右美托咪定在围手术期应用进展

王田乔

（浙江大学医学院附属第四医院，浙江 金华 322000）

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性α2-受体激动剂，作用于中枢及脊髓的α2受体，具有良好的镇静镇痛作用，几乎没有呼吸抑制[1]。在围手术期及有创操作过程中镇静镇痛效果满意，血流动力学稳定。最新研究发现，DEX在改善患者的认知功能、脑保护、降低机体炎性反应及急性肺损伤的肺保护等方面也发挥着巨大的作用。本文就DEX在围手术期应用的最新研究进展做一综述。

1 右美托咪定的作用机制

1.1 镇静镇痛机制

α2受体广泛分布于中枢神经及周围神经系统，是一种G蛋白偶联受体，主要作用是调节去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。α2受体在中枢神经系统集中于蓝斑区，负责调节觉醒与睡眠，发挥镇静抗焦虑作用[2]。DEX通过激动蓝斑突触前膜的α2受体，来抑制大脑皮层的觉醒反应，产生类似自然睡眠的镇静催眠作用。DEX的镇痛作用，则是通过作用于脊髓内突触后膜的α2受体来实现的[3]。

1.2 抑制炎症反应机制

动物实验发现脓毒血症模型大鼠应用DEX后，其血浆中的炎症因子如IL-1β、IL-6和TNF-α等表达水平降低，证实DEX可以通过胆碱能受体兴奋迷走神经，抑制促炎因子释放，发挥抗炎作用[4]。另有研究发现DEX能够抑制巨噬细胞或单核细胞NF-κB的表达，减轻炎症因子对机体组织器官的损伤[5-6]。进一步研究证实DEX可通过作用于α2受体及NF-κB信号通路，抑制高迁移率蛋白族1（HMGB1）的转移以及HMGB1信使RNA的表达，发挥抗炎作用[7]。

1.3 神经保护机制

近年来对于DEX在神经保护方面的研究越来越深入。Luo[8]等研究发现在大脑中动脉短暂闭塞的老鼠模型使用DEX可以减少脑梗死的范围，改善神经系统缺陷。DEX通过抑制神经元的自噬作用，促进低氧诱导因子-1α（hif-1α）的表达，减少大脑的缺血再灌注损伤，发挥脑保护作用。Ding[9]等的双盲对照研究发现在接受机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术治疗的患者中，术后应用DEX组较空白对照组精神错乱发生率低，且DEX组TNF、NSE及IL-6水平低于对照组。证实DEX对患者麻醉恢复期及术后有神经保护作用，这可能与DEX抑制炎症反应有关。

1.4 肺损伤保护机制

近年来DEX的肺保护作用越来越受到重视。Jiang YX等[10]发现DEX对水通道蛋白1（AQP1）和AQP5的表达产生影响，从而减轻大鼠ALI引起的水肿。Wu Y[11]的研究显示，DEX可以降低CLP诱导脓毒症小鼠血浆及肺组织中IL-6及TNF-α的水平，通过抑制TLR4/MyD88的表达及NF-κB的活化，抑制肺部炎症，降低死亡率。国内外动物实验证实，DEX通过抑制活性氧过度生成，抑制炎症递质、细胞因子的生成，对急性肺损伤产生肺保护作用[12-13]。

2 右美托咪定在的围手术期的应用

2.1 麻醉前用药

术前患者由于受心理及周围环境的影响，常常会表现出紧张焦虑，血压升高、心率加快、机体高代谢等交感兴奋的症状。麻醉前适当的镇静催眠，可以减少此类应激。诸多研究证实术前应用DEX能有效稳定围手术期血流动力学，同时降低氧耗，缓解焦虑。Cho[14]等研究通过分组对比了芬太尼及不同剂量的DEX对血流动力学的影响。结果证实，DEX能够降低气管插管引起的血流动力学波动，减少心律失常的发生率。同时，对于困难气道，应用DEX相比咪达唑仑及丙泊酚，在达到满意镇静效果的同时，血流动力学更稳定[15-16]。Le等[17]研究证实在麻醉诱导前应用DEX，可以明显减少诱导所需的丙泊酚和瑞芬太尼的用量。因此，麻醉前应用DEX，能够起到良好的麻醉诱导作用，可以预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血等心血管事件的发生率，同时减少其他麻醉药物的用量。

2.2 术中用药

任晓卉[18]等研究探讨DEX在全麻患儿手术中的应用，结果显示DEX组患者在手术过程各个时间节点收缩压、舒张压及心率的变化较空白对照组低。七氟烷用量减少，躁动、恶心呕吐发生率降低。吴新民等[19]的RCT研究选取了212例患者，随机分为两组（对照组104例、DEX组108例）。DEX组给予DEX1μg/kg静脉注射，对照组给予生理盐水，记录麻醉诱导期间异丙酚的用量、术中芬太尼及异氟烷的用量，同时观察心率血压的变化。结果显示，DEX组异丙酚、芬太尼用量及异氟烷MAC曲线下面积明显少于对照组，且血流动力学稳定，无不良事件发生，过程平稳。

2.3 术后用药

2.3.1 术后躁动

全麻苏醒期患者躁动的处理是麻醉术后管理的难题。麻醉恢复期，由于切口疼痛，以及拔管、吸痰等操作，常常引起患者躁动，引起患者血压、心率波动，导致不良事件的发生。丁登峰[20]等对DEX抑制老年人功能性鼻镜鼻窦术后不良反应的效果进行评价，结果显示DEX能够明显改善患者躁动评分，减轻拔管期的呛咳反应及躁动。众多研究同样证实，DEX能够有效减少患者术后躁动，从而降低非计划拔管、坠床等不良事件的发生率。

2.3.2 术后寒战

寒战是术后常见的并发症，临床发生率高，严重的寒战可加重切口疼痛，甚至诱发心脑血管不良事件。胡楚文等[21]研究发现DEX可有效预防长时间、大创伤术后寒战的发生。近期一篇Meta分析[22]纳入14篇RCT共880例患者（DEX组及对照组各440例）。结果显示DEX组寒战发生率明显低于对照组。采用Wrench标准对寒战进行分级，DEX组1、2级寒战发生率均低于对照组，无3、4级寒战者。有研究表明，当DEX靶血浆浓度为0.4 ng/mL时，能够使寒战阈值降低2℃[23]。因此，DEX可能是目前预防寒战最好的药物之一。

2.4 神经外科术中的应用

颅内手术常常需要术中唤醒，以便对大脑功能区进行定位，判断神经功能损伤情况，对镇静深度及患者配合度提出了很高要求。钟宝琳[24]等对DEX在颅脑手术中唤醒麻醉的临床效果进行了研究，结果显示DEX组术中唤醒持续时间及配合程度均高于丙泊分组，呛咳及体动次数均低于丙泊酚组。相比于传统镇静药物，DEX既能够提供足够的镇静、镇痛，减少病人焦虑，同时易于唤醒。因此在神经外科手术，特别是皮层定位、癫痫灶定位等手术中发挥出良好的作用。

2.5 眼科手术中的应用

DEX非常适合部分眼科手术，可有效的降低眼压，减少眼底出血，同时减少病人躁动，无呼吸抑制。Ashraf[25]等证实白内障手术前应用右美托咪定，能够使术中眼压降低，增强患者手术耐受性，且不会影响血流动力学稳定。

3 结 语

右美托咪定作为一种高选择性α2受体激动剂，具有良好的镇静镇痛及抗焦虑作用，呼吸抑制作用弱，对心、脑和肺等器官功能具有一定的保护特性。可用于麻醉前诱导、麻醉中合并用药及术后镇静镇痛，能够有效改善患者围手术期的焦虑状态，使麻醉过程平稳，降低血流动力学波动，减少患者术后躁动、寒战等发生率，同时在神经外科及眼科手术中发挥独特的作用。

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