构建农村贫困人口大病医疗救助体系的实践探索——基于云南省曲靖市的调查

史祝云，雷 芸，王家永

（曲靖医学高等专科学校，云南 曲靖 655000）

构建农村贫困人口大病医疗救助体系的实践探索
——基于云南省曲靖市的调查

史祝云，雷 芸，王家永

（曲靖医学高等专科学校，云南 曲靖 655000）

家庭成员患大病或慢性病是导致因病致贫、因病返贫现象的主要原因。构建适应地方经济社会发展、满足群众防病治病需要的大病医疗救助体系，不仅能帮助贫困群众脱贫致富，还能促进医疗卫生和社会保障体制改革，促进城乡一体化发展和全面小康社会目标的实现。

农村贫困人口；大病医疗救助体系；曲靖市

进入21世纪，我国医疗卫生事业发展迅猛，医疗服务质量和水平不断提高，人均寿命创历史新高，公共卫生和医疗保障体系渐趋完善。但是，医疗卫生事业的发展仍落后于人民对卫生健康的需求，城乡居民还不能平等地享受低廉、优质、高效的医疗服务，包括医疗救助在内的医疗保障体系在脱贫攻坚中的托底作用还没有真正发挥出来。

2016年6—9月，曲靖市大病医疗救助体系研究课题组（以下简称“课题组”）深入罗平县九龙街道、宣威市海岱镇、宣威市东山镇、沾益区盘江镇、沾益区花山镇等乡镇，对108户建档立卡贫困户进行了走访、问卷调查。108户贫困户中因病致贫、因病返贫家庭占45%左右，其中患重大疾病20人，患慢性病127人。课题组发现，家庭成员中只要有一人患大病或慢性病，就必然使这个家庭成为贫困户。综合我国学者的相关研究成果，课题组认为，曲靖市应当紧跟国家医疗和社会保障体系改革形势，根据经济社会发展情况，建立适合曲靖市情、能基本满足群众需要的大病医疗救助体系，为助推全市打好脱贫攻坚战、全面建成小康社会提供强有力的保障。

1 建立大病医疗救助体系的必要性和重要性

1.1 大病医疗救助是居民医疗保险的补充形式

20世纪90年代末，为了减轻城乡困难群众医疗负担，我国建立了医疗救助制度。随着医疗救助事业的不断发展，医疗救助模式从单一的政府救助逐步变成多渠道筹资、多形式救助体系，各种民间组织和慈善性私人组织也纷纷加入医疗救助队伍。按照筹资渠道进行划分，我国医疗救助形式大致可分为部门救助、慈善救助、医疗互助3种，其中部门救助又可分为官方医疗救助（如民政部的医疗救助）和半官方医疗救助（如慈善总会、总工会以及红十字会等的救助）。我国医疗救助事业发展迅速，据民政部统计，2014年全国接受医疗救助者达1.02亿人次，支出资金254亿元；2015年全国城乡医疗救助资金支出为270亿元，已经高于全国大病保险保费总额，且呈逐年增长态势。2016年李克强总理在与“两会”代表座谈时表示，2016年中央财政安排城乡医疗救助补助资金同比增长9.6%。

1.2 建立大病医疗救助体系是对医疗、扶贫保障体系的完善

在政府财力和个人自付能力有限的情况下，医疗保险与医疗救助政策的出台，确实减轻了群众压力。当前我国的国情决定了还不能实现全民免费医疗，需要国家、单位和个人分担医疗费用。在基层医疗机构治疗，新农合、居民医疗保险报销比例高达75%，但是对于年人均可支配收入不到3000元的贫困大病患者家庭，还需要提供更多的医疗救助。国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2013年，因病致贫、因病返贫的家庭有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42.4%。曲靖市有关部门提供的数据显示，2013年曲靖市住院次均费用为3664.51元，与2012年同期（3517.49元）相比增长了4.2%，其中省级增长6.3%，市级增长3.6%（比全省平均水平低37.81元），县级增长1.8%。

因病致贫、因病返贫是当前贫困的主要原因之一。建立大病医疗救助体系，发挥医疗救助的托底作用，有助于解决贫困群众“看病难、看病贵”问题，有助于打好脱贫攻坚战，帮助因病致贫家庭脱贫致富。2015年，曲靖市23.21万户79.92万贫困人口中，健康贫困人口69.70万，占87.2%；患长期慢性病的有7.69万，占9.6%；患大病的有2.09万，占2.6%；残疾的有0.44万，占0.6%；患病及残疾人口共占12.8%，这部分人脱贫难度最大。课题组对108户贫困家庭的调查结果显示，家庭残疾人数：0人占75.2%，1人占21.9%，2人及以上占2.9%；因病完全丧失或部分丧失劳动能力人数：0人占54.0%，1人占35.5%，2人及以上占10.5%；享受低保人数：0人占35.5%，1人占44.7%，2人占14.4%，3人占5.4%。很多贫困家庭本来就缺乏劳动力，发展生产十分困难，通过产业脱贫希望渺茫，又遭遇大病或慢性病拖累，如果政府和社会不给予救助，是不可能按期脱贫的。重大疾病所导致的高额医疗开支，已经在相当程度上影响了广大贫困家庭的脱贫致富进程。国家“十三五”发展规划纲要提出，“要全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病救助和疾病应急救助制度”。

1.3 建立大病医疗救助体系有助于推进医疗卫生和社会保障体制改革

我国医疗卫生体制改革的目标和任务就是降低居民看病费用，提高医疗服务质量，调动医院和医务人员工作积极性，达到医院满意、医务人员满意、患者满意、社会满意。医疗卫生体制改革是一项综合性改革，涉及医疗卫生机构、药品和医疗器械生产经营企业、民政等部门和单位。对于城乡低保户、五保户等主要依靠政府救济的困难户，建立大病医疗救助体系不仅是一项帮扶措施，也能为医疗卫生体制改革消除一些后顾之忧。当前医疗卫生事业改革进入深水期、关键期，建立大病医疗救助体系有助于推进医疗卫生体制改革，创新医疗卫生服务理念，促进各级医疗机构提高服务质量，降低医疗风险，构建更加和谐的医患关系。

2 曲靖市大病医疗保险与救助体系运行现状分析

曲靖市城乡居民医疗保障体系主要由两部分组成，主体部分包括适用于农村居民的新型农村合作医疗（新农合），适用于城镇居民的居民医疗保险，适用于单位职工的职工医疗保险；辅助部分包括商业性医疗保险、职工医疗互助、民政部门救助和社会捐助等。主体医疗保险覆盖面广、管理体制较为健全，辅助性医疗保障在帮扶城乡困难群众方面发挥着越来越重要的作用。课题组对近年来曲靖市和各县、市、区制定的医疗救助配套政策进行分析，认为曲靖市医疗救助主要是由民政部门对特定困难群体实施的非医疗保险的救济，还没有真正形成一套完整的医疗救助体系。

2.1 大病医疗救助政策在实施中不断完善

医疗救助是对困难群众获得医疗保险外的再补助，对补助对象和标准是有明确规定的。2016年曲靖市修订的大病医疗救助政策有以下几点变化：（1）扩大了医疗救助对象范围，将农村五保户、城乡低保对象、享受生活定补的60年代精简老职工、重点优抚对象、特困职工5类人群全部纳入救助范围；（2）严格了审批程序，新规要求申请大病医疗救助需由救助对象家庭户主向村（居）委会提出书面申请，并提供居民身份证、低保证或五保供养证、新型农村合作医疗办公室或城镇居民医疗保险办公室报销的相关医疗费用收据、必要的病历资料，经村（居）委会进行调查和初审，填写“乡医疗救助审批表”，报乡镇人民政府审核，符合条件的报县、市、区民政局审批；（3）完善了医疗救助系统，简化程序，方便群众，构建医疗救助同步结算平台，完成医疗救助对象信息库采集工作，建立医疗救助对象信息库，实现医疗救助同步结算；（4）资助参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，为农村五保户和城乡低保对象缴纳新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险，2016年曲靖市城乡居民中低保户和五保户参合率达到100%，大部分县、市、区建档立卡贫困户参合率也达到了100%；（5）医疗救助资金专户社会化发放，各级财政部门设立医疗救助专户，实行专项调拨、封闭运行，各级民政部门将审批核定后的医疗救助对象名单和医疗救助金额报送财政部门，财政部门按照民政部门提供的救助对象名单和救助金额，及时将资金从财政专户拨至相关金融网点，存入救助对象的账户，实行社会化发放。

医疗救助对于大病患者或慢性病患者来说只能减轻小部分负担，起到一定的补助作用。很多符合申请医疗救助条件的患者因为对该政策不熟悉或申请程序繁琐而得不到补助。我们一方面看到曲靖市医疗救助事业经过十余年的发展，救助范围不断扩大，救助金额不断提高；另一方面了解到由于受补助条件限制，一些没有被列为五保户、低保对象的特困群众和大病患者无法得到医疗救助，即使得到了也是杯水车薪，帮不上大忙。无论大病救助还是一般疾病救助，作为一种医疗福利和保障措施，其救助力度是与当地经济发展密切相关的。医疗救助一定要与当地的经济发展、政府财力和医疗服务水平相适应，如果保障水平过低，可能造成救助资金结余，需要救助人群却不能受益；保障水平过高，不利于费用控制，还会加大财政负担。因此，无论大病救助还是一般疾病救助，都应该遵循“低水平、广覆盖”原则。

2.2 大病医疗救助体系发挥了支撑医保托底保障作用

曲靖市开展大病医疗救助行动以来，有效帮助了城乡困难群众，缓解了看病压力，提高了社会保障能力。2016年曲靖市新农合和大病医疗保险、大病医疗救助成效显著。据统计，曲靖市2016年参合人数达507.96万，参合率为98.1%，人均筹资标准540元；2010年1—6月，新农合累计减免补偿790.53万人次，减免补偿总费用11.28亿元；15277名参合群众获医疗费用补偿，获得大病补充商业保险金5751万元。

2.3 曲靖市大病医疗救助体系有待进一步完善

曲靖市城乡居民医疗保障主要依靠新农合、城镇居民医保和大病保险，但是这3者报销比例有限，需要进一步整合新农合和大病医疗保险运行机制，扩大覆盖面，提高参保率和报销比例，降低市场运营风险。从新农合医疗补助看，曲靖市是云南省人口大市，新型农村合作医疗参加人数全省第一。2015年，曲靖市参加新农合人数为511.15万；2016年人均筹资标准达到540元，比2015年的人均470元增加了70元；新农合报销封顶线由2015年的12万元/人/年提高到15万元/人/年，参合人员保障水平进一步提高。从大病保险报销情况来看，2015年新农合承保人数511.15万，筹集保费15334.58万元，有46 456人次获得大病保险理赔，理赔金额为14169.69万元，单例最高理赔达到20万元，城乡居民大病保险试点工作进展顺利，患者经济负担进一步减轻，有效防止家庭致贫性医疗支出。大病保险是从新农合的城镇居民医疗保险中单列出来的新险种，大病保险的运营者是保险公司，单靠保险公司或农村合作医疗管理办公室是不可能正常运营的。曲靖市新型医疗合作和大病保险制度需要大病医疗救助等途径给予补充和完善，只有构建更加科学的大病医疗保障体系，才能真正发挥医疗保险的保障性作用。

2.4 城乡贫困居民急需有力有效的大病医疗救助

课题组对108户建档立卡贫困户进行调研，发现存在的问题有：（1）贫困户中低保户、五保户占少数，大病医疗救助还不能覆盖全体贫困户。108户贫困家庭中享受低保0人的占35.5%，1人占44.7%，2人占14.4%，3人占5.4%。（2）贫困户经济来源单一，家庭人均可支配收入难以支付医疗等费用。108户中，家庭主要经济来源：种粮占75.9%，家畜养殖占34.3%，栽种烤烟、油菜等经济作物占11.1%，外出打工占35.2%，房租等财产收入占0.9%，政府和社会救济占13.3%，经商占0.9%；2015年家庭可支配收入：1000～2000元占0.9%，2001～5000元占24.1%，5001～10000元占47.2%，10000元以上占27.8%；2015年家庭成员患大病或慢性病自付费用：1000元以下占21.7%，1000～2000元占48.0%，2001～5000元占20.0%，5000元以上占10.3%。（3）患大病、慢性病比例较高，经济负担较重，因收入状况只能选择基层医疗单位。108户贫困家庭中，患癌症11人，再生障碍性贫血2人，系统性红斑狼疮1人，脑出血3人，枕骨坏死1人，脊髓穿洞1人，肺结核1人，精神病6人，癫痫3人，冠心病6人，支气管炎10人，慢性阻塞性肺疾病4人，慢性心力衰竭2人，脑梗1人，肝硬化1人，肾病综合征1人，风湿性关节炎53人，高血压25人，心脏病5人，痛风2人，胃炎1人，腰椎间盘突出1人，脑炎1人，骨质增生1人；家庭成员患大病或慢性病常选的医疗机构：个体诊所占20.0%，乡镇卫生院占52.3%，县级医院占24.0%，市级及以上医院只占7.0%。（4）患大病或慢性病报销渠道集中在新农合，获得救助渠道较少。108户家庭中，成员患大病或慢性病报销费用新农合占98.2%，大病保险占0.9%，政府救助占0.9%，商业保险占0.0%；家庭成员患大病或慢性病其他救助中亲友帮助占79.5%，国家民政部门补助占18.8%，社会公益组织或爱心人士捐助占1.7%。贫困群众希望政府和医疗机构降低新农合等的“门槛费”，提高新农合、大病保险报销比例；加大民政部门救助力度，建立社会救助基金；开展送医送药服务活动，免费帮助贫困户治好患病成员；减少繁杂的治疗程序，提升医疗服务质量，减少不必要的检查，降低检查费用；加强农村公共卫生治理，提高村民防病治病意识；动员社会各界力量完善医疗救助制度，整合城乡医疗救助制度，合理界定救助对象；加大民政部门救助力度，加强医疗保障相关制度的衔接，完善社会保障体系，切实帮助大病或慢性病困难家庭，使其能尽快脱贫。

3 完善大病医疗救助体系的对策和建议

曲靖市大病医疗救助体系已经运行了十多年，发挥了应有的作用，积累了宝贵的经验，今后只需结合国家政策和曲靖市实际，完善现有救助体系，使之更好地发挥托底保障作用。

3.1 精确识别，抓好摸底调研，为完善大病医疗救助体系提供依据

在大病医疗救助对象认定上，要将低保家庭成员和特困供养人员作为重点救助对象，逐步扩大到低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，做好对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭的救助工作；在大病医疗救助标准设置上，要综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，科学制定救助标准，分类分段设置救助比例和最高救助限额，对重点救助对象取消救助门槛，对因病致贫家庭重病患者等其他救助对象超过家庭负担能力的自负费用给予救助；在大病医疗救助实效上，要加强制度建设，突出医疗救助与基本医疗保险、大病保险、临时救助等的衔接，积极动员和引导社会慈善医疗救助资源，充分发挥社会救助和医疗保障制度的合力。

3.2 多方筹措资金，增加大病医疗救助投入，加大医疗救助力度

根据经济发展能提供的保障能力和需要得到大病医疗救助人群的基本情况，分类筹措资金提供大病医疗救助：对于突发重大疾病暂时无法得到家庭支持、导致基本生活陷入困境者，除政府补助外，还应积极发动公益慈善组织等社会力量进行救助；由民政部门牵头，搭建连接政府救助资源、社会组织救助项目与农村贫困人口救治需要的信息平台，鼓励、引导、支持社会组织、企事业单位和爱心人士等开展慈善救助；将符合条件的残疾人医疗康复项目按规定纳入基本医疗保险支付范围，提高农村贫困残疾人医疗保障水平。

逐步提高大病保险和大病医疗救助报销、救助比例与额度。农村居民尤其是贫困居民迫切需要一种救助范围广、报销比例高的灵活的大病医疗救助制度。政府应采取措施将门诊药品救助、慢性病救助、常见病住院救助纳入医疗救助范围；扩大救助范围，将享受医疗救助的对象扩大到无固定收入、无生活依靠及生活在农村最低生活保障线以下的人群；设立政府和非政府医疗救济基金，将国家部分扶贫专款资金、部分转移支付和财政补助、社会捐赠、发行农村医疗救助福利彩票、城市医疗卫生单位对口支援等列为医疗救助基金。

3.3 加大宣传力度，提高城乡居民和社会各界大病医疗救助参与度

通过报纸、电视、网络、微信公众平台等，加大《城乡困难群众大病医疗救助实施意见》等大病医疗救助政策的宣传力度，把政策传达给老百姓。只有通过全方位、多层次地宣传城乡医疗救助对象的条件、政策、范围，使广大群众了解城乡医疗救助的申请和审批程序及所需材料等，才能让这项惠民政策惠及更多困难群众。

3.4 统筹城乡医保政策，做好医疗保险与医疗救助的有效衔接

理顺基本医疗保险、补充保险、大病保险、医疗救助、应急救助、慈善救助等的关系，明晰各种保险的功能定位；做好新农合、大病保险、省政府惠民工程等制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，建立新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策的联动作用，使各种保障制度形成合力，有效发挥各项医疗保险、医疗救助尤其是大病医疗救助的托底保障作用。

3.5 加快医疗卫生事业改革，适当向基层倾斜

农村贫困患者首选的医疗机构中乡镇卫生院占52.3%，可见村级和乡镇级医疗机构是农村居民医疗活动的主要场所，因此提高乡、村两级医疗卫生机构的技术水平和管理水平是满足农村居民门诊医疗卫生需求、保障基本卫生服务的关键。有学者提出采用地理信息技术来合理布局卫生保健服务网点，方便农民就近就医，降低患者医疗费用和间接费用，有利于减轻农民经济负担，充分体现少花钱、多看病的原则。曲靖市城乡医疗资源分配不均，优质医疗资源主要集中在城市和大医院。因此，曲靖市在推进医改过程中，要加大医疗资源下沉力度，加大对村、镇基层医疗机构人员培训、设备投入等的力度。

3.6 参照城市职工医疗互助模式，建立农村贫困人口医疗互助体系

城镇职工医疗互助是政府主导、职工参与、单位工会组织实施的医疗补助救助机制。可以参照城镇职工医疗互助模式，组建由扶贫办、卫计委、民政部等部门参与的农村贫困人口医疗互助管理机构，具体负责医疗互助体系的建立和实施。应动员社会组织参与，如将售卖福利彩票的部分利润转为救助资金，动员企事业单位、国内外热心人士捐资，增加互助资金总量，加大互助力度。做好宣传工作，让困难群众全面、准确理解相关文件精神，增强对开展医疗互助活动的意义、方式、目的等的认识，提高参加医疗互助的自觉性和主动性，使医疗互助体系覆盖全体困难群众，促使全社会关心、支持、参与该项公益事业，营造人人关注贫困、人人参与扶贫、互助互爱的氛围。

总之，大病医疗救助体系的完善是一个不断调整的过程，需要政府有关部门牵好头，需要广泛动员群众积极参与，需要社会各界的关心、理解和支持。只有形成合力，才能在改革发展中完善现有大病医疗救助体系，使之发挥更大的作用，助推曲靖市打赢脱贫攻坚战，全面建成小康社会。

R197.1

A

1671-1246（2017）09-0141-04

2016年云南省哲学社会科学教育科学规划课题“云南卫生职业教育对接扶贫攻坚战略研究”（AC15016）；曲靖市2016年度哲学社会规划课题“曲靖大病医疗救助体系研究”（YB201623）阶段成果