超肩反折石膏托外固定技术在儿童肱骨髁上骨折的应用

刘彦群，张保健

（延边大学附属医院，吉林 延吉 133000）

针对一些不足，本院2010年5月～2015年3月，采用手法复位，应用超肩反折石膏托外固定技术，治疗儿童肱骨髁上骨折36例患儿，取得满意的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月～2015年3月本院收治的行保守治疗的肱骨髁上骨折患儿（GartlandⅠ、ⅡA型）36例，通过临床查体与影像学检查，确定肱骨髁上骨折诊断成立，其中男孩20例，女孩16例；骨折发生在左侧19例，右侧17例；年龄3-14岁，平均年龄7.3岁，所有患儿及家长均被告知本临床观察的必要性，均知情同意并愿意配合随访。

1.2 方法及石膏固定技术

骨折复位前予以利多卡因局部麻醉，待麻药生效，术者凭临床经验复位，全过程注意手法轻柔，适可而止，不可使用暴力或过度推挤，避免铰链结构遭受破坏，人为造成骨折分型改变，复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则[3]。复位后，助手将按照患儿健侧长度测量好高分子石膏长度，内部垫石膏棉防止摩损患儿皮肤。依次用绷带固定石膏，石膏远端可以到患儿掌指关节，肘关节屈曲90°，前臂中立位，石膏近端从外侧包绕肩关节并超过肩关节，向内延伸至肩胛冈和锁骨近端皮肤处再向外反折2.0～3.0 cm，局部成角钩状，用绷带经过角钩石膏反折处将超肩部分石膏与健侧腋下环绕固定，注意松紧适宜，注意肘关节处绷带予以“8”字形缠绕给予肘关节肿胀的空间和稳定肘关节屈曲角度，预防骨筋膜氏综合症。绷带通过石膏近端反折塑形的“角钩”型为支点，与对侧腋窝进行有效固定，防止石膏在固定过程中由于患儿多动和重力作用石膏近端松动、脱落，保证在治疗期间起到长期稳定、舒适、固定在位。但要注意石膏通过患儿肩部后缘的塑形，应该平整舒适，尽量消除患儿平躺入睡时石膏所带来的不适感。用胶布封闭石膏边缘，以防磨伤皮肤。石膏固定到掌指关节处，不影响患儿的手指日常活动，增加了肌肉泵的收缩次数利于消肿和止痛。复位、固定后再次复查标准正、侧位X线，如骨折复位不佳应及时调整，如位置满意并详细告知监护人密切注意患肢肿胀情况、伤肢末梢血循情况、手指肤温、肤色以及感觉、活动情况及被动活动痛的情况，以防止和及时发现由于压迫神经血管产生症状及严重的并发症如Volkman挛缩等[4]。

2 结 果

36例患儿均随访1年以上，所有病例在门诊定期随访期间，进行X线拍片后观察骨折复位、固定、愈合情况。复位满意标准：标准正位X线Baumann角小于81°，标准侧位X线肱骨前缘线经过肱骨小头中心。在手法复位石膏固定4～6周，达到骨性愈合标准后立即拆除超肩反折石膏托外固定，辅导监护人对患儿肘关节进行功能锻炼。根据Flynn的临床功能评定标准进行评价，其中优32例，良3例，可1例，差0例。优良率达到97.2%。

3 讨 论

当前临床上对儿童肱骨髁上骨折治疗方案基本已达到共识，具体根据Gartland分型采取的治疗方法大致可分为有手法复位石膏外固定、闭合复位经皮克氏针内固定外加石膏托外固定以及切开复位克氏针内固定外加石膏托或夹板外固定[5]。目前治疗原则基本遵循尽量早期达到解剖复位、最大限度地减少创伤、避免并发症和达到良好的关节功能。

儿童肱骨髁上骨折较严重的并发症就是肘关节内翻畸形。通过临床观察研究，发现复位后的固定方式与肘内翻关系密切，并指出有效的石膏外固定可以有效预防肘内翻的发生。他认为可能的原因是：（1）前臂旋前时，肘外侧肌肉及韧带紧张，使得肘部平衡力倾向外侧，从而改变骨折断端合力向内的不利情况；（2）旋前时桡骨交叉于尺骨上，桡骨头位置略被抬高，压迫尺骨而使尺偏得到部分纠正。尽管如此，Ullah等[6]则认为，旋后位更符合生物力学特性，旋后时桡骨头与肱骨小头两者相互作用，阻止再度尺偏。王国平等[7]利用微力传感器进行力学测试时发现，前臂旋前位固定时，伸肌的张力增高，使得压力聚集于肘部桡侧，稳定的石膏托固定有利于避免肘关节内翻畸形。通过研究发现，儿童肱骨髁上骨折旋前位固定和旋后位固定肘内翻发生率和提携角减小角度均无差异，可能与石膏托外固定有关。

常规石膏托固定为了达到治疗效果，要求石膏托通过并固定骨折端的远、近关节。肱骨髁上骨折其近端关节为肩关节，但由于传统石膏固定技术所限，石膏近端固定常只能达到肱骨近端，即肩关节远端，因此常规石膏托很难达到固定要求，同时又由于患者年幼，治疗配合性较成人差，进而在一定程度上影响固定效果。本组应用作者改进的超肩反折石膏托外固定技术，石膏能够通过肱骨髁上的近端肩关节，并达到有效固定。本组36例患儿，根据Flynn的临床功能评定标准进行评价，其中优32例，良3例，可1例，差0例。优良率达到97.2%，临床效果满意。

本组采用超肩反折石膏托外固定技术治疗儿童肱骨髁上骨折，是依据物理力学原理、骨折固定原理和石膏外固定原理，在传统石膏托外固定技术基础上进行技术改进，从而增加了两个技术要点：1、将石膏托近端延长超过肩关节。2、把近端超肩部分反折形成一个钩状的固定力学支点。本技术克服了以往儿童肱骨髁上骨折石膏固定范围不够、固定不牢固、固定方式繁琐不舒适的弊端和不足。同时本技术具有操作简便，易普及、安全有效等特点。超肩反折石膏托外固定技术是在掌握临床各种类型骨折的诊断、治疗基础之上总结、积累而成，已在我院范围内应用研究，取得一定的临床研究效果。

综上所述，超肩反折石膏托外固定技术是在传统石膏外固定基础之上改进而成，符合固定原理和固定要求，本项技术操作安全、简便、有效，值得在临床上继续推广、研究。

[1]阙 健,庄小强,白 宇,等.两种方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志,2017,23(4):349-352.

[2]何思君,宋迎红.中医正骨手法治疗小儿肱骨髁上骨折临床分析[J].中国实用医药,2014,9(25):109-110.

[3]乐国平,张 明.儿童肱骨髁上骨折治疗方法与预后结构及功能重建的关系[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(7):1209-1212.

[4]叶永亮,尚如国,王广伟,等.手法复位小夹板与石膏固定儿童伸直型肱骨髁上骨折疗效的meta分析[J].山西中医,2015,31(10):7-10,16.

[5]杨德盛,李忠伟,金格勒,等.切开复位多针内固定治疗儿童骨痂形成晚期Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中华创伤杂志,2013,29(10):966-969.

[6]Ullah I,Khan LA. Results of conservative treatment of displaced extension type supracondylar fractures of humerus in children[J].2011,148(1):60-65.

[7]王国平,张玉柱,王人彦,等.屈肘前臂旋前位整复固定治疗肱骨髁上骨折120例[J].中国骨与关节损伤杂志,2002,17(2):150-151.