碘对比剂不良反应防治的相关性研究

李 英，李亚东

碘对比剂不良反应防治的相关性研究

李 英，李亚东

碘对比剂；不良反应；病症防治

近年随着影像学检查技术的发展，介入手术、造影检查等在临床广泛开展，碘对比剂应用逐年增加，其中以CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)最为常见。碘对比剂在发挥药物功效的同时，其不良反应也相应增多[1]，故了解碘对比剂不良反应及预防措施十分必要[2]。为合理使用碘对比剂，减少患者损伤，学术界对此开展了广泛深入地研究，本文就碘对比剂不良反应临床特征及防治措施进行综述，以引起临床关注。

1 碘对比剂分类

碘对比剂(又称碘造影剂)是影像学检查中最常用的一种药物制剂，其发展经历了从离子型到非离子型的转换。根据不同渗透压，碘对比剂分为高渗、低渗和等渗对比剂，其中高渗对比剂为离子型单体，低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，等渗对比剂则为非离子型二聚体[3]。根据不同化学属性，碘对比剂可分为有机碘和无机碘对比剂，其中无机碘对比剂现已弃用，改用经肾脏代谢的有机碘对比剂，后者又分为离子型对比剂和非离子型对比剂。由于非离子碘对比剂具有渗透毒性、神经毒性、黏稠度和化学毒性低、亲水性强等特点，在体内较稳定，几乎不发生代谢，已作为临床最主要的碘对比剂，主要用于心血管造影、尿路造影、脑血管造影、外周及各种动静脉造影、DSA和CT增强扫描等检查[4]。临床常用的非离子型碘对比剂包括碘普罗胺、碘海醇、碘帕醇、碘佛醇、碘克沙醇及碘曲仑等[5]。

2 不良反应发生机制及原因

碘对比剂的不良反应与其离子化、渗透压、黏稠度及毒性有关。研究证明，离子型碘对比剂可扰乱人体的电离环境和电介平衡，使交感和副交感神经功能失调，而非离子型碘对比剂较离子型碘对比剂不良反应轻[6]。有文献报道，低渗对比剂对组织的损伤较高渗对比剂小，而后者可使分子或离子进入血管外神经组织液内致神经细胞损伤。对比剂黏稠度高可造成组织水肿、坏死及出血。研究者为提高造影安全性，不断改进对比剂的化学性能，降低渗透压和黏稠度，增加水溶性，但不良反应的发生仍不可避免。综合临床实践及相关文献报道，归纳碘对比剂引发不良反应的原因主要有以下几点：①患者因素：特别是过敏体质的患者，在应用碘对比剂时更易发生过敏反应。据统计，有过敏史患者不良反应发生率是无过敏史患者的4倍[7]，且与碘对比剂注射剂量、注射方式及注射速度无关。由于碘对比剂是一种半抗原，进入血液后迅速演变成完全抗原，机体形成致敏状态，其症状与I型变态反应类似。②操作因素：即为患者注入碘对比剂时，因注射剂量过大、注射方式不当、注射速度过快等因素引发不良反应，其发生率及严重程度与用药剂量和给药速度成正比，主要表现为迷走神经反应、对比剂肾病、心血管反应、对比剂外渗和迟发反应等。

3 不良反应的临床特征

3.1发生年龄 国内研究表明年龄是碘对比剂不良反应发生的危险因素[8-9]，其中65岁以上人群、1岁以内婴儿及孕妇是不良反应发生的高危人群。牛记军[5]认为，随年龄增长碘对比剂不良反应发生率逐渐升高。郭德明等[10]报道，高龄是对比剂肾病发生的高危因素。部分学者表示碘对比剂不良反应与年龄无线性相关性。慕朝伟等[11]对冠状动脉造影患者进行分析，发现≤40岁患者不良反应发生率最高，且随年龄增加不良反应发生率呈下降趋势。王彤春等[12]研究显示，在38～69岁患者中，只有碘帕醇的不良反应与年龄成正相关，而碘普罗胺和碘海醇的不良反应与年龄无线性相关性。因此，年龄与碘对比剂不良反应发生的相关性尚待进一步研究。

3.2发生时限 目前，国内对碘对比剂不良反应发生的时限划分较一致，按照发生快慢，分为急性(注射后1 h内)、迟发(注射后1 h～7 d )和晚发(注射7 d后)不良反应。掌握发生时限，对碘对比剂不良反应的救治具有重要意义，其中急性不良反应发生最常见。Katayama等[13]研究显示，70%不良反应发生在碘对比剂注射后5 min内。刘生友等[14]研究显示1 h内发生不良反应的患者占87.72%。多数文献报道显示，严重的不良反应均发生在急性期内。操银针等[15]分析显示，严重不良反应发生在急性期比例达61.54%。陈韵岱等[1]在碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识中指出，几乎所有危及生命的碘对比剂不良反应均发生在注射后20 min内，提示临床在造影前，要做好各项准备和急救工作。

3.3发生程度 放射诊断临床指南标准[16]、碘对比剂使用指南[17]、碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识[1]对碘对比剂引发的不良反应程度分类较一致，均分为轻、中、重三类。马祖文等[18]检索国内文献，对碘对比剂引发不良反应的8962例进行统计分析，发现轻度不良反应8290例(92.50%)，中度366例(4.08%)，重度74例(0.83%)，无法分类232例(2.59%)。耿旭等[19]对79例应用碘对比剂进行CT增强扫描引发的不良反应进行统计，显示轻度不良反应60例(75.9%)，中度17例(21.5%)，重度2例(2.5%)。此外，文献报道单一碘对比剂及碘对比剂引发某一脏器损害亦较常见。操银针[20]对152例碘佛醇引发的不良反应相关文献进行分析，其中轻度不良反应143例(94.08%)，中度3例(1.97%)，重度6例(3.95%)。周林青[16]对71例应用碘海醇行静脉肾盂造影引发的不良反应进行统计，显示轻度不良反应67例(94.37%)，中、重度各2例(2.82%)。明强等[21]对全国95个医学中心连续入组的20185例使用碘克沙醇的患者进行统计，共307例发生不良反应，其中迟发反应195例，其中轻度147例(75.38%)，中度44例(22.56%)，重度4例(2.05%)。

3.4不良反应发生率 ①总体不良反应发生率：国外碘对比剂不良反应发生率为0.6%～2%，严重不良反应发生率为0.01%～0.02%[22-23]。国内碘对比剂不良反应发生率普遍高于国外。马祖文等[18]研究显示，国内碘对比剂不良反应发生率为6.6%。耿旭等[19]数据显示，国内碘对比剂不良反应发生率为3.0%。②不同类型碘对比剂不良反应发生率：Katayama等[13]对应用碘对比剂的33.7万人次进行对比分析，发现非离子型碘对比剂在安全性方面明显优于离子型碘对比剂。Seong等[24]对7种常用碘对比剂的安全性进行分析，发现碘普罗胺、碘海醇、碘帕醇和碘美普尔的不良反应发生率分别为45.4%、16.9%、14.3%和10.3%。

3.5临床表现 碘对比剂不良反应最主要临床表现为过敏反应相关症状[25-27]。目前碘对比剂引发过敏反应的作用机制尚不明确，可能同时存在多种变态反应机制。马祖文等[18]通过对碘对比剂不良反应相关文献进行系统分析，初步推断有过敏史的患者更易发生碘对比剂不良反应。此外，泌尿系统损害亦较常见。王瑞强等[28]研究发现，由碘对比剂引起的急性肾衰竭是医院获得性肾衰竭的常见原因，居院内获得性肾衰竭第3位。碘对比剂因药物不同进而对各系统的损害略有不同。刘晓等[29]对101例碘对比剂不良反应进行分析，发现皮肤及附件损害49例(48.51%)，全身性损害38例(37.62%)，胃肠系统损害12例(11.88%)，泌尿系损害、精神紊乱各1例(0.99%)。操银针[20]对152例碘佛醇不良反应进行分析，其中循环系统损害93例(61.18%)，消化系统损害25例(16.45%)，神经系统损害13例(8.55%)、皮肤及附件损害12例(7.89%)，全身性损害8例(5.26%)，泌尿系损害1例(0.66%)。

4 防范措施

4.1不良反应的预防

4.1.1仔细询问病史：使用碘对比剂之前要进行三问，一问有无碘过敏史，包括自身碘过敏史及家族碘过敏史，对碘过敏者禁用；二问有无其他过敏史，包括药物、食物、植物等过敏史；三问有无其他疾病，尤其是心血管、肝脏、肾脏、血液等系统疾病。

4.1.2碘过敏试验：临床对碘过敏试验的看法尚未统一。碘对比剂使用指南[17]明确指出临床无须做碘过敏试验，除非药品说明书注明特别要求。目前使用的碘对比剂，如碘佛醇说明书未注明临床必须行碘过敏试验。碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识[1]提出，原则上不推荐行碘对比剂过敏试验，因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，相反，结果呈阳性的患者不一定发生过敏样反应，甚至其本身也可导致严重的不良反应发生。操银针[20]认为，碘对比剂皮肤试验对预测不良反应发生的价值有限。国外放射学会和多数医院均不主张行此项试验[4，30]。目前国内仍有部分医疗机构在放射造影前行皮肤碘过敏试验[31]。

4.1.3识别高危人群：临床实践过程中发现，在接受造影检查的人群中，存在易发生碘对比剂不良反应的高危群体，包括既往有过敏史、高敏体质、心肺肝肾功能不全、老人及婴儿、孕妇、严重的血液病、严重的甲状腺功能亢进、甲状腺肿等。若上述人群出现严重过敏反应，其致死率高，故给药前应明确患者的危险因素，对其进行风险评估，对患者的体质及身体状况做出准确评估，再决定是否行造影检查。

4.1.4合理使用碘对比剂：使用碘对比剂必须严格按照药品说明书规定的剂量和适应证，使用前需判断利弊及可能出现的不良反应，使用达到诊断目的的最小剂量。进行碘对比剂注射时，应注意其不能与其他药物混合使用，遵循先慢后快的原则，使用后至少观察30 min，同时嘱患者多饮水，以加速排泄，同时选择正确的给药剂量和途径。有研究证实，碘对比剂引起的过敏性休克与性别、年龄、自身疾病、给药途径及剂量无明显相关性，但物理-化学不良反应的发生率与对比剂的剂量及给药速度成正比。因此，减少不必要的用量，可减轻不良反应。

4.1.5做好用药前准备：①患者准备：向患者或家属介绍造影检查的目的、注意事项、操作过程中可能出现的症状或不适，进行必要的心理疏导，同时使用碘对比剂前2 h禁食，对于精神紧张、过度恐惧、焦虑不安的患者，可适当使用镇静剂。②对比剂准备：经验证明，操作前适当加热碘对比剂(37℃左右)，可降低黏稠度，能更好地被机体耐受。有明显过敏史、哮喘史或对碘对比剂有不良反应史者可提前予以皮质类固醇激素或组胺药，高危患者必须使用碘对比剂时最好选择非离子型碘对比剂。③急救准备：操作前医护人员要准备好各种急救药品和器械，拟定多个应急预案以备不时之需[32]。

4.1.6水化及药物预防：目前水化是唯一经循证医学证实可有效预防不良反应发生的措施，在使用碘对比剂前6～12 h至使用后24 h内对患者进行水化可减少不良反应发生[33]，但尚无足够证据证实使用相关药物可降低不良反应发生率。因此，国内外相关指南均不建议使用碘对比剂前预防性用药。

4.2不良反应的救治 ①救治原则：对轻度不良反应做好解释安抚工作，不需特别处理，多自行缓解，也可根据患者的症状对症治疗，同时密切观察病情变化；对中度不良反应应积极治疗；对重度不良反应必须紧急抢救，进行心、肺、脑复苏，予抗过敏、抗休克治疗。②过敏反应的救治：若发生过敏反应，应立即停止碘对比剂注射，留置静脉通道，保持呼吸道通畅，如出现呼吸困难、气道痉挛，行高流量吸氧，同时吸入β2受体激动剂；遇及喉头水肿、气道梗阻的危重患者，立即注射肾上腺素，必要时行气管插管甚至气管切开等处理，同时予心电监护，密切观察患者生命体征变化；出现低血压及心动过速时，予常规吸氧和静脉滴注升压药等处理。③脏器损伤的治疗：肾功能不全、脱水、糖尿病患者，可在使用碘对比剂前后接受水化；发生少尿型急性肾衰竭，且经扩容、利尿等无效者，紧急采用血液透析以清除体内残余的对比剂。④渗漏的处理：在注射碘对比剂过程中，一旦发现渗漏，立即停止注射，检查渗漏范围及渗漏量，一般以20 ml界定渗漏量程度，<20 ml为少量渗漏，≥20 ml为大量渗漏。按照碘对比剂渗漏范围将静脉渗漏分为轻、中、重度，其中轻度为局部穿刺点周围渗漏，范围不超过5 cm；中度为肿胀范围超过5 cm，但未超越关节；重度为肿胀范围广泛，且明显跨越关节。对轻中度渗漏者应抬高患肢，促进静脉回流，有利于吸收外渗液体，减轻肢体肿胀，同时早期可使用50%的硫酸镁溶液冷敷，24 h后热敷，或用0.9%氯化钠注射液10 ml加5 mg地塞米松局部湿敷。

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1002-3429(2017)09-0113-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.039

2017-04-25 修回时间：2017-05-27)

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