重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展分析

2017-03-08吕立文

临床医药文献杂志(电子版) 2017年3期

关键词：谷氨酰胺屏障监护

吕立文，沈印

（广西壮族自治区人民医院急诊科急诊ICU，广西南宁 530021）

重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展分析

吕立文，沈印

（广西壮族自治区人民医院急诊科急诊ICU，广西南宁 530021）

在重症监护病房多器官功能障碍综合征患者中，肠功能障碍比较常见，肠黏膜屏障功能障碍和多器官功能障碍综合征有着十分密切的关系，多器官功能障碍综合征合并肠黏膜屏障功能障碍无法缓解患者病情，还会增加病死率。所以，在实际临床中，一定要充分了解肠功能障碍的发生机制，并给予恰当的诊断与治疗，从而提高重症监护病房危重患者的救治效果。

重症监护病房；危重患者；肠功能障碍；诊断；治疗

重症监护病房收治的危重病患者属于特殊群体，基础疾病严重，多伴有多器官功能障碍综合征或者潜在器官功能障碍危险因素[1]。肠功能障碍作为危重病患者的常见合并症，早期病症并不明显，未被临床医师重视，若病情持续发展，易促进多器官功能障碍综合征的持续进展，甚至影响预后。为此，本文现对重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展予以如下综述。

1 肠功能障碍发生机制

肠道组织缺血易感性较高，甚至在体循环血流动力学指标恢复正常后依然存在肠道循环灌注障碍。尤其是严重创伤后，肠道血流灌注快速下降，导致肠黏膜氧供不足，致使肠黏膜出现缺氧缺血性损害，发生肠功能障碍。肠功能障碍发生机制主要为肠黏膜屏障功能障碍、谷氨酰胺缺乏、胃肠激素紊乱等[2]。

肠黏膜屏障功能障碍指的就是肠道机械、化学、免疫、生物屏障功能受损，致使肠道抗损伤、自我修复及阻止有害物质进入机体能力降低[3]。在多种因素作用下，导致肠黏膜损伤，进而增大了肠道通透性，使得肠道菌群失调，进一步造成肠道内毒素与细菌移位，诱发或者加重全身炎症反应与多器官功能障碍。

谷氨酰胺是胃肠道黏膜与免疫细胞的能量源泉，若机体谷氨酰胺代谢紊乱，就会导致受损肠壁无法修复。当严重创伤及危重患者胃肠道激素分泌紊乱时，就会削弱肠道蠕动。二者均可致使肠道内毒素与细菌无法彻底清除，增大肠道通透性，导致细菌病毒及细菌经受损肠壁进入循环系统，分布全身，最终发生肠功能障碍。

2 肠功能障碍检测与诊断

在肠功能障碍检测中，主要就是肠黏膜屏障功能障碍检测。现今，临床尚无直接反应肠黏膜屏障功能障碍的检测方法，多以间接监测为主[4]。体现肠道通透性的指标主要有：乳果糖/甘露醇比值、内毒素水平、二胺氧化酶活性；体现肠道缺氧缺血的指标主要有：肠黏膜pH值、肠型脂肪酸结合蛋白；体现肠黏膜损伤的指标主要为D-乳酸。肠黏膜屏障功能障碍的典型表现为肠道细菌移位，临床诊断难度较大，主要采用淋巴结活检、血培养、腹水培养等检测方法。

肠黏膜屏障功能障碍的临床表现主要有腹胀、腹泻、腹痛、便秘，甚至出现消化道出血，伴有吸收、消化功能障碍。参照中华医学会消化病分会“肠黏膜屏障功能障碍临床诊治建议”，肠黏膜屏障功能障碍诊断依据主要包括以下几点：（1）在原发病基础上，出现腹胀、腹泻、腹痛、便秘或者消化道出血等症状；（2）患有可能发生肠黏膜屏障功能障碍的危重疾病；（3）血清内毒素水平＞55.34 EU/L；（4）通透性增大，即乳果糖/甘露醇比值＞0.178，或者24 h尿液检测IFABP＞17 ng；（5）腹水培养、血培养细菌检测呈阳性，且无感染病灶。在临床诊断中，必须具有（1）、（2）两项条件。

3 肠功能障碍治疗

3.1 原发疾病治疗

对可能导致肠功能障碍的原发疾病进行积极治疗，改善胃肠道缺氧缺血症状，纠正休克，控制感染。对于具有手术指征的患者，给予手术治疗，对合并多器官功能障碍综合征的患者，给予重症监护病房监护，并加强脏器对症支持治疗。

3.2 免疫治疗

在临床治疗中，应注重肠黏膜保护，为此，给予免疫调节剂治疗，增强或者抑制机体免疫应答，改善机体免疫状态，从而保证机体免疫功能的正常发挥，实现预期的疗效。免疫调节剂主要有免疫球蛋白、人抗血清等[5]。

3.3 微生态制剂治疗

在肠道菌群失调中，微生态制剂得到了广泛运用，其通过对肠道益生菌的补充，对致病菌生长予以抑制，从而保护肠黏膜屏障功能，调节肠道菌群，增强机体免疫力，改善微生态系统。

3.4 抗生素治疗

在肠功能障碍治疗中，抗生素发挥着十分重要的作用，但不易长期使用、滥用。在实际临床中，可选择一些对大部分致病菌敏感、不受食物与粪便其他成分影响及不影响寄生菌活性的抗生素，以此有效平衡肠道微生态。通常情况下，临床治疗中选用的抗生素主要有庆大霉素、妥布霉素、诺氟沙星等[6]。

3.5 中医治疗

现今，临床实践研究显示，大黄、生姜泻心汤等可有效灭杀病原微生物，减少腹腔感染时致病菌与内毒素的入侵，确保了肠黏膜血氧供应充足，维持了肠道微生物生长，减小了肠道通透性，进而维持了肠道菌群平衡，保护了肠黏膜屏障，临床应用效果非常好。大黄具有活血化瘀、清热解毒、荡涤胃肠等作用，不仅可以促进胃肠蠕动，增大肠黏膜血流灌注，改善微循环，加快肠新陈代谢，还可以抑制致病菌生长，保障肠黏膜屏障完整性，保护肠道功能。此外，在严重创伤患者肠功能障碍治疗中，大黄疗效确切，能够有效缩短肠障碍持续时间，改善肠功能。

3.6 营养治疗

在肠功能障碍患者营养治疗中，其目的就是促进细胞代谢，改善机体器官功能，以此加快患者康复。若未能给予及时、有效的营养支持，就会导致患者免疫功能降低，从而损伤细胞功能，造成感染，甚至死亡。为此，在实际临床治疗中，应强调营养治疗。

3.6.1 肠内营养

对患者进行肠内营养治疗，可使消化道保持适当负荷，保护消化道功能，以免肠黏膜受损，影响营养代谢。因为重症监护病房危重病患者胃排空延迟，易出现肠内营养不耐受的情况，为此，应注意患者肠功能障碍及衰竭的改善，以此加快患者康复，提高预后。

3.6.2 膳食纤维

膳食纤维可在大肠内完全或者部分被发酵，形成短链脂肪酸，进而减小肠道pH值，抑制腐生菌生长，促进益生菌繁殖，刺激肠黏膜，从而促进肠蠕动，改善肠道菌群。

3.6.3 谷氨酰胺

谷氨酰胺可促进蛋白质合成，改善机体营养状态，维持正氮平衡，同时增强肠黏膜抗氧化、屏障功能，促使免疫功能提高。此外，通过谷氨酰胺的补充，可调节肠道菌群，阻止致病菌生长，从而减少肠道细菌移位，取得良好的疗效。