案例教学法在精神科临床教学中的应用

2017-03-09薄奇静赵希希

卫生职业教育 2017年20期

关键词：精神科病史病例

薄奇静*，赵希希，周方

（首都医科大学附属北京安定医院，北京 100088）

案例教学法在精神科临床教学中的应用

薄奇静*，赵希希，周方

（首都医科大学附属北京安定医院，北京 100088）

在精神科临床教学中，案例教学法有明显的优势。就案例教学法在精神科临床教学中的应用进行初步探讨，探讨案例教学法应用于精神科教学的具体过程、教学体会。

案例教学法；精神科临床教学；教学体会

1 案例教学法的特点

作为临床医学的一个重要分支，精神病学与其他临床学科有着较大的差异，精神疾病的临床表现较为复杂，症状本身缺乏客观的体征和实验室数据，如果未充分掌握疾病和症状表现，就无法深入把握疾病的发展。精神病患者就医时也要充分保证其个人隐私，因此带教教师无法像其他临床学科那样进行展示，而且即使针对同一精神疾病或同一症状，不同的患者也可能表现出不同的特点，再加上精神疾病的特殊性，患者有可能出现不合作甚至冲动攻击的行为，无法绝对保障学生的安全。这些特点决定了在精神科临床教学中适合采用案例教学法进行教学。

案例教学法的产生与发展可以追溯到古希腊和古罗马时代，但其真正运用是在19世纪初美国哈佛大学的医学院。医学院具有其特殊性，医生不能把患者带到课堂，因此医生把患者的诊断和治疗过程详细记录下来，进行归纳整理，总结相应的病例摘要，概括诊断思路，形成具有代表性的病例。然后根据病例安排教学内容，学生根据病例摘要内容充分展开讨论，如同面临患者一样，从病例中学习病例特点，逐步形成诊断思路[1]。

2 案例教学的过程

笔者结合精神疾病的案例进行具体教学，主要教学内容包括发病基础的概括、病史的归纳、精神检查过程，在此基础上进行拟诊讨论。主要操作步骤如下：（1）发病基础：患者男性，18岁，初中肄业，无业。病前性格：内向，话少，依赖性强。（2）病史：因“生活懒散5年，凭空闻声，疑心，情绪不稳3年”入院。病史归纳：话少，孤僻，伴有情绪不稳定；凭空闻声，疑心，自言自语等表现；反复清洗，重复动作等表现。辅助检查：智商64分，轻度障碍；MRI：考虑大脑海马萎缩。（3）精神检查过程：患者意识清楚，定向力尚可，接触被动，多问少答，缺少目光接触，全程未看主管医生，自述目前不上学，因为犯病了，暴躁，心烦，为了要钱打奶奶，能听到声音说自己坏话，声音不论男女，是不认识的人的声音，未上学未工作，对以后没有打算。

拟诊讨论：（1）主治医生分析：患者慢性起病，连续病程，有别于情感障碍的间断病程，精神检查明显的知情意不协调，病史中虽有情感症状，但间断出现，且无深刻情感体验，存在精神病性症状，行为怪异，且思维贫乏，情感淡漠，亲情感降低，与家人情感交流少，高级意向减退，综合考虑诊断精神分裂症。（2）副主任医师分析：患者男性，18岁，青年起病，无明显诱因，持续病程5年，从症状学分析，首先是阴性症状，表现为表情变化少，意志行为的减退，病房内和病友接触处于隔绝状态，情感平淡，缺乏主动言语，缺乏高级意向，关注现实和本能的需求；阳性症状，主要表现为言语性幻听，听到有声音议论自己，且关系妄想存在至少两年；情感症状虽然存在，但是情感体验不深刻，多种疾病都可以出现兴奋冲动和情感症状；具有强迫的行为，但是患者没有明确的反强迫和自知力。虽然患者磁共振显示大脑海马萎缩可能，但患者没有明确的神经系统定位体征，考虑与患者发病早、神经发育异常有关。综上所述，诊断精神分裂症。（3）主任医师分析：患者青年男性，自幼父母离异，跟奶奶长大，病史主要表现为懒散，凭空闻声，多疑，情绪不稳定，智商64分，MRI显示大脑海马萎缩，查体见震颤。需要鉴别以下疾病：第一要和双相情感障碍相鉴别，病史中存在情绪不稳定，但患者连续病程，且精神检查未见深刻情感体验，未引出明确躁狂综合征和抑郁综合征表现，对家人和周围人情感淡漠，情感反应和内心体验不协调，对周围漠不关心，排除此诊断。第二要和强迫障碍相鉴别，患者存在明显强迫行为，但无确切反强迫，每天重复次数只有4次，故暂时排除强迫障碍诊断。第三要和精神发育迟滞相鉴别，患者病史中智商64分，且存在行为异常，但患者家属表明患者自幼生长发育正常，小学、初中成绩在班级中处于中等，明确说明患者是在发病后成绩明显下降，故不考虑此诊断。第四要和器质性精神障碍相鉴别，患者存在声音发颤，MRI显示大脑海马萎缩等情况，但大脑海马萎缩主要以记忆脑区为主，不足以解释上述情况，也不考虑此诊断。最后排除以上疾病，诊断精神分裂症，依据如下：患者发病年龄早，被动接触，幻觉妄想不系统，片段出现，思维贫乏，情感淡漠，意志减退，低级意向，懒散，退缩，社会功能明显减退。

3 教学体会

案例教学要有明确的教学目的，针对不同教学主体的需求，以教学大纲要求为基本，选择典型的病例，顾及教学主体的理解能力和认知范围，在选择案例时要将临床思维融入案例中，实现案例与教学的相互贯通。课前要求学生先查阅疾病相关知识，了解具体疾病的症状学表现和实践知识。引导学生进行课堂讨论，其最终目的就是将学生的积极性、创造性充分调动起来[2]。针对某个问题的讨论，要鼓励学生勇于表达自己的观点，并在讨论、辩论过程中引导学生融入情景，以当事人的立场看待案例中的问题[3]。医学案例教学能让学生在学习过程中感受到已经在以医生的角色参与患者的病案讨论，类似模拟诊疗，有利于培养学生的责任心[4]。这种案例教学法在医学中的应用通常也被称为病例分析法[5]。病例分析要充分考虑学生的知识水平及思维能力，案例要有启发性，并积极鼓励大家参与思考，培养学生的辩证思维能力，加深其对知识的理解及应用，通过互动，克服被动学习和思维定式[6]。

精神病与精神卫生学作为医学的一个特殊学科，是一门实践性非常强的学科，只有将理论知识与实际案例结合起来才能充分理解精神疾病，要将案例进行归纳、总结，将案例中一些重要的知识点连接起来，重新梳理所学知识，遵循理论联系实际的原则，以提高精神病与精神卫生学教育的水平[7]。教师要根据学生讨论、发言的情况迅速找出存在的问题，指出分析的不足之处，并给予适当点评及讲解，帮助学生正确地应用案例中学到的知识。归纳点评要尊重学生的创新之处，可针对相关问题进行讨论，由学生自己发现问题、解决问题，进一步提高学生的病例分析能力。

案例是案例教学的根本和基础，选择好的案例是成功进行案例教学的关键，也是案例教学区别于其他教学模式的关键所在。一个好的案例要有针对性、贴近性和启发性，它不仅可以调动学生的积极性，而且会使学生记忆深刻，具有现实指导意义[8]。精神科案例可以按照教学大纲规定的内容来选择临床常见病、多发病，如精神分裂症、抑郁症等，经过认真整理，形成丰富的案例资源库。