硬质胆道镜在PTCSL中运用的临床体会

陈 辉，付欢欢，张 武，满子涵

（川北医学院附属医院肝胆外科，四川 南充 637000）

硬质胆道镜在PTCSL中运用的临床体会

陈 辉，付欢欢，张 武，满子涵

（川北医学院附属医院肝胆外科，四川 南充 637000）

目的探讨硬质胆道镜在经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）治疗肝内胆管结石的疗效。方法回顾性分析我院肝胆外科2010年～2015年采用硬质胆道镜的PTCSL术治疗肝内胆管结石的患者55例的临床资料。结果使用硬质胆道镜的PTCSL可以明确的缩短患者的治疗周期，并且减少术中失血量。结论使用硬质胆道镜实施PTCSL治疗肝内胆管结石是一种安全的，创伤小的有效的治疗方式，相比传统PTCSL具有疗程短，术中失血少，患者痛苦少的优点。

硬质胆道镜；PTCSL；临床体会

肝内胆管结石是肝胆外科较为常见的一种复杂疾病，其主要指在左右肝管汇合口以上的胆管出现结石[1]。此病可以单独存在，但临床上多以合并肝外胆道结石出现。该病的治疗具有结石复发率高及再手术率高的特点。随着胆道镜技术的发展，经皮经肝胆道镜取石（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）凭借其创伤小，安全性高等优点成为治疗肝内胆管结石的一种治疗方式。本文通过回顾性分析我院肝胆外科于2010年～2015年间使用硬质胆道镜PTCSL术治疗的55例患者的临床资料，探讨硬质胆道镜在PTCSL术中运用的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年～2015年我院肝胆外科使用硬质胆道镜PTCSL术治疗肝内胆管结石患者55例作为研究对象。其中男30例，女25例。年龄21～85岁，平均年龄56岁。55例患者诊断肝内胆管结石诊断主要凭借影像腹部超声，CT及MRCP。55例患者均为肝内胆管结石，其中肝内胆管结石分布≥2个肝段的有32例，局限于1个肝段的有23例；合并有肝硬化的40例；合并有梗阻性黄疸的25例；肝功能Child分级有42例为B级肝功，有13例为A级肝功。采用PTCSL术治疗的主要原因为：患者曾有上腹部胆道手术史以及患者不愿接受肝脏切除术。

1.2 方法

PTCSL术主要包括两个过程：第一过程就是建立在患者的皮肤和肝内胆管间使用PTBD管建立通道，并使用扩张器扩张至胆道镜能够过通过；第二过程就是通过胆道镜取石及冲洗。

传统的PTCSL术在第一个过程中，患者术前通常要求静脉滴注广谱抗生素，并使用哌替啶等术前镇静药，然后再超声引导下使用穿刺针，穿刺肝内胆管并置入导丝，再通过导丝置入8.5F的PTBD管。如果患者没有出现胆管炎的症状，在留置PTBD管的一周之内，通过扩张器一次或两次扩张窦道可以容纳16F或18F的PTBD管大小。然后在最后一次扩张完成后的10～14天，开始第二过程，也就是胆道镜置入取石。

使用硬质胆道镜的PTCSL术在第一过程中，术前准备与使用纤维胆道镜的基本一致，但其需要对患者进行全身麻醉，在超声引导穿刺时需要避开主要的肝脏血管，在成功置入8.5F的PTBD管后，直接使用扩张器将窦道扩张至16F或18F，然后通过扩张器置入对应的硬质胆道镜鞘管，直接开始行胆道镜取石。

在第二过程中，通过取石网或结合钛激光碎石取出胆道结石，如果发现胆道狭窄，可以通过球囊扩张，如果考虑术后有再狭窄的可能性，采用可以保留14F的引流管一根并且其内部用尿管支撑8～11个月。

2 结 果

55例患者，均顺利完成使用硬质胆道镜的PTCSL术，手术时间15～285 min，平均时间为45.1 min；术中失血量为35.5～65.8 mL，平均失血量为37.8 mL；术中没有病例输血。术后通过腹部彩超，CT和MRCP复查，55例患者中，50例患者未发现结石残留，结石取净率为90.9%。术后有3例患者出现胆管炎表现，经抗炎，对症等处理后，症状缓解，55例患者均顺利恢复，痊愈出院，住院时间为8～23天，平均11天。随访3月，有6例患者出现结石复发。结石复发率为10.9%。

3 讨 论

肝内胆管结石主要表现为肝内胆管出现结石，该病在东亚地区最为常见。肝内胆管结石可以导致严重的临床并发症，如急性梗阻性胆管炎，急性胆源性胰腺炎等。目前治疗该病的主要手段多为内镜取石和肝脏部分切除术。

目前，肝内胆管结石的治疗公认最为肯定的治疗方式是肝脏切除术，因为其在治疗结石的同时也处理了肝内胆管的狭窄，这降低了肝内胆管结石的复发的风险。但是对于具有高度手术风险，不愿接受肝切除术，曾近多次胆道手术的患者，或者是肝内胆管结石分布于多个肝段的患者，肝切除术也许并不是治疗方式的选择。现在针对肝内胆管结石的治疗非手术治疗方式，通常是在影像学辅助下行内镜治疗的方式。内镜治疗肝内胆管结石的方式被认为是相对安全的，但是由于受到胆道成角，狭窄和肝内胆管结石的嵌入程度等影响，其治疗的疗效也是有限的。

随着现代胆道镜临床运用的日益增多，小口径胆道镜和内放电碎石技术以及球囊扩张器的设计的日益完善，经皮经肝胆道镜（PTCSL）取石术更多的运用于外科手术风险大或者结石分布于多个肝段的患者。PTCSL因其操作简便且能在直视下取出肝内胆管结石，成为针对治疗肝内胆管结石的一种简单而实用的治疗方式。Bonnel et al.杂志曾经报道过一个由50例患有肝内胆管结石和胆总管结石的患者应用PTCS-EHL术达到100%的碎石率和92%结石清除率，而相对的并发症和死亡率为22%和8%。而且当前其他的研究也证实PTCSL是众多的肝内胆管结石治疗方式最为安全和最易耐受的一种。相对于其他治疗方式，PTCSL能精确的检查肝内胆道和肝外胆道，这也是其一优势。因其安全和容易耐受，该技术特别适合老年患者和身体状况不佳的患者。

传统的PTCSL术多使用纤维胆道镜，这需要用2～3周建立PTBD管道，而且纤维胆道镜易碎，且取石时，较大的结石容易受到窦道管径限制，取出困难。再者，在整个治疗期间，PTBD管必须被保留。以上使得该治疗技术是耗时的且增加了患者的痛苦。

因此我们使用硬质胆道镜替代传统PTCSL术中使用的纤维胆道镜，使用硬质胆道镜的优点是不需要等待在皮肤和胆道之间建立窦道形成的时间，于术中直接建立胆道镜进入的通道，这大大缩短了患者的住院治疗的时间，并且减轻了患者的痛苦[2]。在取石时，由于硬质胆道镜较宽的工作通路，使得较大的结石也能交易取出。从本组患者疗效上看，一次结石取出率为90.9%，而并发症的发生率为5%，没有死亡患者，而随访3个月结石复发率为10.9%。这也说明了使用硬质胆道镜实施PTCSL术，可以取得较为满意的疗效。

综上，硬质胆道镜在PTCSL术中的应用可以缩短肝内胆管结石住院治疗时间，并且在应用上可以克服传统使用纤维胆道镜PTCSL术在取石时的不足，因此在使用PTCSL术治疗肝内胆管结石，使用硬质胆道镜是一种安全的，创伤小的有效的治疗方式。

[1] Lee JY, Kim JS, Moon JM, Lim SA, Chung W, Lim EH, Lee BJ, Park JJ, Bak YT.Incidence of Cholangiocarcinoma with or without Previous Resection of Liver for Hepatolithiasis[J].Gut Liver,2013,7：475-479.

[2] Huang MH,Chen CH,Yang JC,Yang CC,Yeh YH,Chou DA,Mo LR,Yueh SK,Nien CK.Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis[J].Am J Gastroenterol,2003,98：2655-2662.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.003.419.02