脓毒血症的血液净化治疗进展

2017-03-07黄栋梁

临床医药文献杂志(电子版) 2017年21期

关键词：毒血症介质净化

黄栋梁

（广西桂平市人民医院重症医学科二区，广西贵港 537200）

脓毒血症的血液净化治疗进展

黄栋梁

（广西桂平市人民医院重症医学科二区，广西贵港 537200）

分析探讨血液净化治疗在脓毒血症中的应用进展。脓毒血症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合症，也可说脓毒血症时机体对感染性因素的反应。目前临床尚无安全、有效的治疗措施。血液净化治疗脓毒血症较其它治疗方式有显著优势，本文就临床常用的血液净化方式在脓毒血症中的应用效果进行综述。

血液净化；脓毒血症；治疗进展

脓毒血症是内科的常见疾病，全球每年新增的脓毒血症约1800万，且发病率还在逐年增长。脓毒血症的病情凶险，病死率高，据相关流行病学调查显示，脓毒血症的病死率已经超过心肌梗死的病死率，现已成为ICU（重症监护室）病房中非心脏病人死亡的主要原因[1-2]。尽管近年我国抗感染治疗及器官功能支持技术已取得较大进展，但脓毒血症的病死率仍然居高不下。脓毒血症的治疗花费高，医疗资源消耗大，对患者的生活质量和健康均有严重不良影响[3]。血液净化最初是用于治疗尿毒症，近年才逐渐应用于脓毒血症患者，血液净化治疗主要是清除患者体内的炎症介质，从而达到治疗目的。本文就近年常见的血液净化技术在脓毒血症中的应用做出如下综述。

1 体外血液净化在脓毒血症中的应用基础

脓毒血症是指伴有一系列免疫活性抑制释放，且以免疫激活或免疫抑制为主要临床表现的临床综合征。这些免疫活性物质会损害器官，促进疾病发展，该病的病情严重程度，预后与血浆浓度有关[4]。治疗脓毒血症的主要目的是抑制免疫激活和免疫抑制，改善预后。既往临床经验证实，单一治疗方案难以清除某些物质。血液净化是以清除某些致病物质或毒素，充分净化血液后达到治疗目的。血液净化在脓毒血症中的作用是清除患者机体内内的炎性介质和毒素，调节其早期免疫反应，即可感染心血管复合物又能改善患者血流动力学，通过降低患者血浆中的PAI-1水平，使患者凝血功能发生改变，减少DIC的发生，从而达到改善患者后期免疫麻痹的作用[5]。

2 血液净化技术的应用

2.1 血液透析

血液透析（HD）是通过弥散/对流原理进行物质就换，达到清除患者体内代谢废物，维持电解质及酸碱平衡，从而达到治疗目的，是临床常见的肾脏替代治疗手段，在急慢性肾功能衰竭中具有一定疗效。但HD的缺陷在于无法彻底清除有毒物质，同时对患者的血流动力学会有影响，因此有被血液滤过替代的趋势。近几年，随着我国医疗水平的提高，高通透性膜和连续血液透析也可逐步应用于脓毒血症的治疗中。既往研究证实，血流动力学稳定的脓毒血症患者采用血液滤过和血液透析技术对患者的预后无明显影响[6]。血液滤过及血液透析均难以清除IgG及激酶，将置换液/透析液流量提高至1 L/h，血液滤过对炎性介质的清除能力显著优于对照组，若将置换液/透析液流量提高至3 L/h，则血液透析和血液滤过对炎性介质的清除效果相同，但血液透析与血液滤过比较，前者丢失的白蛋白更少。表明血液透析在清除炎性介质的同时能减少白蛋白的流失。研究表明，血液透析的过程可能出现因透析液反超导致患者机体炎症加重的情况，而使用高通量的透析器就能避免这一问题，因此，限制了血液透析在脓毒血症中的应用。若一定要采用血液透析治疗脓毒血症，必须将透析用水控制在超纯标准的中心。

2.2 血液滤过

血液滤过（HF）使以血液透析为基础衍生而来，是利用生物相容性高的滤器补充与血浆液体成分相似的电解质溶液以此达到治疗疾病的目的。最初临床治疗脓毒血症就是采用的HF技术，一般是应用连续性动静脉血液滤过的方式，随着医疗水平及技术的提高，逐渐又出现了双泵却动的连续性静脉血液滤过及其连续性静脉血液滤过。实验动物科学研究表明，脓毒血症患者体内的炎性介质多为中分子水溶性物质，从理论上来讲是可由血液滤过的滤器的过滤的，但这些炎症介质产量显著高于尿毒症毒素的产量，而用于治疗急慢性肾衰竭的常规治疗剂难以清除这些炎症介质[7]。临床根据不同的滤过量可分为不同的种类，（1）极低容量血液滤过标准：置换液＜35ml/kg/h，低容量血液滤过标准：置换液35～50 ml/kg/h，高容量血液滤过标准：置换液50～100 ml/kg/h，极高容量血液滤过标准：置换液＞100 ml/kg/h。研究表明，置换液＜35 ml/kg/h属于不充分的ICU剂量，置换液35～50 ml/kg/h是ICU的肾脏剂量，置换液50～100 ml/kg/h则是脓毒血症剂量，虽然目前并无研究证实低容量血液滤过治疗脓毒血症有效[8]。既往研究表明，极高容量血液滤过不仅能逆转血管瘫痪，还能改善患者的心脏指数，说明该剂量的至关也是ICU脓毒血症相关心脏抑制的剂量[9]。通过高通透性膜的血液滤过即可抑制本病患者外周血单核细胞对抗CD3刺激所引起的增殖反应，同时能够抑制白细胞和多形细胞的吞噬能力，采用间断使用的方法可提高患者耐受性。

2.3 血浆置换

血浆置换是将患者的血液引入血浆置换装置，然后分离出血浆，并将其去除，以新鲜的血浆或替代品补充，从而清除患者机体内免疫复合物，冷球蛋白以及病理性自身抗体。研究表明，血液置换虽能降低脓毒血症介质的浓度，改善其血流动力学，但其改善效果只能维持一时，并不能达到改善患者预后的目的[10]。采用血浆置换技术进行治疗的过程中，患者需要使用新鲜的冰冻血浆，目前，临床并不能证实这种血液流动力学改变是因清除某些物质所引起的还是血浆提供者的血浆中本身就存在这种物质，使的血液动力学发生改变。采用血浆置换治疗脓毒血症的作用不在于清除脓毒血症患者体内的早期炎性介质，而在于改善脓毒血症后期的血栓性微血管病变，因此更适合在脓毒血症后期中应用。

2.4 生物人工肾

生物人工肾是将患者血液引出体外，通过吸附、过滤、透析、膜分离等原理排除体内过剩的含氮化合物、逾量药物、新陈代谢产物，达到调节电解质平衡的目的，然后再将净化后的血液输回体内。生物人工肾能能够替代肾脏的转运、滤过、代谢以及内分泌功能，同时还能预防肾衰竭患者发生多脏器功能衰竭及内毒素休克，调节患者体内的细胞因子水平，从而改善预后。有关文献报道，肾小管上皮细胞具有调节脓毒血症引起的系统性炎症反应综合症，尽早应用肾小管上皮细胞的干预治疗能代替受损的肾脏进曲小管的免疫功能及代谢功能，从而达到治疗目的[11]。

2.5 血液吸附

越来越多研究表明，脓毒血症的发生与发展均有炎症介质的参与[12]。在治疗过程中，只有清除循环中的炎性介质才能达到改善患者预后的作用。血液吸附则是利用吸附原理来清除炎性介质，如若滤过膜的吸附能力较差，则不能彻底清除炎性介质。因此，血液吸附根据其吸附能力分为特异性和非特异性吸附。特异性吸附的材料为树脂、炭，其吸附能力及吸附面积较好，其吸附面积广可＞500 m2，经氢键、疏水键、离子键与溶质结合，达到物质清除的目的[13]。但也存在一定缺点，如生物相容性差，白细胞和血小板减少。在脓毒血症中的应用，所用的吸附材料可吸附大分子物质，其清除作用较血液滤过更强，因此，可将此技术作为有效的血液净化技术。

血浆滤过吸附是近年来开展的一项新型血液吸附技术，是通过分离血细胞和血浆，使血浆通过装有合成树脂材料的灌流器中，充分吸附后再将血浆赎回如患者体内的技术[14-15]。该项技术能够增强炎性介质的非特异性清除，达到改善脓毒血症患者的血流动力学，纠正其因休克引起的血管瘫痪，最终达到改善患者预后的作用。

3 小结

采用血液净化治疗脓毒血症的作用机制主要有清除患者体内毒素，抑制单核细胞TLR-4的分泌以及NF-kB与DNA结合，通过减少炎性介质的产生，抑制炎性反应发证。同时清除非特异性炎症介质，打破原有的炎症反应环及保护组织，不断增加本病患者后期HLA-II分值的表达，起到改善免疫麻痹的作用；通过改善患者体内血流动力学，纠正脓毒血症的血管麻痹。

目前，临床对于选择何种血液净化技术治疗脓毒血症尚无统一标准，在治疗时机以及治疗剂量上也存在一定争议。因此，今后还要加强血液净化在脓毒血症中的应用研究，根据个体差异制定针对性治疗方案，同时还要加强对该病的发病机制的研究，进一步改善现有的血液治疗技术。

[1] 戴宁军,邓素红,王维红,等.连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理[J].护士进修杂志,2012,27(12):1146-1147.

[2] Zhou,F.,Peng,Z.,Murugan,R.et al.Blood purification and mortality in sepsis:A meta-analysis of randomized trials[J].Critical care medicine,2013,41(9):2209-2220.

[3] 林浙兵,吴碎秋,朱铮铮,等.重症脓毒血症患者连续血液净化治疗与护理[J].中华临床感染病杂志,2013,6(5):304-306.

[4] 孙羽飞.重度烧伤脓毒血症治疗中应用连续血液净化的临床研究[J].中国医师杂志,2015,17(11):1729-1731.

[5] 侯超,韩燕.血必净联合持续血液净化法治疗重症脓毒血症的疗效分析[J].中国继续医学教育,2016,8(23):194-195.

[6] 李俊.持续血液净化与血必净联合治疗重症脓毒血症的疗效观察[J].基层医学论坛,2017,21(1):39-40.

[7] 李春梅,陈江华.血液净化治疗在脓毒血症中的应用进展[J].国际移植与血液净化杂志,2016,4(4):1-4.

[8] 付素珍,马骏,孙杰,等.血必净注射液联合血液净化治疗对脓毒血症疗效及免疫调节影响[J].环球中医药,2013,42(1):93.

[9] 张宾,代洪娜.连续性血液净化在救治脓毒血症患者中的应用[J].中国现代药物应用,2016,10(5):73-74.

[10] 吴汉聪,邓涛,陈浩莹,等.血液滤过对严重脓毒血症炎症因子与血流动力学的影响[J].中国医学创新,2016,13(10):126-128.

[11] 华梅婷,周薇.1例脓毒血症行连续性血液净化治疗的护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(4):90-90.

[12] 刘培培.ICU脓毒血症患者行连续性血液净化的护理与效果分析[J].国际护理学杂志,2015,62(6):773-775.

[13] 王思荣,黄昭,苏伟,等.连续性血液净化对重症脓毒症患者炎症及营养状态的影响[J].中华急诊医学杂志,2008,17(10): 1066-1070.

[14] 李苗苗,薛晓艳,贺小旭,等.连续性血液净化治疗脓毒血症及并发MODS后临床疗效观察[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2016,11(2):119-122.