腔镜下三尖瓣再次换瓣手术19例的护理配合△

张燕，谢 庆，张善娟，王昭慧，梁嘉健，谭玲玲

［广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

·护理·

腔镜下三尖瓣再次换瓣手术19例的护理配合△

张燕，谢 庆，张善娟，王昭慧，梁嘉健，谭玲玲

［广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

目的总结腔镜下三尖瓣再次手术的护理配合。方法2012年1月至2016年5月广东省人民医院施行腔镜下三尖瓣再次手术患者19例，做好术前访视，手术用物及仪器准备充分等；术中巡回护士及器械护士熟练配合麻醉师及外科医生，及时、准确传递手术器械，术后安全及时转运患者。结果19例患者手术安全顺利完成，复查经胸超声心动图示人工三尖瓣功能良好，17例治愈出院。结论术前做好充分的准确，术中熟练掌握此类手术的护理配合可以减少术中并发症，保证手术安全顺利完成。

三尖瓣再次换瓣；心脏腔镜手术；护理配合

风湿性心脏病患者行瓣膜置换术后发生三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是一种严重的临床问题，文献报道风湿性心脏病二尖瓣置换术后23%～37%的患者存在重度TR［1］。此类患者需尽早、及时地治疗，并再一次手术，以避免出现终末期心脏功能不全和继发其他器官功能损害。但再次手术操作困难，手术并发症发生率和病死率均高于首次手术。我们将胸腔镜技术应用于三尖瓣再次换瓣术中，使手术复杂程度明显简化，使患者减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间［2］，取得满意的效果，现将其手术护理配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

选择2012年1月至2016年5月广东省人民医院施行腔镜下三尖瓣再次手术患者19例为研究对象，其中男5例，女14例，年龄（42.34±3.63）岁，心功能Ⅲ级以上。首次心脏瓣膜置换二尖瓣（MVR）11例，置换二尖瓣及主动脉瓣（DVR）2例，二尖瓣成形2例，三尖瓣置换术后1例，感染性心内膜炎1例，先天性心脏病矫治术后2例。再次手术前伴肺动脉高压5例；心房颤动7例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法全部患者采用静脉吸入全身复合麻醉，监测其脉搏，血氧饱和度、心电图，左侧桡动脉或肱动脉的有创血压。手术通气大多采用双腔气管插管，胸腔内操作时，行左侧单肺通气，使右肺相对萎陷，利于手术进行。右侧颈部经皮上腔静脉插管（14～18 Fr）用于体外循环上腔静脉引流，通过管道与人工膜肺连接。经左或右侧颈内静脉置入7.5 Fr三腔中心静脉导管。术中常规放置食道超声，以监测体外循环的建立、瓣膜病变情况，术前术后心功能、换瓣效果等。

1.2.2手术方法股动静脉插管与右颈内静脉行上腔静脉插管共同建立外周体外循环。于锁骨中线第4肋间，腋前线第3肋间，腋中线第5肋间做切口。进入右胸腔，恒温循环，控制心率，血压，心脏不停搏。心包外直接切开右心房，置换三尖瓣膜。检查瓣膜功能良好。缝合右心房，撤离外周体外循环，止血关胸。

2结果

手术麻醉时间（225±45）min，体外循环中位时间106 min，手术时间（142.5±17.5）min，建立体外循环各种操作的时间（15±5）min，关胸止血（35±10）min。术后复查经胸超声心动图示人工三尖瓣功能良好，17例成功出院，出院率89.4%。出院患者随访半年，无死亡患者，所有患者心功能恢复良好。

3护理配合

3.1巡回护士配合

3.1.1术前访视 由于此类患者多存在术前病情较重、围术期处理难度及手术风险增大、远期预后不佳的临床特点，所以要高度重视围术期的处理措施，了解患者首次心脏手术情况、心功能、呼吸功能情况。对手术中可能发生的危险、意外等要做好预防及应对措施，做到有计划、有准备、心中有数。此外，再次手术患者心理负担重，做好患者的心理护理也极为重要。术前巡回护士应该耐心介绍再次胸腔镜下手术的大致情况、麻醉方式等，耐心解答患者提出的问题，安抚患者紧张情绪，使手术顺利完成。

3.1.2用物准备 胸腔镜影像系统，30度10 mm胸腔镜1个、各种型号的人工二尖瓣，止血纱，生物蛋白胶等。

3.1.3仪器准备 手术前检查并调试好胸腔镜仪器，将仪器摆放在手术床左侧，显示器正对主刀。另外准备一显示器放于麻醉机上利于助手观看。

3.1.4麻醉配合 手术实施全腔镜切口，置入体内除颤电极困难，为预防患者突发心律失常，入室后应将体外除颤电极片依图所示粘贴好，分别将2个电极粘在患者右侧肩胛及左侧腋后线靠近心尖处。建立外周静脉时最好选择左肘正中静脉，因为左侧桡动脉需要进行有创血压监测而右上肢外展固定于头顶的托手架。辅助麻醉医生穿刺挠动脉，准备无菌盘放置锐器，无菌纱布擦拭血迹，或者穿刺不成功压迫止血。除准备常规中心静脉导管穿刺包、鞘管、消毒包外，还有准备上腔静脉插管用物，包括：夹管钳、2把止血钳、2根阻断管、勾线器、剪刀、镊子、缝针、丝线等。必要时中心静脉导管穿刺同时安装起搏器。

3.1.5体位的摆放患者的手术体位为仰卧位，肩下垫胸垫抬高胸部，右侧垫一软垫抬高近20°30°。患者右上肢外展并用治疗巾包裹固定于头顶的托手架上，右上肢应保持功能位，避免过度牵拉，损伤神经。避免身体悬空，保护骨突出部位。

3.1.6术中的配合 （1）与器械护士一起清点所有物品及器械；手术过程中做好查对工作，确保无误。（2）密切关注手术进程，及时供给台上所需物品。三尖瓣置换常需要大型号人工瓣膜，所以提前备好术中所需各种型号瓣膜，及早与医生沟通。（3）术中密切监测患者各项生命体征。

3.1.7术后配合 关闭仪器并检查腔镜使用登记本，发现问题及时纠正、正确处理，及时补充更换，发现设备及器械出现故障时上报给护士长［3］。及时清洗撤下的腔镜镜头，光线及摄像系统，安全放置，做好交接班。手术结束后，与麻醉师，外科医生一起将患者置于平卧位，注意保护管道，防止脱出，折叠。拆除胸外除颤板，清洁血迹等，整理好患者的物品。

3.2器械护士的配合

3.2.1术前物品准备 心脏手术常规体外循环器械，胸腔镜专用器械（抓钳、电钩、打结器、长吸引头、勾线器、专用针持镊子剪刀），摆动锯（应急情况下正中开胸用），股动静脉插管用物（乳突牵开器、笔试针持、精细镊子、细阻断管、股动静脉穿刺针、扩张管、长导丝）电刀笔保护套，30 mL注射器及打水针头，线圈、切口保护套，20换瓣线，各种型号的prolene线。

3.2.2术中配合 （1）手术消毒范围以心前区为中心，上至颈部，下至膝盖，两侧至腋后线。消毒铺好无菌巾后连接胸腔镜镜头与光源线，用一次性医用200 cm×14 cm无菌保护套套好镜头与摄像系统连接处；与巡回护士连接好摄像系统，并将其套好，并预留足够的无菌长度于台上，妥善固定镜头及导线，注意无菌操作。术中注意保护镜头，使用过程中镜头出现模糊不清晰时先用干纱布擦掉血渍后再用碘伏的纱布轻轻擦蘸镜头，使碘伏在镜头前形成一层保护膜，其具有防雾作用。同时备好碘伏棉球，随时擦拭镜头。（2）于右股动、静脉处切皮，分离肌肉脂肪，乳突牵开器牵开，暴露股动脉、静脉，用5-0 Prolene线缝股动脉、静脉荷包，在穿刺针、导丝的引导下插入股静脉、股动脉，用角针7#丝线固定动脉，连接体外循环管道。要注意及时提供纱布或治疗巾，小盆接排气的血液，保持台面清洁。股动、静脉插管的手术步骤简单，术者动作迅速，也要求洗手护士配合娴熟，敏捷。（3）于锁骨中线第4肋间行4 cm切口建立主操作孔，腋前线第3肋间行2 cm切口建立辅助操作孔，腋中线第5肋间行l cm切口建立胸腔镜孔。进入右胸腔，转流恒温，并行循环，控制心率 4050次/min，平均动脉压 60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心包外直接切开右心房，4-0prolene线悬吊右心房，必要时于胸骨右缘第4肋间穿刺置入心房拉钩，牵开右心房壁。如果回血多影响术野置入心内吸引，引流冠状静脉窦回血，用40prolene线固定。探查见三尖瓣，决定换瓣，剪除三尖瓣前瓣叶，测量瓣环大小，20涤纶线间断褥式缝合瓣环，约14针左右，每条线按顺序固定在线圈上，缝合完毕告知缝针数目以决定缝合人工瓣环的针距，用扁桃钳将人工瓣膜推向心内，用打结器打结，向主刀手指打水，保持湿润。检查瓣膜，缝合右心房，为防止出血选用Gortex线缝合，根据组织厚度选择长针短针。术中经食管超声心动图示人工三尖瓣功能良好，无瓣周漏。撤离外周体外循环，止血，于胸腔镜孔留置引流管，关胸。

3.2.3腔镜器械的处理术前检查腔镜器械是否完好，各部件是否完整，如有疑问必须核实清楚方可进行下一步骤手术中及时收回不用的器械，防止坠落，提醒医生规范使用器械。手术结束后，器械护士检查腔镜器械性能及使用情况，由于腔镜器械的零部件较多，术中损坏和遗失现象时有发生，交班时务必做到交清，看清。

4讨论

首次正中开胸手术，术后心包黏连，如再次经正中开胸手术时间延长，分离心包过程中会造成创面广泛渗血，甚至心脏破裂等严重后果［4］。浅低温体外循环心脏不停搏行三尖瓣手术，可以避免心肌缺血性损伤及再灌注损伤，有效地缩短手术与体外循环时间，改善心肌保护，减少出血量并降低了手术风险［5］。胸腔镜下再次手术对于无严重胸腔黏连的心脏手术后重度三尖瓣关闭不全的患者，可探索作为优先考虑的外科手术方法［6］。

密切和熟练的护理配合是手术成功的关键。术前手术护士了解病情，明确手术方式、常规准备正中开胸用物如胸骨锯，以备黏连严重或其他意外时正中开胸时用。熟练掌握各种仪器设备的使用，故障的排除，正确的按要求操作各种仪器。手术结束后检查并记录胸腔镜仪器及用物的使用情况。术后及时清洗目镜及光纤等，并确保其性能完整。收置光线及摄像导线时不能拉扯，过度弯曲，缠绕圆圈直径大于10 cm。爱护腔镜器械，轻拿轻放，避免碰撞、摩擦、投掷。腔镜手术频繁更换器械、用物，器械护士要熟悉腔镜手术的配合，熟悉外科医生习惯，做到快而稳，严格遵守无菌操作原则。

参考文献：

［1］IZUMI C，IGA K，KONISHI T.Progression of isolated tricuspidregurgitationlateaftermitralvalvesurgeryfor rheumatic mitral valve disease［J］J Heart Valve Dis，2002，11（3）：353-356

［2］DICKSTEIN K，COHENSOLAL A，FILJPPATOS Get a1 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure 2008：the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）［J］Eur Heart J，2008，29（19）：2388-2442

［3］张可腔镜手术护理管理研究进展［J］当代护士（中旬刊），2015，5（1）：15

［4］张玉海，谷天祥，师恩祎，等微创技术在再次二尖瓣手术中的应用［J］.天津医药，2012，40（12）：12601261

［5］SHIOSE A，TAKASEYA T，FUMOTO H，et alCardioscopyguided surgery：intracardiac mitral and tricuspid valve repair under direct visualization in the beating heart［J］Thorac Cardiovas Surg，2011，142（1）：199202

［6］刘健，张晓慎，郭惠明，刘菁，等完全胸腔镜再次三尖瓣置换手术1例［J］中华胸心血管外科杂志，2014，30（6）：379.

R542.5+3

A

10079688（2017）04048303

20160714）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.00

广东省科技计划（项目编号：A2016367）。

张燕（1981），女，护师，研究方向为心脏外科护理。

doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.32