常温下腹膜后腔镜下肾部分切除术手术配合

成雯雯

（浙江大学医学院附属第二医院手术室，浙江 杭州 310051）

常温下腹膜后腔镜下肾部分切除术手术配合

成雯雯

（浙江大学医学院附属第二医院手术室，浙江 杭州 310051）

目的 探讨腹膜后腔镜下通过技术改进实现常温下原位肾部分切除术的手术配合。方法 选取2015年3月～2016年7月，我院泌尿外科手术室共实施常温下腹膜后腔镜下原位肾部分切除术47例，分析其患者特点、术前准备、术中配合情况，控制肾动脉阻断时间在30分钟以内，并总结迅速完成腹膜后腔镜下肾部分切除术的手术配合经验。结果 47例患者，顺利完成手术45例，其中1例术中转开放手术，1例因术后出血行再次开放手术。结论 常温下腹腔镜下肾部分切除术安全可靠，需要的是密切的手术配合和止血缝合技术及器械的改进。

腔镜；肾部分切除；手术配合

肾癌的治疗中，腹膜后腔镜下肾脏部分切除已成为标准术式之一[1]，需要阻断肾动脉，常温下肾脏缺血时间大于30分钟后将永久性损害肾脏功能，所以手术中肾脏阻断时间应严格限制在30分钟以内[2]。随着微创技术的发展，腔镜下肾脏部分切除往往因为时间限制原因，需要低温灌注下实施肾脏切除术以保护肾脏功能[3]。而我院2015年3月～2016年7月，开展了常温下腹膜后腔镜下肾脏部分切除术，并获得成功，现将手术配合经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年7月，我院泌尿外科手术室共实施常温下腹膜后腔镜下原位肾部分切除术47例，其中男35例，女12例。年龄34～57岁，中位年龄45岁。左肾肿瘤37例，右肾肿瘤10例。伴肾功能不全1例，对侧肾囊肿1例。肿瘤直径2.4～7.4 cm。

1.2 手术方法

患者全麻后，留置尿管，取健侧卧位，抬高手术床腰桥，常规消毒铺巾。在腋中线髂棘上2 cm作横向2 cm切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离至腹膜后腔，置入后腹膜扩张器，注入空气600 mL，静止5 min，扩张腹膜后腔，撤除扩张器，分别于肋缘下腋前线及腋后线，髂前上棘腋前线做小切口，置入trocar，充入CO2。插入腔镜，连接腔镜主机（STORZ）镜下游离腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，游离暴露至肾脏下极表面，见肾脏下极靠腹侧有一肿块，突出肾脏表面，周围无明显粘连。沿肾脏背侧游离暴露肾脏动脉，以动脉夹阻断肾动脉，完成肾动脉阻断后，以超锋利剪刀距离肿块边缘0.5 cm完整切除肿瘤。用1#倒刺线（quillsrsTM）缝合肾脏内部，用3-0倒刺线（V-LocTM）缝合肾脏表面，松开阻断肾动脉夹，未见明显出血，用标本袋将肿瘤取出。检查术野无明显出血后，置后腹膜引流管一根。撤除trocar。清点器械无误后，常规逐层缝合切口。

2 护 理

2.1 术前访视

巡回护士手术前1天到病房访视病人，和患者进行有效的沟通，了解患者的病情、基本检查及检验结果（凝血功能等）、心理状况。向患者做好关于手术的一系列宣教包括术前的准备工作，手术的过程，术后复苏的各种情况。对患者的紧张等不稳定情绪，巡回护士做好心理开导，使患者能积极配合。

2.2 器械准备

腔镜物品准备：腔镜套、洁净袋、吸引器皮管、盐水巾、刀片等等，除常规腔镜物品准备外，还需要准备：腹腔镜主机（STORZ）、腔镜用超声刀主机及刀头、后腹膜扩张器、hemLock夹、1#倒刺线（quillsrsTM）、标本袋、超锋利剪刀、动脉夹、3-0倒刺线（V-LocTM），引流管，同时备术中转开放手术器械。

2.3 术中配合

2.3.1 患者进入手术室后，经主刀医生、麻醉师和巡回护士三方核对后，麻醉师做好麻醉诱导，气管插管及以一系列监测工作。麻醉成功后，助手医生常规留置尿管，将患者取健侧卧位，妥善固定，抬高手术床腰桥。

2.3.2 巡回护士腔镜机器摆放在患者头端，调整好角度，便于手术者观看。常规消毒铺巾，正确连接各类机器及设备。检查各种仪器处于良好的功能状态，超声刀做好检测，注意无菌原则。

2.3.3 在划皮前，由主刀医师发起，再次进行主刀医生、麻醉、护士三方核对，确认手术患者及手术部位，查看患者的影像学资料。在主刀医生分离肿瘤的过程中，洗手护士要时刻关注手术进程，根据医生要求准备擦镜头用的碘伏棉球，保持镜头的清爽。时刻做好超声刀刀头的清洁，方便手术的进行。

2.3.4 在切肿瘤前，洗手护士要准备好肾动脉阻断的动脉夹，切肿瘤的超锋利剪刀，以及切下肿瘤后需要缝合的1#倒刺线（quillsrsTM）和3-0倒刺线（V-LocTM），缝合线尾端都用hemLock夹打结备用。

2.3.5 当主刀医生用动脉夹阻断肾动脉时，巡回护士开始计时，并注意观察患者的生命体征，提醒医生阻断的时间。

2.3.6 肿瘤切除后，洗手护士迅速将准备好的1#倒刺线递给主刀医生进行肾脏创面的关闭，hemLock夹备好用于结扎。3-0倒刺线加固缝合后，主刀医生开放肾动脉，全过程巡回护士计时并提醒主刀医师计时时间。

2.3.7 洗手护士切记将放开的动脉夹提醒医生拿出体外，防止异物遗留患者体内。

3 结 果

47例患者中，45例成功行常温下腹膜后腔镜下肾脏部分切除术，1例因术中镜下视野出血行开放肾全切手术，1例因术后第二天引流管出血较多行再次开放肾全切手术。手术时间72-143分钟，平均91±23分钟，肾动脉阻断时间22-28分钟，平均25±4分钟。术中出血50-300mL，平均180±105mL。术后第1天、第3天、第7天患者24尿量分别为814±211、1221±206、1503±108（mL）。24小时肌酐清除率分别为45.1±17.5、52.1±15.6、61.2±20.3（mL/min）。行独立样本t检验，第7天、第3天与第1天比较均差异有统计学差异（P＜0.05），第7天与第3天比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨 论

自McDougall[4]首次报道腔镜下肾部分切除术治疗肾癌后，腔镜下肾部分切除术得到了广泛应用，逐渐成为早期肾癌的标准术式之一[5]。由于常温下肾脏热缺血时间的限制，对主刀医生的技术、护士的配合有极高的标准。此后发展出低温灌注下腔镜下肾部分切除术，可以降低手术难度，延长肾动脉阻断时间[1]。但随着手术器械、止血材料和缝合器械的改进[6]，常温下腹膜后腔镜下肾脏部分切除术，可以顺利将肾动脉阻断时间控制在30分钟以内。

手术的关键需要医护的充分积极配合，要求手术护士对手术步骤和进程有充分了解，并有一定的风险及变故预判能力，提前做好准备。当肾动脉阻断开始后，立即开始计时，随时观察患者生命体征变化，并在进程中提醒阻断时间。密切配合术者，确保各种仪器有效运作，缩短肾动脉阻断时间。对止血、缝合材料要充分备用，倒刺缝合线的使用可以提高缝合严密性，减少出血，并大大减少缝合时间，降低术后出血并发症。

手术及巡回护士对手术室的环境要有所掌控，对室内腔镜器械的熟悉和时刻关注器械机器的正常运转非常重要，提前备用易损元件，止血缝合器械在手术室内准备充分，肾动脉阻断计时开始后，手术室内禁止与手术无关的交流和动作，尽量减少不必要的时间损耗，保证限时30分钟内，完成肾部分切除至缝合肾脏，控制出血过程。护士对阻断时间的提醒非常必要，因为术者及助手精神高度集中，容易忽略时间概念。最后5分钟可采用倒计时形式，5分钟、3分钟、1分钟多次提醒。

护士对备用手术方案及器械的准备也非常必要，对腹膜后腔镜下肾部分切除术的器械准备中，需要备中转开放手术的所有器械。术前医生、麻醉及护士的三方核对，手术患者信息、方案、部位、影像学资料是否相符，需要护士监督。护士需要对各项工作做出全面系统的评估和安排，使各个程序环节连接紧密，才能配合手术顺利进行。

[1] Herrell,S.D,Laparoscopic partial nephrectomy techniques:developments and translation.J Urol,2004.172(6 Pt 2):p.2553-6.

[2] Janetschek,G,Laparoscopic partial nephrectomy for RCC:how can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma?,in Eur Urol.2007.p.1303-5.

[3] Ramani,A.P,I.Ryndin,A.C.Lynch,et al,Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int,2006.97(2):p.342-4.

[4] McDougall,E.M,R.V.Clayman,and K.Anderson,Laparoscopic wedge resection of a renal tumor:initial experience.J Laparoendosc Surg,1993.3(6):p.577-81.

[5] Dong,W,T.Lin,F.Li,et al,Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma:Comparison of Two Resection Techniques in a Multi-institutional Propensity Score-Matching Analysis.Ann Surg Oncol,2016.23(4):p.1395-402.

[6] Walters,R.C,M.M.Collins,and J.O.L'Esperance,Hemostatic techniques during laparoscopic partial nephrectomy.Curr Opin Urol,2006.16(5):p.327-31.

本文编辑：王雨辰

R699.2

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ISSN.2095-8242.2017.027.5201.02