幽门螺杆菌再感染率及其影响因素

于春艳，刘改芳，李梦宇

(河北医科大学第三医院 消化科， 河北 石家庄 050050)

·综述·

幽门螺杆菌再感染率及其影响因素

于春艳，刘改芳，李梦宇

(河北医科大学第三医院 消化科， 河北 石家庄 050050)

幽门螺杆菌感染具有传染性，部分患者在成功根除幽门螺杆菌后出现再感染。了解幽门螺杆菌再感染率及其影响因素，可正确指导患者复查时间及如何预防幽门螺杆菌再感染。现将近期国内外幽门螺杆菌再感染率及其影响因素的研究予以综述。

胃炎;螺杆菌， 幽门；感染；影响因素

2015年幽门螺杆菌(Helicobacter plori，H.pylori)胃炎京都共识及2016年H.pylori感染管理的马斯特里赫特V(Maastricht V)共识均将H.pylori胃炎定义为一种传染病，其传播途径可能为口-口或粪-口传播。近年来国内外研究显示，部分患者在成功根除H.pylori后出现再感染，再感染受诸多因素影响，因此，通过对H.pylori再感染率及其影响因素的了解，可正确指导患者复查时间及如何预防H.pylori再感染。现将国内外关于H.pylori再感染率及其影响因素进行综述如下。

1 H.pylori再感染及复燃的概念

H.pylori再感染是指患者胃内的H.pylori已经被成功根除，又感染了新的H.pylori菌株[1]。在根治治疗结束4周后符合下列条件之一即为根治成功：①13C-尿素呼气试验或14C-尿素呼气试验阴性；②H.pylori粪便抗原检测阴性；③在胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验检查均需阴性[2]。在诊断H.pylori再感染时需要与H.pylori复燃相鉴别，复燃指的是原始H.pylori菌株的再现，原始菌株被药物暂时抑制了活力或者隐藏在组织深处，经过一段时间后重新大量生长并且能够再次检测出。

目前鉴别两者的方法有两种：①根据感染菌株基因异质性的特点，可以利用现代DNA指纹图谱技术判断治疗前后感染菌株是否为同一种，目前DNA指纹图谱技术包括核糖体分型技术、聚合酶链反应-限制性内切酶片段长度多态性分析(PCR-RFLP)技术和随机扩增多态 DNA(RAPD)技术[3]。对照根治前和复发后的H.pylori的DNA指纹图谱，若前后结果相同，则为复燃，不同则认为是再感染。②H.pylori感染成功根除后转阳率随时间逐渐下降，在成功根除后1 年迅速下降，之后接近成人自然感染率[4]。通过DNA指纹技术证实1年内H.pylori患者感染的H.pylori大多与原始同源菌株同源，即根治成功1年内复查阳性的可以称为复燃，根治成功1年后复查阳性的称为再感染[5-7]，这种方法不太精确，但在临床上简单实用。

2 混淆H.pylori再感染与再燃的常见因素

由于检测方法的局限性和检测手段的不完善，把H.pylori成功根除后再次检测出现阳性结果时的复燃误认为是再感染，为了进一步鉴别两者，需要进一步了解影响H.pylori感染复燃的原因。国内外大量研究表明，H.pylori感染复燃影响因素包括根治方法的局限性，标本采集误差，初始治疗疗效欠佳，饮食习惯、呼气试验超基准值临界点(delta over baseline， DOB)等。①用一种方法来监测H.pylori根治的短期疗效，其敏感性与特异性会降低，这在某种程度上是由于H.pylori数量减少、酶活性降低或免疫应答推迟所致。在治疗后的一段时间内会发生H.pylori的复燃，由于H.pylori所产生的尿素酶的活性可被某些药物如质子泵抑制剂所抑制，或治疗后胃内pH值增高，或H.pylori以外的产尿素酶的细菌过度繁殖，均可导致假阳性或假阴性结果。因此，监测H.pylori复燃不能仅用与尿素酶有关的试验如尿素呼气试验(urea breath test，UBT)或快速酶呼气试验(rapid urease test，RUT)，而应联合应用两种或多种不同的诊断技术。②活检标本的数目与部位可影响到检测的敏感性，H.pylori高复燃率与仅在胃窦部取标本有关，复燃率可达41.5%。增加标本块数不少于4块，仅可使复燃率轻微的降低，而胃窦与胃体都取标本可使复燃率降至3.5%下。这是H.pylori在抗菌治疗时在胃内逐步重新分布的结果。③初始治疗的根治率或治疗方案与复燃率呈明显的相关性，初始治疗越有效，复燃率越低。初始治疗根治率在90%以上时，H.pylori复燃少见。有国外学者[8]研究了不同治疗方案根除率与复燃率的关系，结果显示，根除率分别为<20%、20%～39%、40%～59%、60%～79% 及>80%，其半年复发率分别为28.8%、15.8%、16.4%、4.6%及1.7%。④长期或近期频繁进食富含乳酸杆菌的食物和大蒜，检测结果可能会出现假阴性或较低的检测值。Fujimura等[9]研究认为乳酸杆菌可以抑制H.pylori的生长。绽永华等[10]研究认为大蒜素是大蒜的主要有效成分，其分子中的巯基可抑制与H.pylori生长繁殖有关的巯基酶，进而产生抗菌作用。⑤在呼气试验DOB值处于临界点附近时，需要借助其他试验结果和患者的症状进行综合分析，避免出现假阳性。郝波等[11]研究13C-呼气红外光谱仪在诊断H.pylori感染中的应用中，分别使用13C-呼气质谱仪和13C-呼气红外光谱仪对240例患者进行13C-尿素呼气试验(13C-UBT)进行检测，13C-呼气质谱仪检测106例H.pylori阳性患者中有9例假阳性(4‰

3 H.pylori再感染率

不同国家，不同地区H.pylori再感染率不同。一项Meta分析显示，发展中国家和发达国家H.pylori年再感染率分别为12%和1.25%[13]。

国外再感染率：根据相关研究报道，H.pylori年再感染率波动在0%～10%[14-20]。Take等[14]对日本1 625例成功根除H.pylori的患者进行12.5年随访研究，采用细菌培养及DNA指纹技术得出累计再感染率为1.1%，年再感染率为0.22%，6年后未出现新的感染。Abu-Mahfouz等[15]对美国58例成功根除H.pylori且1年内仍保持阴性的患者进行34～70个月随访，通过内镜及呼气试验的检测方法得出累计再感染率为3.4%，年再感染率约为0.85%。Borody等[16]对澳大利亚94例消化性溃疡治愈且H.pylori根除后阴性超过1年的患者进行4年的随访研究，通过呼气试验检测得出H.pylori累计再感染率为2.2%，年再感染率为0.38%。Cameron等[17]对欧洲1 162例H.pylori成功根除的患者进行12年的随访得出累计再感染率为1.1%，年再感染率为0.4%，之后8年未再出现再感染例数。Ahuja等[18]对印度126例消化性溃疡已治愈且H.pylori根除的患者采用快速尿素酶试验和呼气试验的方法得出累计再感染率为11%，年再感染率为2.75%。此外，H.pylori再感染率较高的秘鲁，Italo等[19]对140例餐后不适综合征且H.pylori根除后的患者行2年随访，通过胃镜病理活检及呼气试验检测得出年再感染率为3.85%。

中国人群再感染率：胡品津等[20]对广州地区十二指肠溃疡治愈后且H.pylori根除成功后1个月及3个月均为阴性的患者进行2年随访，采用尿素酶呼气试验和胃镜检查的方法得出，H.pylori再感染率第1年为0.55%，第2年为0.56%，累计再感染率为1.1%，年再感染率为0.83%。王春江等[21]对300例南方医院H.pylori根除成功的患者进行了5年的随访，通过呼气试验检测得出第1年H.pylori再感染率为1.01%，第2至第5年的H.pylori再感染率分别为2.91%、4.24%、0.81%、0.42%，年再感染率为1.96%。前3年其H.pylori再感染的可能性随时间的延长而增加，而3年后的再感染率维持相对稳定。在中华医学会第十五次全国消化系病学术会议上周丽雅报告北京市区H.pylori年再感染率为1.75%。

综上所述，H.pylori再感染率较低，5年内年再感染率逐渐降低，最后基本稳定或基本无再感染患者，这为正确指导患者复诊时间提供了科学依据。此外，发展中国家H.pylori根治后再感染率高于发达国家，不同地区、不同人群再感染率也不相同。为避免根除成功后再次感染，还需进一步了解H.pylori再感染的影响因素，从而将低H.pylori再感染率。

4 影响H.pylori再感染因素

H.pylori再感染取决于遗传及人群易感性、人类发展指数、口腔中H.pylori是否进入胃、家族聚集性及根治H.pylori方案选择等因素。

4.1 遗传及人群易感性 一项针对269对双胞胎的研究[22]发现，同卵双胞胎H.pylori感染一致率明显高于异卵双胞胎，其一致率分别为81%和63%，这表明基因对H.pylori易感性有很大影响。2015年我国的一项Meta分析[23]显示，儿童H.pylori的感染可能与HLA-DQB1*03032和HLA-DQB1*04位点有关。因此，研究H.pylori再感染对于具有某些特定遗传背景的人群更有必要。

4.2 口腔中H.pylori进入胃 牙菌斑、唾液以及口腔黏膜等部位均存在着H.pylori，口腔中的H.pylori不断进入胃肠道是胃H.pylori再感染的潜在来源，也在某种程度上影响胃H.pylori的根除率。通过可溶性蛋白电泳和DNA的限制性内切酶试验分析，马锋等[24]证实口腔H.pylori与胃内H.pylori同源。赖跃兴等[25]通过研究发现，H.pylori是条件致病菌，口腔环境改变或宿主免疫功能紊乱可促进口腔H.pylori生长，而H.pylori随唾液吞咽到胃肠道可引起H.pylori再感染。一些研究发现，先进行口腔洁治再清除口腔内H.pylori，可以降低再感染率。Song等[26]发现经过牙周基础治疗和使用漱口水的患者胃H.pylori根除率显著高于未做牙周基础治疗和未使用漱口水的患者[27]。Ren等[28]研究表明，联合牙周洁治可以有效提高胃内H.pylori的根治率。对反复根治H.pylori失败的患者，行H.pylori根治方案同时行口腔洁治比未行口腔洁治的根除率高13.4%。由此可见，口腔作为H.pylori储存的一个场所，在13C-尿素呼气试验或14C-尿素呼气试验前行口腔洁治，可以降低H.pylori再感染率，临床上可以给予反复再感染的患者一些科学合理指导。

4.3 与H.pylori感染者密切接触 有研究显示H.pylori感染存在家庭聚集性，与家庭成员间密切接触和共同的生活习惯及餐饮方式等密切相关。H.pylori可通过口-口途径传播，患者根治成功后与家庭成员中其他H.pylori感染者密切接触的过程中会发生再感染。蔡奇志等[29]在2013年的一项研究发现，H.pylori在家庭成员间传播是H.pylori治疗失败的重要原因，H.pylori感染的家庭成员共同根治可有效提高H.pylori根除率。福建宁德一项研究显示，在根治治疗后的6、12、24月时，家庭共同根治组H.pylori再感染率分别为1.4%、2.9%、7.4%，而单独根治组H.pylori再感染率分别为7.6%、13.6%、19.7%，可以看出家庭感染成员共同根治可以减少根治后再感染率[30]。因此，临床上发现一人感染H.pylori，应建议与患者密切接触的其他家庭成员行H.pylori检测，对家庭中均有H.pylori感染的成员提倡共同根治来提高根治率的同时降低再感染率。除此之外，经常接触H.pylori感染患者的医护人员，H.pylori的再感染率也高于普通人群。中国医护人员平均感染率为70.19%，尤其是从事消化内镜工作人员H.pylori的感染率高达82.35%[31]。医源性传播也是一种重要的传播途径。

4.4 环境因素 研究表明，家庭环境及医疗环境对H.pylori的再感染有很大的影响[29-31]，在经济收入少、社会地位低、卫生条件差的人群中，H.pylori再感染风险更高。土耳其有文献报道[32]，饮用瓶装水、规律饮酒、在果树种植区生活可以降低H.pylori感染风险，而吸烟可以使H.pylori风险增高。研究表明，随着卫生条件的改善及生活水平的提高，韩国H.pylori再感染率逐步下降[33]。除此之外，一项来自沙特阿拉伯的研究显示，饮酒、进食生菜、辛辣食物是H.pylori感染的危险因素[34]。由此可知，由于地域、种族、生活环境及习惯等不同，各地区影响H.pylori再感染因素的差异很大，需要进一步多地区、多国家、多种族的大样本研究来探讨各影响因素。

4.5 根治H.pylori方案的选择H.pylori容易出现耐药性，随着时间的延长，其根除率下降的同时增加了再感染率。1998年，Kim等[35]研究45例韩国接受标准三联PPI根除治疗的患者再感染率为3.51%。随着标准三联耐药率的增加，有研究表明1996～2004年，韩国汉城年年再感染率为6%[36]。面临耐药率的不断提高， 在根治方案的选择上铋剂的四联方案再次受到重视，2013年，Kim等[37]对韩国行标准三联根除H.pylori失败的患者改用含铋剂的四联方案根除，得出再感染率为1.7%，明显低于之前研究标准三联根除方案。在2016年H.pylori感染管理的Maastricht V共识报告中指出，我国克拉霉素耐药率已达20%～40%，甲硝唑耐药率>60%，左氧氟沙星耐药率已经与克拉霉素相当。对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，不推荐用非铋剂四联方案，推荐一线、二线和三线经验治疗均为铋剂四联方案，铋剂可直接杀灭H.pylori，不产生耐药，额外提高耐药菌株的根除率。对PPI的选择，埃索美拉唑和雷贝拉唑受CYP2C19酶基因影响小，可提高快代谢个体的根除率。由以上研究可知，选择不同的根治H.pylori的方案，H.pylori根除率不同，而选择更高根除率的治疗方案可以降低H.pylori再感染率。

5 展望

我国人口众多，H.pylori的感染率及再感染率较高，我们对其再感染的影响因素尚未完全明确。因此，我们需要对H.pylori的再感染进行更加深入的研究，以便掌握再感染的高危因素，切断其传播途径。未来H.pylori疫苗安全成功的应用到临床，可以进一步降低H.pylori的再感染，从而降低H.pylori相关疾病的发病率，更方便的管理患者，并能够在恰当的时间对患者进行随访复查指导，为人类的健康做出贡献。

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刘改芳，Email:liugaifang@medmail.com.cn

R573.3

A

1004-583X(2017)07-0637-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.023

2017-01-23 编辑:武峪峰