高血压诊治中经常遇到的问题

郭艺芳

(河北省人民医院 老年病学科，河北 石家庄 050051)

·乡村医师专栏·

高血压诊治中经常遇到的问题

郭艺芳

(河北省人民医院 老年病学科，河北 石家庄 050051)

高血压；诊断；诊断， 鉴别；临床方案

高血压是一类常见疾病，由于大多数高血压患者病情较轻，很少需要住院治疗，其诊断、治疗以及疗效监测多在门诊进行，故基层医生在高血压的防治工作中起着关键作用。

1 关于血压测量

人体血压是一个不断波动的变量，许多内部或外部因素均可影响血压测量数值，因此高血压的诊断不应仅根据1次血压测量结果确定。对于既往无高血压病史者，需要结合非同日3次血压测量数据确定高血压的诊断。若患者存在导致血压升高的暂时性诱因(如剧烈运动、情绪激动、急性感染等)，需待相关诱因去除后在对血压进行重新评估。24小时(或更长时段)动态血压监测有助于全面了解血压波动情况，并发现隐匿性高血压与诊室高血压，对于确立或排除高血压的诊断具有重要参照价值。家庭自测血压对于高血压的诊断亦有很大帮助。

2 应选择哪一侧上臂测量血压？

健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可以有所差异，但其差值一般不超过10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压。双侧血压测量值不同时，以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。

3 关于患者自测血压

仅在医疗机构测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率，使得我们难以更为全面细致地了解其血压的真实水平特别是血压昼夜波动与血压变异性。采用家庭自测血压与诊室血压相结合的方式有助于我们更为准确全面地评估患者“真实”血压水平。如果有条件在家里自己测血压，应选用符合计量标准的袖带式血压计，不宜使用腕式血压计。每次测量血压时应连续测量3次，每次间隔1～2分钟以上；第1次测量值不要，取第2次和第3次测量值的平均值。

4 高血压可以根治吗？

大部分高血压患者属于原发性高血压，难以确定其确切病因。对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。近年来经常见到一些广告，称某些药物或器械“可以根治高血压、使患者免于终身服药之苦”等等，这种说法没有科学依据，是一种不负责任的虚假宣传。

5 高血压患者的血压应降到什么水平？

按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在130/80 mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至<150 mmHg，如能耐受还可进一步降低。

6 什么情况下需要联合应用降压药物？

若患者血压增高幅度较小(<160/100 mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10 mmHg以上)，初始治疗即应选择两种降压药或选用新型固定复方制剂。临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。

7 联合应用降压药物需要遵循什么原则？

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与利尿剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与利尿剂，ACEI与二氢吡啶类钙通道阻断剂(CCB)，ARB与二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB与利尿剂，二氢吡啶类CCB与β-受体阻断剂(BB)。一般不宜联合使用的组合包括：ACEI与ARB，ACEI与BB，ARB与BB，非二氢吡啶类CCB与BB，中枢降压药物与BB。这些不推荐的组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易发生严重不良反应，故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标，可考虑3种药物联合，此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合与大多数患者。

8 关于难治性高血压

难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后，血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压。在高血压患者中有20%～30%为难治性高血压。难治性高血压患者多存在各种复杂原因、并发症及其他影响因素，需要比较复杂的检查与分析。因此，对于难治性高血压患者，应建议患者去上级医院或高血压专科医院进一步诊治。

郭艺芳，Email: guoyifang@medmail.com.cn

R544.1

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1004-583X(2017)07-0626-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.020

2017-06-19 编辑:张卫国