剧烈运动致横纹肌溶解引发急性肾损伤

王 舒

（第四军医大学学员旅，陕西 西安 710032）

·综 述·

剧烈运动致横纹肌溶解引发急性肾损伤

王 舒

（第四军医大学学员旅，陕西 西安 710032）

剧烈运动致横纹肌溶解；急性肾损伤

定义：急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降的临床综合征。患者的肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3 mg/dl（26.5 umol/l），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续时间≥6小时。患者预后差，死亡率高。机体在剧烈运动，且强度超过机体负荷时，可造成机体横纹肌溶解，在横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）患者中，33～50%会发展成AKI。早期诊断和及时治疗能最大限度地将过度运动造成的横纹肌溶解控制在症状较轻的阶段，减轻肾损伤，促进肾恢复，防止其恶化发展为AKI。

机制：运动负荷过大引发横纹肌溶解进而发展成AKI的患者，发病机制主要包括肾组织急性缺血，肾小管管型造成梗阻及肾毒物造成肾小管上皮细胞受损，最终使肾小球滤过率降低和少尿，形成急性肾损伤。

临床表现：患者多在经过超负荷运动后发病。患者出现局部受损肌肉疼痛、无力、区域性肿胀、触痛，四肢强直，有的患者可出现肌红蛋白尿。也可出现某些如发热、恶心、消化不良以及呕吐等不典型症状。当患者病情进展为AKI时，可出现意识障碍、少尿或无尿、水电解质紊乱、代谢性酸中毒、BUN、Cr升高等症状，以及急性血容量降低所引发的一系列潜在的临床表现。如得不到及时救治，则进一步并发呼吸衰竭、弥散性血管内凝血甚至多器官功能衰竭等，危及生命。

诊断：根据患者病史、发病前因素、临床表现和实验室检查结果，一般不难做出诊断。除对临床表现的仔细观察鉴别以外，还应对患者进行一系列的辅助检查.

1、诊断RM的金标准就是进行血清肌酸激酶水平的测定：虽然现在并没有统一规定的界值，但是，测定结果达到正常范围（1000U/L）上限的五倍即可认定为患病。肌酸激酶的半衰期为1.5天，远长于肌红蛋白的2～4小时。因此，肌红蛋白的血清水平用来为肌肉损伤后6～8小时进行病情分析，而诊断上，肌红蛋白因其代谢速度较快，易造成假阴性的检验结果，其结果常常没有肌酸激酶敏感，

2、肌红蛋白尿：尿液呈酱油色，隐血阳性，镜检未见红细胞，尿沉渣可见棕色色素管型，高度提示肌红蛋白尿，其诊断敏感性约80%。肌红蛋白尿仅见于RM，但因肌红蛋白代谢速率较快，并非必要诊断标准。也可利用尿液试纸辅助检测，试纸上的邻甲苯胺会与尿液中的肌红蛋白反应，显蓝色，患者测试结果为阳性。

对于AKI，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO），在RIFLE和AKIN标准的基础上对2011年2月之前发表的相关文献进行系统回顾，综合循证医学证据，于2012年3月在Kidney Int Suppl上发布了最新制定的KDIGO的AKI临床指南，确立了最新的AKI定义、诊断及分期标准。KDIGO指南融合了先前标准的各自优点，目的是能早期诊断AKI并且降低漏诊率。该标准仍采用Scr和尿量作为主要指标，符合以下情况之一者即可诊断AKI：（1）48 h内Scr升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；（2）Scr升高超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内（3）尿量减少＜0.5 ml/（kg·h），且时间持续6 h以上。

治疗：在本疾病病程中，应该及时控制RM的发展，避免发展到AKI的程度。可进行的保守措施包括：补液扩容，利尿，碱化尿液、纠正机体电解质紊乱等。早期大规模的补液可恢复肾的灌注血流量并提高尿量，以有效地避免AKI的发生。通过利尿过程，可加速肌红蛋白的排泄，减轻对肾小管的毒性和堵塞。利尿剂，首选甘露醇，既能促进体内肌红蛋白的代谢、排出，又可预防管型的形成；而且作为溶剂，在利尿的同时可扩张肾血管，改善肾血流；而且甘露醇具有清除氧自由基的作用，可减轻Fe2+诱导的脂质过氧化反应。碱化尿液，一方面由于肌红蛋白代谢物诱导的脂质过氧化反应，需在酸性条件下进行，碱化尿液可一定程度上抑制该反应对肾脏组织的损害；另一方面，由于肌细胞大量崩解后，内容物释放，造成高血钾并有合并酸中毒的可能，碱化尿液也可纠正机体的电解质紊乱。

若患者一病情严重，需替代性治疗，则根据病情进展、患者身体状况和肾源等因素，行肾移植手术。此外，及时、积极采用血液透析，同时注意监测重要脏器功能也十分必要。防止病情危重，并发生多器官功能衰竭。

预防：1、体力运动应该量力而为、循序渐进，并提前进行适应性训练。做好人员保障，保证出现意外可及时就医，减轻对患者伤害。当运动强度达到一定程度，会出现一定量的横纹肌溶解，但并非是所讨论的病理现象。经过适应性训练后，横纹肌溶解的现象会有一定程度好转。

2、避免阳光直射。阳光直射下，大量的体液消耗会造成机体血容量迅速下降，肾血流灌注量会下降，增加肾损伤的可能性。

3、训练的各个阶段，及时地适当补液。尤其是电解质的补充，以达到维持机体电解质平衡的目的。

[1] 吴广礼,等.军事训练致横纹肌溶解症并急性肾衰竭的临床研究.华北国防医药,2003,15(6):391-395.

[2] 樊均明,等.地震致急性肾损伤的救治[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(6):174.

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ISSN.2095-8242.2017.39.7712.01

本文编辑：吴玲丽