注水式结肠镜检查的优势

孟令君， 杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

注水式结肠镜检查的优势

孟令君， 杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

注水结肠镜检查与传统的注气结肠镜相比，能够显著减轻腹痛，提高盲肠插管成功率，提高腺瘤检出率，有利于困难肠镜的肠镜检查，提高成功率，且有利于初学者进行肠镜学习。本文就注水肠镜的特点作一概述。

注水结肠镜；腹痛；盲肠插管成功率；腺瘤检出率；困难肠镜；肠镜学习

传统的结肠镜检查是应用注气方法完成，肠镜检查往往会导致腹痛，近年来，为了减轻肠镜检查的痛苦，提高肠镜检查率，医师们在肠镜检查方法上取得了一些新的进展。1984年，Falchuk和Griffin采用注水法寻腔进镜解决了传统注气法未能通过肠道多发憩室的案例[1]。从此，注水结肠镜检查成为结肠检查的新方法之一。注水法主要分为两种，水交换法和浸水法，前者是在进镜时一边注水一边将水吸出，后者是在撤镜时将水吸出。本文将针对注水肠镜与注气肠镜的区别来详细阐述。

1 注水肠镜能够显著减轻腹痛

肠镜检查过程中的腹痛及因为腹痛导致的肠镜检查失败，一直以来都是困扰患者和医师的难题。在国外，肠镜检查通常是在镇静麻醉条件下进行，然而，咪达唑仑、哌替啶等镇静麻醉药物都存在一定的不良反应，且需要麻醉医师、监测仪器及护士帮助，成本较高。而在中国，由于经济条件限制，镇静麻醉肠镜并不普及，绝大多数患者只能在清醒状态下接受肠镜检查。所以，寻找能够减轻肠镜痛苦的方法十分必要。目前，有试验表明，进行镇静麻醉肠镜检查时，与注气法相比，应用注水法能够显著减少镇静药物的用量，减少腹痛[2-3]。而对于进行非镇静麻醉结肠镜检查的患者，应用注水法时，患者腹痛评分显著降低[4-5]。

在肠镜检查中，通过乙状结肠是一个瓶颈。由于乙状结肠弯曲角度较大，且乙状结肠不能保留注入的气体，故内镜医师在通过乙状结肠时，为了扩张肠管以获得视野，往往需要注入大量气体，导致肠系膜被牵拉，而且大量注气容易导致肠管成角或形成袢环，从而导致腹痛[6-7]。若成袢后没有合理处置，甚至会导致穿孔等严重并发症。注气法还易导致结肠气压伤，这种情况在存在乙状结肠狭窄或成角的患者中发生率更高。另外，注气法会将乙状结肠移动至中腹部，使乙状结肠的角度更小，不利于插镜。而注水法，不论是水交换还是浸水法，其优势在于，当患者左侧卧位行结肠镜检查时，当注入水，以及完全清除直肠乙状结肠中的空气后，在重力的作用下，注入的水会通过折叠的管腔直接流入降结肠，拉直乙状结肠，从而有助于肠镜通过，降低成角、成袢的概率[7-8]，显著降低气压伤的风险，减轻腹痛，从而提高盲肠插管成功率。那么，如果仅仅在乙状结肠或者左半结肠注水，结果又会如何呢？试验[9]表明，在应用水交换法时，若仅仅在左半结肠注水，在通过左半结肠后即换用传统注气法，既能保留结肠水交换法减轻疼痛的优点，与全结肠水交换组及注气组相比，又能够缩短盲肠插入的时间，且全结肠水交换组和左半结肠水交换组需要腹部按压的患者数相当，都显著低于注气组，注水组的盲肠插管成功率也显著高于注气组。而水交换法与浸水法相比，更能够减轻实时插入腹痛，减少镇静麻醉药物的用量，提高患者接受重复检查的意愿[2，4]。另外，水的注入可能有助于润滑肠镜，使肠镜检查更容易。而且，注水能够减少结肠的痉挛，不仅能减轻腹痛，也有助于进镜。有试验[10]表明，注入温水(35～38 ℃)与注入冷水(20～23 ℃)比较，除了冷水组中对腹部按压的需求更大之外，患者的盲肠插镜时间、盲肠插镜成功率、腹痛程度、腺瘤检出、患者对温度的感觉等都是相似的。

2 注水法与注气法对插管时间的影响

目前，关于注水肠镜对插管时间的影响仍然众说纷纭，尚无定论。有试验[11]表示，注水组的插管时间显著高于注气组，其原因可能是因为当肠道准备欠佳时，注入水之后，浑浊的粪水会影响视野，此时则需要将粪水吸出，这样相当于对肠道进行了二次清洁，会导致时间延长。还有试验结果显示，注水组能够显著减少插镜时间[12]，这可能与注水法能有利于通过乙状结肠且能够减少成角、成袢有关。另一部分试验则表明，注水肠镜与注气肠镜在盲肠插管时间上无显著差异[13-14]。对于有经验的医师来说，注水和注气法在插管时间上无差异。但对于初学者来说，注水组插管时间明显缩短，插管成功率增高[15]。也就是说，注水法对肠道准备要求高，且初学者应用注水法能够提高检查效率。

3 注水肠镜能够提高腺瘤检出率

腺瘤检出率也是评价肠镜效果的一项标准，若腺瘤检出率低，则患者罹患结肠肿瘤的风险会增加。有试验表明，水辅助的结肠镜检查，能够提高结肠的腺瘤检出率[3，16-18]。其原因可能是：(1)注水法相当于对肠道的二次清洗。虽然这会在某种程度上延长检查时间，但对于肠道准备欠佳的患者来说，在检查过程中反复将污染物吸出，能够增加视野的清晰度，更能提高腺瘤检出率。(2)注水法和注气法对肠道的延展是不一样的。当应用注气法时，由于肠道过度延展，肠道皱襞展开，使得息肉被拉伸而变得平坦，由于与结肠黏膜十分相近，往往不容易发现。而应用注水法时则不会存在这种现象。(3)水有放大的功能，能够便于发现腺瘤。一部分试验表明，水交换法与浸水法相比，更能够提高右半结肠的检出率[2，4]，其原因可能是应用水交换法之后，肠道清洁度提高，那么在撤镜时操作者就不需要反复抽吸粪水，可以专心寻找病变。且水交换法与浸水法相比，更能提高肠道清洁度。Heish等[17]试验表明，若根据波士顿肠道准备质量评分标准，水交换组的右半结肠平均评分为2.21分，浸水法的肠道准备评分为2.02分。且水交换法与浸水法在右半结肠腺瘤检出率上无显著性差异。

4 困难肠镜

目前困难肠镜还没有准确的定义，一般认为，困难肠镜与下列因素相关，如女性、低BMI、低BMI的女性、腹部及盆腔手术史、结肠憩室、结肠冗长、肠道炎症、肿瘤等[18-23]。女性的肠镜检查成功率低，且疼痛也更严重。这是因为女性的结肠比较长且与男性相比，横结肠往往到达真骨盆。而且，女性的骨盆比男性更圆，女性肌肉没有男性发达，这两者会导致行肠镜检查时更容易成袢。而且女性对疼痛的耐受力更弱[20]。而低BMI的患者，由于肌肉含量较低，在肠镜检查过程中，肌肉不能很好地起到支点的作用，容易导致袢环形成，从而导致腹痛，延长操作时间，降低操作成功率。因此，低BMI的女性会更困难。既往有腹部及盆腹腔手术史的患者，由于肠管黏连，操作时容易导致肠系膜反复被牵拉引起腹痛。且妇科盆腔的手术会使得通过乙状结肠更困难，从而延长操作时间，降低成功率。有试验[21]对110例患者进行了随机对照研究，这些患者包含了低BMI的女性及既往有盆腹部手术史的患者，结果表明，注水组的盲肠插管成功率更高，且患者的疼痛评分更低，操作过程中患者变换体位的次数也显著低于注气组，接受重复检查的意愿更高。对于有肠道解剖改变的患者，如结肠憩室、结肠肿瘤等，往往难以寻腔进镜，操作困难，而在重力作用下，水具有导航的作用，能够帮助寻腔，辅助完成肠镜检查。而结肠冗长的患者，往往与便秘等因素有关。有试验表明，结肠冗长的患者，应用注水法能够提高盲肠插管成功率，减少附加工具的应用，其原因可能在于，与注气法相比，注水法不会过度延长肠管，从而使标准肠镜的长度足以到达回盲部[22]。有肠道炎症的患者，肠道容易痉挛，操作时患者腹痛加重，使肠镜检查难度增加，而注水法能够显著减少肠管痉挛。总之，在困难肠镜中，与注气法相比，注水法能够显著减少肠管成角、成袢，既能够提高盲肠插管成功率，也能够显著减少患者的疼痛，患者接受重复检查的意愿更高。

5 肠镜学习

既往，初学者在学习肠镜时一般采用传统注气法。由于初学者手法不成熟，肠管成袢及过度牵拉，会导致患者不适。有两个客观标准来评估初学者的操作水平：(1)操作成功率>90%；(2)15～20 min内完成盲肠插管。应用传统注气法，至少需要进行150～500例的训练，才能完成培训计划[24-26]。习惯性应用注气法的医师，当其应用注水法时，可能会觉得注水法非常麻烦，不值得学习。然而，实际上，有试验[27]表明，一位有充分注气肠镜经验的医师，当他换用注水法连续做100例肠镜检查时，刚开始盲肠插管时间显著延长，但是，随着操作数目逐渐增多，盲肠插管成功率逐渐提升，盲肠插管时间也逐渐缩短，腺瘤检出率也不断提高，在操作达到100例之后，就能达到该医师应用注气法的水平。也就是说，一位有经验的医师学习注水肠镜仅需要操作100例就能够掌握这种技术，而且是在没有实时指导的情况下。一项中期试验报道[27]表明，初学者应用注水法学习肠镜时，盲肠插管成功率有增高趋势，到达盲肠时间缩短，也就是说，用初学者用注水法学习肠镜更简单。另一项试验[24]表明，若将注入的水分为100 ml室温水、300 ml室温水、300 ml 30 ℃水及注气法四种，最后结果表明，与注气组相比，初学者应用300 ml 30 ℃的水能明显缩短盲肠插入时间，但并不提高盲肠插入成功率。也就是说，对于初学者来说，注水法的插管时间能明显缩短。不论是初学者还是专家，当他们刚刚接触注水肠镜时，插管成功率受影响的一个重要原因是，当应用注水法时，确定回盲部会比较复杂。常见的回盲部辨识标记包括阑尾开口、回盲瓣、回肠末端等。然而，在肠道里有水的情况下，辨识这些标记不太容易，这不仅会在某种程度上影响插管时间，也会影响插管成功率。研究[22]表明，结肠肝区最容易被误认为盲肠。而随着经验的增长，辨识这些标记会更简单。所以盲肠插管成功率会提高。鉴于注水肠镜学习简单，又具有能够减轻腹痛，减少麻醉药物用量，减少腹部按压的次数，提高腺瘤检出率，且适用于困难肠镜检查的优势，所以，在临床上学习应用注水法肠镜很有必要。注水肠镜能够有效减少肠镜检查过程中的腹痛，减少镇静麻醉药物的用量，减少并发症的发生，且能够提高腺瘤检出率，有利于困难肠镜的进行。且初学者应用注水法学习肠镜比注气法更为简单。对于有经验的操作者来说，应用注水肠镜检查并不会延长肠镜检查时间。所以，注水肠镜是一种十分有前景的检查方法，在临床中可以广泛应用。

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(责任编辑：陈香宇)

Theadvantagesofwater-aidedcolonoscopytest

MENG Lingjun, YANG Youlin

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Water-aided colonoscopy test can alleviate abdomen pain during the operation compared with traditional air insufflation method. Futhermore, it also can increase cecal intubation rate and adenoma detection rate. Some researches reveal that water method has advantages particularly in difficult colonoscopy. It is also reported that the using of water method in training novice endoscopists can be significant easier than air insufflation. In this article, the characters of water-aided colonoscopy was described.

Water-aided colonoscopy; Abdomen pain; Cecal intubation rate; Adenoma detection rate; Difficult colonoscopy; Education

R574

A

1006-5709(2017)10-1183-03

2016-12-04

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.029

孟令君，在读硕士研究生，研究方向：消化内镜。E-mail：dolphin931213@163.com

杨幼林，主任医师，研究方向：消化内镜。E-mail：yangyoulinyyl@163.com