B型主动脉夹层血管修复术后并发症及影像学远期随访

陈基华，宋岸坚，林雪梅，林如明，谭文锋

（江门市中心医院心血管内科，广东江门529030）

·论著·

B型主动脉夹层血管修复术后并发症及影像学远期随访

陈基华，宋岸坚，林雪梅，林如明，谭文锋

（江门市中心医院心血管内科，广东江门529030）

目的总结Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection Stanford B，TB-AD）腔内修复术的治疗经验及远期随访结果，并重点追踪未被带膜支架覆盖的夹层部分变化情况。方法对2009年1月至2014年1月诊断为TBAD，在江门市中心医院进行主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的、能够进行全程随访的52例患者的临床资料进行回顾性分析。结果52例患者TEVAR手术均获成功，成功率100%。左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术1例，带膜支架覆盖腹主动脉至肠系膜动脉开口2例，其余患者均在左锁骨动脉开口以远植入带膜支架。随访（39.8±18.4）个月，术后内漏3例（5.7%），感染1例（1.9%），死亡1例（1.9%）。主支气管分叉水平的手术前、后主动脉真腔与假腔计算机断层扫描平均值差分别为107.0±68.0和227.5±100.2，管腔直径差为（-1.4±1.1）cm和（1.2±0.93）cm。未被带膜支架覆盖的夹层部分仍存在真假腔43例（82.7%）。结论TBAD腔内修复术远期随访结果满意，术前夹层破口未闭的患者中未被带膜支架覆盖的夹层部分仍存在真假腔，但风险低。

主动脉夹层；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；并发症

主动脉夹层是因为主动脉内膜的撕裂导致血液进入血管壁中层而形成真假腔同时存在，而假腔同时伴有或不伴有出口。它的发病特点是急和凶险。而随着急诊计算机断层扫描（computed tomography，CT）的发展，早期诊断明确的夹层患者数增加［1］。Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection Stanford B，TBAD）早期药物治疗十分重要，严格控制血压和心率可有效降低并发症。对于复杂的病例，主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一线治疗手段，可有效降低主动脉相关性病死率［23］。但这项技术的远期治疗效果，特别是非支架覆盖的假腔部分远期演变目前研究不多。本研究回顾性分析从2009年1月至2014年1月在江门中心医院接受TEVAR治疗，并能进行包括CT检查在内的全程随访的52例TB AD患者资料，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组52例TBAD患者中男51例（98.1%），女1例（1.9%）；年龄（58.0±9.3）岁；吸烟35例（68%）；发病时到就诊时间为0.5 h30 d；就诊时收缩压和心率分别是（164.3±33.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及（80.2±13.2）次/min，血压控制至120/60 mmHg使用时间为（9.6±9.4）h；肾功能不全5例（9.6%），2型糖尿病4例（7.7%）。夹层累及腹主动脉以上段的21例（41.6%），累及髂动脉28例（54.1%）。

1.2 方 法

1.2.1术前检查所有患者术前完善生化、血常规、凝血功能检查，使用64排CT进行从颈动脉水平至股动脉水平的血管成像检查，明确主动脉至髂动脉的破口位置、主动脉一级分支受累情况，同时测定主支气管分叉水平的真腔和假腔的CT值，判断术前破口闭合的可能性。如果支架锚定区可能会累及左锁骨下动脉，使用数字减影血管造影评估颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉和颅内Willis环血供情况。

1.2.2手术方法血管腔内修复术在配备有数字减影血管造影机的介入室进行，需要重建主动脉弓分支血管的患者，首先进行外科旁路手术。2011年前入路选用髂动脉切开，麻醉方式为气管内麻醉。2012年后一般选用髂动脉穿刺、缝合器缝合，麻醉选用利多卡因局部麻醉，必要时加用吗啡镇静止痛。术中主动脉造影，确定内膜撕裂位置，判断选用支架长度及直径，分步送入导丝建立轨道，导入覆膜支架至预定位置，控制血压并准确释放覆膜支架，术中有即时内漏的予球囊扩张。最后退出释放系统，缝合伤口。

2结果

2.1手术情况

入院至手术时间为（5.2±2.2）d，52例均成功完成血管内修复术。左颈总动脉左锁骨下动脉转流术1例。带膜支架覆盖腹主动脉至肠系膜动脉开口2例。手术结束时均无明确的内漏。

2.2住院并发症

术后住院时间为（6.3±4.4）d，入路并发症3例（5.8%），包括导致贫血的血肿及出血。无旁路相关并发症。肾功能损害1例（1.9%）。短暂的烦躁、幻觉36例（69.2%）。

2.3随访情况

随访患者均使用CT血管造影进行主动脉检查，随访时间1360月，平均随访（39.8±18.4）个月。随访期间内漏3例（5.7%），其中1例1A型内漏并导致胸腔假性动脉瘤，2例为2型内漏。感染1例（1.9%），经多次血培养及使用抗生素治疗后未见复发。死亡1例（1.9%），在手术4年后发生猝死，原因不明。主支气管分叉水平的手术前、后主动脉真腔与假腔CT平均值差分别为107.0±68.0和227.5±100.2，管腔直径差为（1.4±1.1）cm和（1.2±0.93）cm。未被带膜支架覆盖的夹层部分仍存在真假腔43例（82.7%），术前假腔CT平均值较低者提示破口闭合，术后随访真假腔均消失。

3讨论

随着有效检查手段，特别是CT在基层医院的普及，主动脉夹层的发现率不断提高。而腔内修复器械的发展，又为TEVAR提供了更为简化和安全的治疗方案。目前报道的TEVAR的并发症主要分为穿刺部位、主动脉部位、神经系统及支架内漏相关性问题。穿刺部位和主动脉的损伤并发症主要需要术中小心操作和术后的护理观察来避免。下肢轻瘫和脑卒中的报道为0.8%1.9%和2.1%3.5%［4］，而要避免此并发症主要是尽量避免覆盖支配主要神经节的营养血管，特别是左锁骨下动脉［5］。

本中心随访患者中并未见有下肢瘫痪或脑卒中，可能主要因为患者病变相对简单，完全覆盖左锁骨下动脉或腹主动脉病例数不多。但术后短暂的烦躁、幻觉较为常见，多发生在术后当天晚上，一般在术后第2天或第3天消失，不遗留神经定位体征。有报道提示可能和缺氧性脑病有关，本中心观察可能与手术疼痛应激有一定联系，在扩张动脉穿刺口时使用吗啡等强镇痛药物可减少术后的烦躁现象，但需进一步的研究。

内漏分为5型，其中1型（A/B）和3型提示治疗失败，需要进一步处理以降低主动脉破裂的风险；2型需要严密监测，4和5型风险低，除非动脉瘤不断增大，否则一般无需特别处理［6］。本组中唯一出现1型内漏的是实施了左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术的患者，主要考虑为锚定区仍然不足，1型内漏后导致假腔进一步增大并破裂致假性动脉瘤。2例2型内漏随访期间未见进一步恶化，仍在观察中。

TEVAR后的发热需要鉴别支架的异物反应和感染，有报道TEVAR后感染几率为0.6%3%［7-9］，病因主要为医源性，包括围术期血液污染、败血症和手术部位感染。病菌多为金黄色葡萄球菌（55%），对甲氧西林敏感［10］。病死率介于11%和28%之间［1112］。本例患者术前未预防性使用抗生素，术后反复发热大于38.5℃，考虑为手术部位感染至败血症，血液培养细菌为金黄色葡萄球菌，对β内酰胺酶稳定的青霉素敏感。使用抗生素时间为3周，最后症状消失，血培养正常，随访未见异常。目前我中心均按术前2 h内使用抗生素预防感染，未见再有感染事件。

未覆盖支架部位的假腔存在是目前处理的难题。理论上假腔的形成，需要入口和出口的同时存在。而即使带膜支架覆盖了近端的入口，但出口未闭，在主动脉或髂动脉较高的压力下，有可能会出现新的破口或原破口重新打开，以形成新的出入口。根据CT的随访，如果术前假腔没有流动的血液，说明破口已闭合，术后就没有假腔遗留；如果术前破口未闭，假腔内有血流的，术后遗留的假腔一般除了支架覆盖部位以外均存在，猜测可能新的破口就在降主动脉远端或腹主动脉处。而目前随访没发现此假腔存在有不良影响，但仍需要进一步的研究。有研究探索在带膜支架远端同时植入裸支架，减少远端真腔塌陷和内脏灌注不良的风险，提高解剖主动脉重建的效果，随访1年结果未见并发症增加，预期效果理想［13］。

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Long-term follow-up of complications and images of endovascular repair for Stanford type B aortic dissection

CHEN Jihua，SONG Anjian，LIN Xuemei，LIN Ruming，TAN Wenfeng
（Department of Cardiology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo summarize the experience and analyze the long term follow-up outcome of endovascular repair for Stanford type B aortic dissection（TB-AD），especially the change of sections which were not covered by coated metallic stents.MethodsData of 52 consecutive TBAD patients treated by thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）in Jiangmen Central Hospital from January 2009 to January 2014 were analyzed retrospectively.Results Technical success was achieved in a11 casesLeft common carotid to left subclavian arterial bypass in 1 cases，and the abdominal aorta，which was superior mesenteric artery covered by coated metallic stents in 2 casesThe other patients were implanted covered stent through left subclavian artery opening.During the follow-up of（39.8±18.4）months，postoperative endoleak，infection，mortality were observed in 3 cases（5.7%），1 case（1.9%）and 1 case（1.9%）Change of computed tomography（CT）density value in true lumen and false lumen was 107.0±68.0 and 227.5±100.2，and the difference of lumen diameter was（-1.4±1.1）cm and（1.2±0.93）cm，respectively.There were still 43 cases（82.7%）have true and false lumen in the part which was not covered by the coated metallic stentsConclusionsLong term outcome of endovascular repair for TB-AD are satisfactory.The part of aortic dissection without stent coverage still exist the true and false lumen if the lacuna of aortic dissection not closed before operation，but its risk is low.

aortic dissection；angioplasty；complication

R543.1+6

A

10079688（2017）04042103

20160822）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.15

陈基华（1982），男，主治医师，研究方向为心血管内科疾病诊治。