三亚市老年肺结核患者治疗失败的影响因素调查分析*

海南省三亚市疾病预防控制中心结核病防治所(572000) 黎永华 李朝勇 黄 隆

三亚市老年肺结核患者治疗失败的影响因素调查分析*

海南省三亚市疾病预防控制中心结核病防治所(572000) 黎永华 李朝勇 黄 隆

目的 探讨三亚市老年肺结核患者治愈失败的影响因素，为提高治疗效果提供依据。方法 对确诊的895例老年肺结核患者进行回顾性调查，依据是否治愈分为治愈组(n=782)和治疗失败组(n=113)，采用单因素比较分析和多因素logistic回归来筛选可能影响治疗失败的因素。结果 老年肺结核患者治疗失败率为12.6%(113/895)；多因素分析结果显示有合并症(OR=2.960)、有空洞(OR=4.102)、2个月末痰检阳性(OR=3.308)、不规则服药(OR=1.837)、耐药(OR=5.712)、未全程督导(OR=4.401)、未系统管理(OR=1.908)、2个月末痰检阳性×耐药(OR=2.445)，这些因素均为老年肺结核治疗失败的危险因素。结论 老年肺结核治疗失败率仍然较高，影响其治疗失败的独立危险因素包括伴随合并症、肺部有空洞、2个月末痰检阳性、不规则服药、耐药性、未全程督导及未系统化管理，2个月末痰检阳性与耐药性存在交互作用。

肺结核 老年 治疗失败 危险因素 影响因素

肺结核是新世纪严重危害人类健康的重要疾病之一，而我国又是肺结核高负担国家，发病患者位居世界第二[1]。随着我国进入老龄化社会，老年肺结核患者数量不断增加，老年患者由于机体免疫力下降、并发症多，而且发病症状较为隐匿，不少缺乏典型的临床表现，容易发生误诊，耐药结核杆菌的出现和传播也增加了老年肺结核诊断和治疗的难度[2]。三亚市是旅游城市，从全国各地来到三亚的“候鸟老人”数量已达38万人，是本地户籍老人人数的6倍多，流动老年人口的肺结核管理变得异常严峻。因此，如何有效提高三亚市老年肺结核的治愈率已成为肺结核防控工作的重点。本研究通过对895例老年肺结核患者进行回顾性调查研究，分析老年肺结核患者的治疗效果，筛选影响治疗的相关因素。

对象与方法

1.研究对象 选取三亚市2010年1月～2014年12月就诊的895例老年肺结核患者作为研究对象，根据卫生部制订的肺结核诊断标准确诊[3]，主要依据结核病史、症状体征、X线检查、痰涂片或者痰液培养等。病例随访主要依据6个月1次的胸片和肺结核疑似症状复诊，随访主要通过门诊医生预约、电话随访和社区医生定期督促指导相结合的方式。病例治愈的定义[3]：确诊的肺结核患者按照规定完成相应的治疗疗程，经过连续2次痰涂片检查呈现阴性，其中有1次在治疗末检查。895例老年肺结核患者，年龄60～85岁，平均(68.9±4.5)岁；完成治疗疗程后，治愈782例作为对照组，治疗失败的113例作为病例组。本研究得到单位医学伦理委员会的审批通过，所有患者均签订了知情同意书，并且密切配合问卷调查。

2.调查内容 自行设计《老年肺结核患者治疗效果及其影响因素调查表》，用于收集可能影响老年肺结核患者治疗失败的因素，调查内容主要包括性别(女=0，男=1)、年龄(岁)、居住地(城镇=0，农村=1)、文化程度(小学及以下=0，中学=1，大专及以上=2)、结核接触史(无=0，有=1)、临床症状(<3种=0，≥3种=1)、病菌分级(<2+=0，≥2+=1)、合并症(无=0，有=1)、空洞(无=0，有=1)、痰菌情况(涂阴=0，涂阳=1)、2个月末痰检结果(阴性=0，阳性=1)、治疗分类(初治=0，复治=1)、服药情况(规则=0，不规则=1)、耐药情况(非耐药=0，耐药=1)、全程督导(是=0，否=1)、系统管理(是=0，否=1)、治疗结果(治愈=0，治疗失败=1)。

3.统计学分析 应用软件SPSS 13.0进行数据分析，单因素比较采用χ2检验，治愈失败的影响因素多因素分析采用logistic法，变量筛选采用逐步回归法；以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.肺结核患者治疗效果分析

对895例老年肺结核患者进行标准化治疗后，治愈782例(87.4%)，治疗失败113例(12.6%)；初治治愈率为87.9%(579/659)，复治治愈率为86.0%(203/236)。

2.影响肺结核患者治疗失败的单因素比较分析

由表1可知，居住地、文化程度、有结核接触史、临床症状、病菌分级、合并症、空洞、痰菌涂阳、2个月末痰检结果、服药情况、耐药情况、全程督导、系统管理等13个因素在治疗失败组和治愈组之间比较差异有统计学意义。

表1 影响肺结核患者治疗失败的单因素比较分析(n(%))

3.影响肺结核患者治疗失败的多因素分析

以是否治愈为应变量(y治愈=0，y治疗失败=1)，将单因素比较分析有统计学意义的13个因素纳入多因素logistic回归模型进行筛选，最后进入模型且有意义的因素有7个，分别为有合并症、有空洞、2个月末痰检阳性、不规则服药、耐药、未全程督导、未系统管理，均为治疗失败的影响因素，见表2。

讨 论

老年肺结核是一种慢性消耗性疾病，由于老年患者的病程较长，而且老年人的免疫功能下降，抵抗力较差；结核杆菌容易破坏老年患者的肺部和支气管组织，此外广谱抗菌药物的长期滥用使得老年人罹患条件性致病菌感染的机会增加[4-5]，加剧了老年肺结核患者治疗的难度。三亚市位于海南最南端，是我国对外贸易的重要口岸，也是国际热带海滨旅游新城，流动人口比例较大，尤其是在秋冬季节，“候鸟老人”数量的暴增，给三亚市结核病防制工作带来困难。本研究发现老年肺结核治疗失败率为12.6%，高于龙治任等人[6]报道的涂阳肺结核患者治疗失败率5.36%，这说明老年结核病患者仍然有较高的治疗失败率，应引起防控工作者的重视。影响治疗失败的因素较多，国内外文献研究显示[7-8]，影响因素可能包括初治疗合并糖尿病、吸烟、停药后肺内残留空洞、初治用药不规律、初治化疗方案不合理、化疗管理质量低等，其中不规范、不规律的抗结核化疗、多重耐药等是引起肺结核治疗失败的重要因素。

表2 影响肺结核患者治疗失败的多因素分析结果

*：2个月末痰检阳性×耐药为两个因素的交互项。

老年患者多数伴各种并发症，如糖尿病、心脑血管疾病、慢性支气管肺炎等，机体抵抗力较差，较难坚持全程规范化治疗，从而影响治疗效果。肺结核若治疗不当，长期不愈，肺部空洞壁增厚，病灶就会出现广泛纤维化，随着患者机体免疫力下降，空洞病灶修复、吸收与恶化、进展相互交替[9]，容易发展成慢性纤维空洞型肺结核，引起肺结核迁延不愈。2个月末痰检阳性是结核病防控工作的重要评价指标[10]，可能与结核耐药有关联，影响老年肺结核患者的治疗效果和进程。全程规则服药是提高老年肺结核患者治愈水平的重要保障，规律、足量、联合用药等是提高治愈率的根本措施[11]，因此，治疗过程中应强调规律化治疗和用药。耐药性，尤其是耐多药，是肺结核治疗失败的重要因素，段琼红等人[12]对武汉市涂阳肺结核病患者进行耐药率检测，结核杆菌耐药谱呈现多样性、复杂性，给肺结核病防控工作带来威胁。对于流动人口、文化程度较低、居住农村等[1]应给予全程监督，加强系统化管理，确保患者得到全程规范化治疗和管理，从而提高肺结核的治愈率。初治肺结核如果治疗2个月以后还持续痰检阳性，属于初治失败、临床考虑耐药难治性可能，应该更换方案、进行反复的痰结核菌培养和药敏试验，以明确证实有无耐药难治性肺结核可能。

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[3]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京:中国协和医科大学出版社,2008,52-53.

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[7]陈国裕,胡晔,张媛媛.涂阳肺结核病患者治疗效果影响因素分析.中国农村卫生事业管理,2014,34(12):1491-1492.

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[10]李冰,郭娟荪,黄辉红.老年肺结核患者治疗效果及影响因素分析.医学理论与实践,2014,27(17):2244-2247.

[11]魏萱,杨平,徐凌忠,等.初治肺结核患者心理健康状况及其影响因素分析.中国卫生统计,2015,32(2):194-196.

[12]段琼红,陈聪,张正斌,等.武汉市首次复治涂阳肺结核治疗结局及影响因素分析.中国防痨杂志，2013，35(10):788-792.

(责任编辑：邓 妍)

海南省科技厅项目(KX2013003)