住院医师规范化培训中人文医学教育现状

邹晓昭，赵铁夫

住院医师规范化培训中人文医学教育现状

邹晓昭，赵铁夫*

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

目前医疗环境恶化，医患之间信任度逐渐降低。分析原因，除医疗体制改革有待进一步完善、患者对医学期望过高外，医生人文精神、人文执业技能缺乏也是重要因素。通过住院医师规范化培训人文执业技能教学，引导住院医师树立良好医德医风，具备尊重、敬畏生命和关怀患者的医学人文精神，加强医患沟通，构建和谐医患关系。

住院医师；人文医学；医患沟通；规范化培训

医学教育是终身教育，包括基本医学教育，即学生在医学院校接受的基础教育；毕业后医学教育，即学生从医学院校毕业后接受专业化培训，使所学知识和技能朝着某一专业方向深化；继续医学教育，即在完成毕业后教育基础上，为跟上医学科学的发展，不断学习新知识、新技术。这3个性质不同的教育阶段应紧密衔接，形成统一的医学教育体系。住院医师规范化培训是高等院校医学类专业本科及以上学历毕业生在完成基本医学教育后，以住院医师身份在指定的培训医院进行以提高临床能力为目的的系统化、规范化培训[1]。它是毕业后医学教育的重要组成部分，在基本医学教育和继续医学教育之间起到桥梁作用。住院医师规范化培训是提高我国医师队伍整体能力和水平的根本途径，不仅要培养住院医师的专业技能，还要为培养其人文精神而不断探索。人文医学执业技能的核心是医患沟通，良好的人文医学执业技能能够增强医患沟通能力，提高疾病诊治能力，最终构建和谐医患关系[2]。

1 我国住院医师人文执业技能培训现状

从20世纪80年代起，北京、上海等地率先设立了多家住院医师规范化培训试点医院，1993年，卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，其逐步走入正轨[3]。2013年，国务院7部委联合发布《关于建立国家住院医师规范化培训制度的指导意见》（简称《指导意见》），进一步提出建立国家住院医师规范化培训制度，要求到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，培训内容包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流、医疗政策法规等[4]。《指导意见》提出“4个坚持”：坚持面向医疗需求的方向不偏离，坚持严守培训质量的底线不突破，坚持制度机制创新的重点不放松，坚持医学人文教育的根基不动摇。住院医师人文执业技能培训是中国医师协会根据卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》，依照《医务人员医德规范及实施办法》和《专科医师/住院医师规范化培养标准总则》设立的培训体系，旨在对住院医师人文医学执业技能培训进行量化考核，最终提高人文医学执业技能，规范职业行为，提高自我保护能力[5]。

2 国外住院医师人文执业技能培训现状

美国毕业后医学教育认证审议会负责住院医师规范化培训相关工作，内容主要包括对住院医师培训基地的审核，相关培训内容的审批及培养计划标准的审定[6]。英国总医学委员会（GMC）和各皇家专科学会承担了英国毕业后医学教育的主要职责。GMC制定的标准和提出的要求均有各医学院、皇家专科学会、相关医学会以及联邦政府参与，其执行得到了充分的尊重与支持[7]。人文医学执业技能是国际上要求执业医师除医学专业知识与技能外必须具备的能力之一。在美国医师执照考试、住院医生和执业医师资格鉴定考试中，沟通能力是重要考查内容[8]。美国医学研究生教育鉴定委员会总结了医学生应具备的6方面素质，沟通能力为其中之一，美国国家医学考试要求在客观标准临床考试中增加对学生访谈和沟通能力的考核[9]。

3 住院医师人文执业技能培训的必要性

随着人们生活水平的提升，医患关系不断发生变化，从以前的“命令—服从”型转变为“指导—参与”型，这种转变对医疗行业和社会来说是一大进步，是人们对自身健康状况逐渐重视的体现，是全民医学素质整体提高的表现。近几年医学模式不断发生改变，从“生物模式”转变为“生物—心理—社会”模式，即医师关注的重点不仅是患者的疾病，而且关注患者本人。这就对医师提出了更高要求，要求其除具备渊博的知识、精湛的医术外，还具有良好的沟通能力、人性化的服务态度、医疗工作中处理问题能力和适应能力等[10]。住院医师一方面是一线大夫，与患者接触多，工作量大；另一方面由于初进医院，还面临适应医院环境，与各方磨合等问题。因此，在医疗道德作风、医疗政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等方面都需要培训与指导。住院医师规范化培训是医学生从理论走向实践的过渡阶段，是培养医学人文精神最关键的时期，医学生的行医风格、方式、方法会受带教教师的影响，并在今后的工作中体现出来[11]。因此，规范化培训对住院医师职业生涯具有非常重要的影响。

医师人文执业技能包括正确的价值观、医疗工作管理能力、医患沟通与心理适应能力等，而医患沟通能力是核心[12]。有关调查表明，71.0%的医务人员和59.3%的患者认为目前医患关系比较紧张，其中信息交流不足、不告知患者相关信息、不尊重患者是最影响患者满意度的行为，与患者沟通不足是患者投诉、引发医患纠纷的主要原因[13，14]。与之相对应的是，大量研究提示，完善医患沟通行为能有效提高医疗质量，减少患者对医师的不满。除医疗相关信息交流外的情感交流具有以下作用：（1）增加患者的信任度及满意度[15]；（2）提高患者治疗依从性[16]；（3）增加患者对医疗信息的理解程度；（4）改善患者健康和精神状况[17]；（5）减少医疗法律诉讼；（6）增加对医疗资源的利用率；（7）改变患者的生活方式。一系列针对不同类型疾病的研究也得到了相似的结论[18]。以上研究说明，充分的医患沟通是维持良好医患关系的基础，更是构建和谐医疗环境的重要手段。所以，绝对有必要加强住院医师人文执业技能培训，尤其要重视医患沟通技能。

4 改进方向和目标

4.1 做好思想疏导工作

住院医师规范化培训学员多是在读硕士研究生及已分配工作的本科毕业生。从前，学生本科毕业后即可入职行医，而现在需经3年培训，大大延长了入职时间。还有一部分外单位委托的规范化培训学员，他们对这种基础培训存有一定的抵触情绪，认为是浪费时间和精力，这都会影响培训效果。所以，培训前要对学员进行思想疏导，让他们真正意识到规范化培训的必要性，发现自己的不足之处，只有这样才会发自内心地接受培训，积极投入学习。

4.2 建立优秀的培训师资队伍

培训教师知识水平、教学方式的差异，对培训的最终效果有很大影响。为保证住院医师规范化培训质量，教授人文执业技能的教师均应通过相应培训并取得人文医学培训授课资格[19]。在这方面，我们可以借鉴国外对规范化培训师资的质量监控。如美国要求培训教师除具备丰富的临床经验外，还有较高的科研水平，以急诊科为例，培训教师需具备3年以上教学经验，每周临床工作时间限制在20小时以内，或每年不超过960小时等，以保证有足够的时间与学员接触[7]。为了吸引更多临床医师成为培训教师，在福利方面一定要有所倾斜，除保证固定薪资外，还给予额外奖励，如年终绩效评定或升职称时加分。

4.3 加强医患沟通技能培训

传统理论授课虽然不是最有效的培训方式，但仍是必不可少的过程，培训中首先让学员掌握基本理论知识，然后将其运用到实践中。实践教学时，我们采用先模拟练习再临床实战方式，其中模拟练习采用PBL教学法。PBL教学法以一个真实的情景问题为载体，让学员找出解决问题的办法，调动学员的主动性，使他们灵活应用所学知识[20]。最后，学员可以将学到的技巧充分应用到临床工作中，从理论上升到实践，使临床沟通技能得到显著提升[21]。

4.4 将人文医学教育逐渐渗透到住院医师规范化培训中

住院医师规范化培训的主要任务是传授临床知识，培养住院医师规范的实践技能。虽然人文医学教育占有重要地位，但并不是住院医师规范化培训的主要任务，所以对住院医师进行人文医学教育时只能采用渗透方式，绝对不能本末倒置[22]。建议规范化培训教师在临床知识及技能传授的同时渗透人文医学相关内容，使人文知识很自然地与临床相结合，使学员在潜移默化中得到熏陶。授课过程中还要注意学员情绪变化，不要一味灌输，导致学员产生抵触情绪，从而影响学习效果，使住院医师规范化培训偏离方向。

4.5 将人文医学教育与研究生培养有机结合

卫生部规定，2015年后入学的医学专业研究生获得执业医师证、住院医师第一阶段规范化培训合格证、临床医学专业学位硕士毕业证、学位证后方可毕业[23]。较之前的研究生毕业要求增加了住院医师规范化培训合格证一项，该项主要考查学生临床操作技能，大大提高了研究生及培养单位对规范化培训的重视程度[24]。但是，这一举措也使得学生将更多精力放在临床技能学习上，而忽视了人文执业技能培养。为改变这种现状，建议将人文执业技能考试纳入规范化培训第一阶段考试。人文医学比较抽象，所以除笔试外，还应采用情景模拟、实战考核等形式，与实际情况挂钩，根据各地区、各医院不同文化背景及培训模式，进行针对性的考核评估[19]。

4.6 定期收集反馈意见

住院医师临床工作时间较长，接触患者多，遇到的实际问题也多种多样。应该定期收集学员反馈意见，了解其需要哪方面的人文执业技能培训，以及将所学技能应用到临床的实际效果，不断完善培训内容，使人文医学教育真正融入实际工作。

5 加强人文执业技能培训的目的

过去医学教育模式培养的医生“只见病不见人”，依赖于药物和手术，忽视患者的心理因素。综观古今，我们发现好的医生是治疗疾病，而优秀的医生是治疗患病的人。回顾国内外知名医学专家，他们都是兼具精湛的专业技术和高尚的道德品质，不仅可以治愈病痛，还可以治愈患者的心灵，使患者在就医过程中感受到温暖、尊重，正因如此他们才受到广泛的称赞和爱戴[11]。良好的医学人文精神并不是与生俱来的，而是在后天学习及实践中慢慢形成的。住院医师规范化培训是住院医师培训的初级阶段，需要更加重视人文执业技能培训。

人文执业技能是指除医学知识外的与医学相关的重要技能，是医师执业的基础，是住院医师规范化培训的重要内容之一。加强人文执业技能中医患沟通技巧培训，帮助学员树立以患者为中心沟通理念，可有效防范医疗纠纷，在一定程度上改善医患关系，进一步推动医学事业发展[25]。医院是社会的细胞，医务人员肩负着救死扶伤、治病救人的神圣职责，医疗活动中形成的医患关系是一种特殊的人际关系，构建和谐医患关系有利于和谐社会的建设[26]。科学发展观的核心是以人为本，具体落实到医疗行业就是以患者为中心，以医务工作者为主体，构建和谐医患关系同样有利于科学发展观的落实[27]。

6 小结

住院医师规范化培训是一个长期而系统的工程，是培养合格临床医师的必经之路，关系到医院建设和发展，更关系到我国医学人才培养和医疗体制改革的顺利推进。随着医学模式的改变，当代医学已从以疾病为中心转变为以患者为中心，只有医学人文与医学科学共同发展，才能培养出满足社会需要的医学人才。

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（*通讯作者：赵铁夫）

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1671-1246（2017）05-0133-04