口服溴隐亭致体位性低血压延误诊断一例

王 卉

口服溴隐亭致体位性低血压延误诊断一例

王 卉

低血压，体位性；溴隐亭；头晕

1 病例资料

男，53岁。因间断头晕发作、偶有黑曚半个月入院。3个月前因鼻腔囊肿行头颅CT检查发现左侧鞍底、鞍旁骨质形态欠规则及周围少许软组织影;行头颅MRI检查示：左侧鞍区有一2.4 cm×1.8 cm×2.3 cm大小的占位性病变，视交叉稍受压，考虑垂体瘤。查血泌乳素升高(438 ng/ml)，卵泡雌激素、黄体生成素、雌激素、黄体酮及雄性激素均正常。诊断为垂体泌乳素瘤，2个月前开始口服溴隐亭2.5 mg、3/d。半个月前由坐位站起时间断出现头晕，偶有黑曚，平卧数分钟后症状可缓解，发作时无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无抽搐及尿便失禁，自测卧位血压120/58 mmHg，为进一步诊治就诊我院，以脑供血不足收入院。查体：体温37.0℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压123/68 mmHg。意识清楚，浅表淋巴结未触及增大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及血管杂音；肝脾肋下未触及，四肢肌张力正常。否认糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等疾病。查血泌乳素23 ng/ml，血常规、肝肾功能、空腹及餐后2 h血糖均正常。心脏彩色多普勒超声检查示：左室射血分数60%，各瓣膜口血流速度正常，心内结构未见明显异常。动态心电图监测显示：24 h室性期前收缩126个，最长R-R间期为1.6 s，ST-T无明显改变。脑电图未见明显异常。初步诊断为体位性低血压。

入院后继续口服溴隐亭2.5 mg、3/d。次日餐后站立时再次出现头晕，稍感恶心，无呕吐，无胸闷、心悸、视物模糊，无肢体活动障碍，测卧位血压122/66 mmHg，立位血压70/42 mmHg。综合分析病情，考虑体位性低血压不除外药物因素，遂调整溴隐亭剂量为2.5 mg、2/d。3 d后变换体位时再次出现眩晕，无晕厥、恶心、呕吐，无视物旋转，无耳鸣、听力下降，测坐位血压120/64 mmHg，3 min后测立位血压80/50 mmHg。行头颅MRI和核共振血管成像(MRA)示：垂体瘤较前缩小，余未见明显异常。考虑中枢性眩晕可能性不大，且治疗期间未使用其他药物，再次调整溴隐亭剂量为2.5 mg/d。立位时仍有间断头晕发作，5 d后诉头晕症状明显减轻，测卧位血压120/80 mmHg，立位血压110/70 mmHg。后未再调整药物剂量，亦未出现头晕。

2 讨论

临床关于体位性低血压的诊断标准尚不统一，目前多采用1996 年美国自主神经科学会和美国神经病学会制定的诊断标准[1]：即从卧位转为立位3 min内，收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg，或在直立倾斜试验3 min内出现上述血压变化，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征。本例确诊为垂体泌乳素瘤3个月，2个月前开始口服溴隐亭，半个月前体位改变时出现间断头晕，偶有黑曚，平卧后缓解，且卧位血压基本正常，入院后体位改变时仍间断出现头晕，偶有黑曚、恶心，无呕吐、胸闷及心前区不适，无视物模糊、耳鸣、听力减退及尿便失禁等症状，监测卧立位血压有明显改变，符合体位性低血压的诊断标准。

体位性低血压多见于老年人和儿童。文献报道65岁以上的老年人占全部体位性低血压患者的15%，75岁以上的老年人则占30%～50%[2]。导致体位性低血压的主要原因有冠心病、高脂血症、糖尿病、高血压病等疾病[3]。有报道称降压药易引起体位性低血压[4]。本例为53岁男性，平素体健，头颅MRI+MRA检查提示垂体瘤较前缩小，且自患病以来除口服溴隐亭外，未曾使用其他药物，减少药物剂量后血压逐渐恢复正常，加之口服溴隐亭剂量符合新编药物学规定，故考虑体位性低血压为溴隐亭的药物不良反应。

2014 版《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识》指出，垂体催乳素腺瘤治疗方案首选多巴胺受体激动剂[5]。溴隐亭为下丘脑和垂体多巴胺受体激动剂，可促进已活化的突触前黑质纹状体神经元释放内源性多巴胺，同时选择性刺激突触后受体，对D1型多巴胺受体有弱的阻断作用，对外周多巴胺受体及α受体亦有较弱的激动作用，可直接作用于垂体催乳素细胞，抑制催乳素的合成与释放[6-7]，同时帮助恢复性腺功能并缩小肿瘤体积[8-9]。溴隐亭药品说明书明确指出其不良反应中可偶见直立性低血压，且与不良反应呈剂量依赖性。为了抑制垂体腺瘤的生长，本例初始剂量为7.5 mg/d，符合药典规定，服药2个月后出现体位性低血压，分析可能与药物在体内的蓄积有关，抑或是个体差异所致，减量维持治疗后不良反应消失，同时也是本例初始诊断不明确的原因所在。

提示临床若要减轻上述不良反应，可采用低剂量开始，缓慢加量，睡前服用的方法。在用药过程中监测血压，警惕体位性低血压的发生，一旦出现该不良反应，立刻平卧，在病情允许的情况下减少剂量。对于体位性低血压患者，注意改变体位时动作要慢，对于能够走动的患者应定时测量立位血压，卧床患者在站立前先轻微活动四肢，缓慢站立，有助于促进静脉血回流、血压升高；同时不要久站，饭后保持坐位或卧位，不宜即刻站立；睡觉时将头部垫高，减轻低血压症状；保证睡眠时间，避免劳累；加强营养，避免过饱或过饥，每日进食液体量2 L左右，可增加循环血量，防止体位性低血压的发生。

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[3] 陆名婷,林仲秋,张金霞.综合护理干预预防老年体位性低血压的效果[J].中华现代护理杂志,2012,18(27):3241-3244.

[4] 谢俊.冠心病患者体位性低血压的调查及护理[J].医药前沿,2014,4(15):336-337.

[5] 中国垂体腺瘤协作组.中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)[J].中华医学杂志,2014,94(31):2406-2411.

[6] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:690-693.

[7] Laurence L Brunton, Keith L Parker. Goodman and Gilman 药理学和治疗学手册[M].北京:科学出版社,2009:954.

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050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院质量管理科

R544.2

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1002-3429(2017)03-0102-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.037

2016-11-29 修回时间：2017-01-03)