影响腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果的因素分析

李昱

影响腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果的因素分析

李昱

（甘肃省庄浪县人民医院，甘肃 庄浪 744600）

目的 探讨影响腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果的相关因素。方法 收集2013年5月至2015年5月因胆囊结石合并胆总管结石在本院接受腹腔镜手术治疗的117例患者的临床资料，根据患者术后结石残留和复发情况进行分组，对比各组年龄、性别、结石数量、结石直径等资料，分析影响结石残留和术后复发的因素。结果 117例患者均行腹腔镜手术治疗，术后25例存在结石残留；21例在一年内复发，复发率为17.95%。单因素分析结果显示，年龄、结石数量、胆总管直径、手术类型、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎或胰腺炎均是造成结石残留和复发的因素，此外结石残留亦受结石最大直径影响，术后复发受黄疸、结石残留、术后并发症影响；多因素Logistic回归分析显示，结石数量、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎是造成结石残留及复发的独立危险因素，结石残留、年龄、术后并发症亦是引起复发的独立危险因素。结论 影响腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果的因素较多，应根据患者个体情况采取相应措施，避免疾病复发。

腹腔镜；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石占胆石症的9.2%～14.3%，是普外科常见疾病，其发病机制较单纯胆囊结石复杂，且复发率高[1]。传统开腹胆囊切除术创伤大，且创口易发生感染，腹腔镜手术作为微创手术能够克服传统手术的缺点，在胆囊结石清除中得到广泛应用。随着临床研究的不断深入我们发现，腹腔镜手术由于创口小、视野狭窄，易造成结石清除不彻底而导致二次取石，影响远期疗效[2]。目前，有关腹腔镜治疗胆囊结石效果影响因素的报道较多，而对于胆囊结石合并胆总管结石治疗效果影响因素的研究较少[3，4]。因此，本研究对接受腹腔镜手术的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨影响手术效果的相关因素，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年5月至2015年5月因胆囊结石合并胆总管结石在本院接受腹腔镜手术治疗的117例患者的临床资料，其中男56例，女61例；年龄41～72岁，平均（51.24±10.52）岁；病程1～9月，平均病程（5.12±2.33）月；胆总管直径（1.25± 0.40）cm；结石直径0.32～1.87 cm，平均直径（0.85±0.26）cm；总胆红素水平（37.15±6.28）μmol/L。

纳入标准：（1）术前经超声或CT检查确诊，符合“中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见”中的相关诊断标准[5]；（2）术前无急性胰腺炎等腹部急性病症，适合进行腹腔镜手术；（3）术后康复出院；（4）临床资料完整，且均获得随访；（5）对本次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）有相关治疗禁忌证；（2）有严重心脏病，肝肾功能不全；（3）合并精神类疾病，意识不清；（4）恶性肿瘤患者。

1.2 手术方法

患者均行腹腔镜手术，其中68例行胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术（CBDE），即LC+CBDE；49例行胆囊切除术（LC）联合十二指肠乳头切开取石术（EST），即LC+EST。手术均由同一主治医师和医疗团队执行，术中严格无菌操作。

1.3 手术效果评定

结石残留：术后经影像学检查发现结石未完全取出；复发：患者出院后一年内出现复发症状，并经影像学确诊为胆囊结石合并胆总管结石。

1.4 观察指标

（1）一般项目。主要包括性别，年龄，是否有黄疸、胆管炎、胰腺炎等疾病。

（2）临床指标。包括结石数量、结石直径、胆总管直径、胆管是否扩张、总胆管是否扩张、手术类型及术后并发症。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对本研究所得数据进行统计学分析，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic逐步回归分析。P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 手术效果

117例患者中92例手术效果理想，25例存在结石残留，结石残留率为21.37%；手术时间55～102 min，平均（75.26±15.43）min；术后住院时间5～21 d，平均（11.22±4.35）d；术后一年随访，21例复发，复发率为17.95%。

2.2 影响结石残留的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、结石数量、结石最大直径、胆总管直径、手术类型、胆管扩张、胆总管扩张、合并胰腺炎或胆管炎均是造成结石残留的因素，而性别、病程、黄疸对结石残留无明显影响（见表1）。

表1 影响结石残留的单因素分析

2.3 影响术后复发的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、结石数量、胆总管直径、手术类型、胆管扩张、胆总管扩张、黄疸、合并胰腺炎或胆管炎、结石残留、术后并发症均是导致术后复发的因素，而性别、病程、结石最大直径对术后复发无显著影响（见表2）。

表2 影响术后复发的单因素分析

2.4 影响结石残留的多因素Logistic回归分析

以结石残留率作为因变量，对可能影响结石取出的9个相关因素赋值，带入Logistic模型进行非条件多元回归分析。结果表明，结石数量、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎是造成结石残留的独立危险因素，而年龄、结石最大直径、手术类型、合并胰腺炎不是结石残留的独立危险因素（见表3）。

表3 影响结石残留的多因素Logistic回归分析结果

2.5 影响术后复发的多因素Logistic回归分析

以腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的术后复发率作为因变量，对可能导致术后复发的11个相关因素进行赋值，带入Logistic模型进行非条件多元回归分析。结果表明，年龄、结石数量、胆总管直径、手术类型、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎、结石残留、术后并发症是造成疾病复发的独立危险因素，而黄疸、合并胰腺炎不是复发的独立危险因素（见表4）。

表4 影响术后复发的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石会导致胆总管梗阻，引起胆管炎，尤其是在胆囊切除术后若出现胆总管结石会加速疾病进程，引发急性黄疸。传统开腹手术为开腹切除胆囊，同时切开胆总管取石，虽然取石效果好，但创伤大，胆汁流失量大，易造成电解质紊乱并发伤口感染，患者术后恢复时间较长，预后差[6]。腹腔镜下胆囊切除术是随着医疗技术的进步发展起来的微创手术，治疗胆道结石效果显著，具有疼痛轻、创口小、出血少、住院时间短及恢复快的优势[7]。但在胆囊结石合并胆总管结石治疗过程中，结石残留会影响手术近期疗效，患者需要二次取石；术后复发会影响手术远期疗效，也需要进行二次手术，对患者造成一定经济负担和身心伤害[8]。本研究结果显示，腹腔镜手术治疗后患者结石残留率可达21.37%，术后一年内复发率为17.95%，与吕运海等[9，10]报道的一致。因此，探讨影响腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果的影响因素显得尤为必要。

本研究通过单因素和多因素分析发现，影响结石残留的因素如结石数量、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、胆管炎同时也是影响术后复发的因素，两者存在大量重叠，而结石残留本身就是造成术后复发的独立危险因素。有关年龄与手术疗效的相关性，各家报道不一，部分研究认为手术疗效与年龄无关，但亦有研究表明年龄小的患者由于身体功能健全，活力强于老年患者，有利于体内结石排出，术后复发的风险较小[11，12]。郑现成[13]研究指出，腹腔镜手术由于创口小，当结石数量超过10个时，受视野限制会增加结石清除不彻底的概率，造成结石残留使得部分患者需要进行二次取石；二次取石时由于需要反复插管操作，对机体造成损伤，也会增加疾病复发的风险。胆总管直径、结石最大直径、胆管扩张及胆总管扩张均是反映患者结石情况的基本指标，是制定治疗方案的主要参考依据。针对结石取出困难者术前应根据具体情况进行溶石排石治疗，但溶石过程中可能因碎石黏附在胆管壁造成结石残留，为复发提供条件[14]。胆管炎属于基础病，手术时要在胆管中插入内镜导致机械损伤，加之患者本身就存在炎症，会加重其病情，进而影响预后[15]。此外，术后并发症也是引起疾病复发的独立危险因素。

综上所述，影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素较多，治疗过程中应予以重视，根据患者具体情况对其病情进行全面评估，从而降低二次取石或二次手术风险。

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1671-1246（2017）05-0144-03