同时继续外支架辅助维持。其他36肘有12例(含5例运动伤)在6 h～2 d内开展了手术，另外24例患者入院后进行石膏固定，严密观察肿胀情况，待整体病情稳定、肿胀控制后4～7 d开展手术内固定并一次性安装外支架。手术均取仰卧位，采用全身麻醉。手术入路:对开放伤患者结合开放伤口进行相关处理(依托伤口或者结合开放伤口清创处理并进行复位固定)。对闭合性损伤患者，Montteggia骨折、尺骨冠状突及桡骨头骨折合并肘关节后脱位、尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位、肱骨髁间及尺骨鹰嘴骨折合并肘关节脱位均选择后正中入路;肱骨外髁粉碎性骨折合并桡骨头半脱位、桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位选择外侧入路;肱骨内髁粉碎性骨折合并肘关节后脱位选择内侧入路。联合内固定方式:尺骨鹰嘴骨折以张力带钢丝固定;桡骨头、髁部或髁间骨折以钢板、螺钉及克氏针固定，而且对存在髁间骨折的患者均采用先将髁间骨折转变为髁上骨折再进行下一步处理的方式;冠状突骨折以在尺骨近端平冠状突平面向背侧钻骨洞后贯穿冠状突附着的韧带抽入钢丝或者丝线固定。术中对于肱骨髁部止点韧带撕脱断裂(31例)和体部断裂(13例)病例均应用锚钉技术修复;而对于开放伤中7例韧带组织结构破损严重的病例，采用切取同侧掌长肌腱游离缝合重建侧副韧带方法。

术后1年JOA评分，术后功能和活动度恢复较好，功能(19．41±2．00)分、疼痛(26．84±5．12)分、活动度(19．32±9．01)分、关节畸形(9．53± 1．76)分、关节动摇性(8．92±1．24)分、总评分(84．02±19．13)分。

2．3 术后并发症情况

尺神经麻痹2例，桡神经深支麻痹1例，给予营养神经后症状消失。术后3例出现全肘关节异位骨化，经异位骨化切除术辅助铰链式外固定支架固定逐渐好转。

3 讨论

肘关节的稳定系统主要包括结构性稳定系统及动力性稳定系统。前者主要由内侧柱、外侧柱、前柱和后柱组成，是肘关节的稳定环。后者(动力性稳定系统)则主要依靠肘关节周围的肌肉韧带来维持［2］。在急性复杂性肘关节不稳的治疗中，临床常采用手术加石膏外固定，本研究采用铰链式外固定支架进行相关治疗。

外支架技术经常被用于开放性骨折的早期救治初期固定中。肘部铰链式外固定支架是基于正常肱尺关节运动学的链状支架，使用铰链式外固定支架可以有效恢复解剖旋转轴，更利于患者肱尺关节做同心圆活动［3-5］。另外患者骨折端不承受载荷，中和作用于骨折端的应力，避免关节面及关节周围软组织承受负重，保护骨性及韧带的修复。肘部铰链式外固定支架在抗扭转和侧向应力下的稳定性、对抗拉伸及压缩应力的能力明显优于单纯内固定［6-8］。肘关节的稳定性很大一部分取决于内外侧副韧带的完整，有报道表明对韧带结构的早期修复(伤后7 d之内)对关节功能的恢复具有临床意义［9］。

肘关节创伤易发生关节僵硬，早期功能锻炼可避免其发生，但早期活动也可导致骨折移位及肘关节再脱位。铰链式外固定支架可确保骨折的复位及韧带的修复，明显减少了术后制动时间，为关节活动创造基础［10］。其外固定支架的稳定性和可动性使患者术后即刻进行持续被动或主动活动，且不影响骨折和韧带的愈合。而术后石膏外固定一般需要16～24 d，外固定时间较长，虽然确保了骨折复位及韧带修复，但外固定时间的延长可增加肘关节僵硬的发生率［5］。本组病例显示即便应用了较长时间的铰链式外支架固定，其前臂、肘关节的功能仍然能够较好的保持，对邻位关节(肩、腕)功能及其上肢肌肉张力的维护有较大的临床意义［11-12］。在支架应用过程中尚需要医师进行密切的随访指导并检查外支架固定钉处皮肤的反应，同时注意调整支架各个关节固定栓的牢固度。

本研究结果显示:平均随访(16．5±5．0)个月，采用单臂铰链式外固定支架骨折愈合时间平均为(12．5±1．5)周，肘关节屈伸范围为113．34°± 26．33°，术后功能和活动度恢复满意度高。应用铰链式外固定支架治疗急性复杂性肘关节不稳定疗效较好，利于术后肘关节功能恢复。适应证选择包括:严重开放性骨折或脱位;外伤性肘关节不稳定，采取了相关韧带结构修复术，异位骨化术后。

由于三角肌主要覆盖于肱骨的近端前后、外侧，止点接近于肱骨干的中点，对肩关节的功能非常重要，因此，穿针时应避免干扰三角肌。另外，在肱骨中段近1/3的内侧有神经血管束的分布，术中也应注意保护。本研究中观察组尺神经麻痹2例，桡神经深支麻痹1例，估计其发生原因与术中对肌肉组织及神经损害有关，术中应着重注意。

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Clinical efficacy of hinged external fixator in the treatment of acute com plex elbow fracture and instability

WANG Xiuhui1，WANG Zhe2，WANG Minghui1
1．Department of Orthopedics，Zhoupu Hospital of Shanghai Pudong New District，Shanghai201318，China; 2．Department of Orthopedics，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of hinged external fixator on acute complex elbow fracture and instability．MethodsFifty-three cases were selected from March 2012 to March 2014，who were diagnosed with acute complex elbow fracture and instability and underwent surgical therapieswith single-armed hinged external fixators．They were then followed up after one year to evaluate Japanese Orthopaedic Assoiation(JOA)score and bone union based on radiological results．ResultsAverage follow－up lasted for(16．5±5．0)months and average fracture healing took(12．5±1．5)weeks．The flexion and extension range of elbow jointwas 113．34°±26．33°and the rotation range of forearm was 105．35°±26．23°．Post-operative function and range of motion were recovered as expected in general，with a total JOA score of 84．02±19．13．In addition，three cases were recovered from complications．ConclusionA high clinical efficacy is found of applying hinged external fixator to the treatment of acute complex elbow fracture and instability，which would be beneficial to the recovery of elbow joint function after surgical therapies．

Acute elbow joint fracture;Acute elbow joint instability;Hinged external fixator

R683．41

A

2095-378X(2017)02-0078-04

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．002

2017-01－26)

上海市医学重点专科建设项目(ZK2015-A 14);上海市浦东新区卫计委基金(PW2016A－21)

王秀会(1963—)，男，硕士，主任医师，从事创伤骨科临床工作;电子信箱:zpyygkwxh@sina．cn