恶性肿瘤术后肺栓塞九例临床分析

覃 韬，老启芳，黄 冰

·手术与麻醉·

恶性肿瘤术后肺栓塞九例临床分析

覃 韬，老启芳，黄 冰

目的 探讨恶性肿瘤术后并发肺栓塞的诊治要点。方法 对我院收治的恶性肿瘤术后并发肺栓塞9例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组均为恶性肿瘤行相关手术治疗的患者，发生肺栓塞的时间为术后1～13 d。7例行胸部增强CT检查提示肺动脉及其分支充盈缺损，确诊为肺栓塞；2例猝死者根据临床表现并结合相关医技检查确诊为肺栓塞。确诊后均卧床休息、保持大便通畅、监测生命体征，2例行面罩吸氧；7例行气管插管呼吸机辅助通气，并予抗凝治疗，其中1例予尿激酶溶栓治疗。本组3例死亡，6例经对症治疗2～4周后病情好转出院。结论 临床遇及呼吸困难、胸痛、动脉血氧分压降低、下肢肿胀等高度怀疑肺栓塞患者时，应尽快完善相关检查，争取早期诊断并治疗，避免误诊、漏诊。

肺栓塞；肿瘤；围手术期；危险因素；抗凝药

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理、生理综合征，其中栓子大部分来源于下肢深静脉[1-3]。肿瘤患者静脉血栓的发病率为非肿瘤患者的5倍。由于肺栓塞起病隐匿，临床表现多样化，易误诊甚至误治。我院2013年1月—2016年1月收治恶性肿瘤术后并发肺栓塞9例，病初均延误诊断，现将结果分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男1例，女8例；年龄46～62岁；体重指数17～26 kg/m2。术前均无糖尿病、高血压病等病史。宫颈癌并出血2例行双侧子宫动脉造影栓塞止血术，子宫内膜癌2例及宫颈癌和卵巢癌各1例行全子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术，直肠癌1例行腹腔肿物切除术，胸椎转移瘤1例行椎体肿物切除术及椎板切除减压术，右肺癌1例行右肺上叶切除术。2例行局部麻醉，7例行全身麻醉。1例因术中出血多予输血治疗。术后均应用止血药物，其中7例予氨甲苯酸，2例予蛇毒血凝酶。术后均制动。

1.2 临床表现 术后1～13 d发生肺栓塞，其中2例发生于术后24 h内。9例均以突发呼吸困难为首发表现，其中1例为晨起如厕后突发呼吸困难，2例为晨起如厕后突发气促、抽搐后呼吸、心搏骤停，6例为床上活动时出现呼吸困难、胸闷。下肢水肿、肺动脉瓣区第二心音亢进各2例，干咳3例，低血压6例(平均动脉压43.8±8.167 mmHg)，均无咯血表现。

1.3 医技检查 ①血D-二聚体：1例术前为220 μg/L，术后333 μg/L，并发肺栓塞后763 μg/L；2例术前、术后及并发肺栓塞后平均(265.00±86.79)μg/L；6例术前为(787.33±225.30) μg/L，术后为(1211.00±549.98) μg/L，并发肺栓塞后为(1393.33±829.57) μg/L。②纤维蛋白原：5例为(4.75±0.66) g/L，4例为(2.52±0.59) g/L。③心肌酶谱：1例肌钙蛋白Ⅰ一过性增高至2.21 μg/L，次日降至0.55 μg/L。5例肌红蛋白为(394.56±357.57) μg/L；3例正常。④动脉血气分析：9例均出现较明显的低氧血症，动脉氧分压为(53.33±6.33)mmHg，其中5例为低碳酸血症，二氧化碳分压为(27.20±4.66) mmHg。⑤心电图：突发呼吸、心搏骤停2例未能恢复心跳，窦性心动过速6例，右束支传导阻滞3例，胸导联ST段压低4例。⑥X线胸片表现为一侧肺不张2例，有少量胸腔积液3例，肺部片状影7例。⑦B超表现为(术后)下肢深静脉血栓形成3例，未行B超检查6例。⑧胸部增强CT：2例因突发呼吸、心搏骤停未行此检查；7例示肺动脉及其分支充盈缺损，其中5例为双侧肺动脉干充盈缺损，2例为右下肺动脉充盈缺损。

1.4 确诊及治疗 本组7例根据胸部增强CT确诊为肺栓塞，2例猝死者根据临床表现并结合医技检查结果诊断为肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、重度低氧血症。确诊后绝对卧床休息、保持大便通畅、监测生命体征，2例行面罩吸氧；7例行气管插管并辅助通气，并予低分子肝素4100 IU/12 h皮下注射，同时口服华法林，起始剂量为2.5～3.0 mg/d，动态监测凝血功能，使国际标准化比值(INR)稳定在2.0～3.0，48 h后停用低分子肝素，继续口服华法林，其中1例予尿激酶20000 IU/kg静脉滴注2 h。

1.5 预后 本组3例死亡，其中1例因溶栓后循环衰竭死亡；2例于发病2 h内出现心搏、呼吸骤停，经积极抢救但自主呼吸及心跳未能恢复而死亡。6例经对症治疗2～4周后病情好转出院。出院后均定期复查，病情未反复。

2 讨论

2.1 术后并发肺栓塞的危险因素 Blom等[4]研究发现恶性肿瘤患者发生血栓的风险是普通人的7倍。相似的手术，肿瘤患者较非肿瘤患者术后发生肺栓塞的风险增加3倍[5]。恶性肿瘤易形成血栓的原因如下：①恶性肿瘤细胞易侵犯血管壁，破坏血管内皮细胞抗血栓形成的防御功能；②与肿瘤相关的半胱氨酸蛋白酶、组织因子相关微粒和恶性肿瘤黏蛋白过度表达，启动凝血机制，致局部缺氧和血栓形成[6-7]；③应用某些化疗药物亦可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。

本组妇科盆腔手术占66.67%，其中2例行子宫动脉造影栓塞止血术且均在术后24 h内出现肺栓塞，考虑与术中使用的液态栓塞剂通过子宫毛细血管网-静脉系统进入肺动脉，及术后局部较长时间的压迫止血，阻碍静脉回流有关；4例行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，由于盆腔静脉壁薄且密集，无筋膜外鞘，易致盆腔瘀血，使血流速度减慢，清扫淋巴结时极易损伤血管壁，致血栓形成，加之淋巴结清扫术后淋巴管切缘流出的淋巴液及组织渗液可刺激局部形成淋巴囊肿，待囊肿较大时压迫血管引起静脉血栓形成。

根据2004年美国胸科医师协会提出的术后静脉血栓栓塞危险度分级标准[8]，本组均为高危及极高危，且以女性居多，与Stromberg等[9]研究结果一致，可能与女性的雌激素水平、自身免疫等相关。

目前普遍认为下肢深静脉血栓形成的术前高危因素包括年龄、肥胖、晚期恶性肿瘤、放化疗史及深静脉栓塞史，术中危险因素包括麻醉时间长、失血过多和术中输血[10]。既往研究表明在进行下肢手术时，全身麻醉较其他麻醉方式可明显增加术后肺栓塞的发生率[11]。本组7例为全身麻醉，由于手术时间相对较长，在全身麻醉状态下，肌肉呈松弛状态，术中牵拉易引起血管内壁损伤，且术后部分患者因疼痛而不愿早期下床活动，致血流滞缓血栓形成。

恶性肿瘤患者血液呈高凝状态，术中输血及止血药物的使用是其术后易发生肺栓塞的主要原因[12]，术后未规范使用止血剂亦是血栓形成的原因之一。本组大部分患者术前血D-二聚体及纤维蛋白原明显升高，提示活动性肿瘤患者术前已处于高凝状态，加之围术期未常规行血栓预防、术后未规范使用止血剂加剧了血栓形成的风险。

2.2 预防措施 肺栓塞临床表现多样，病情凶险，病死率高，易漏诊、误诊，因此，早期防治尤为重要。对于行盆腔手术的高危及极高危患者术前及术后应完善相关检查，减少下肢静脉血栓形成。恶性肿瘤患者术前可根据病情预防性使用抗凝剂，术后24 h根据引流液等情况酌情使用抗凝剂，术后若无明显渗血则不使用止血剂。行介入治疗的恶性肿瘤患者应控制压迫股动脉穿刺点的力度，定时观察股动脉搏动及下肢皮肤的温度、颜色变化。2014版美国临床肿瘤学会(ASCO)指南[13]强烈推荐所有接受手术(如腹部、胸腔、盆腔手术)的恶性肿瘤患者均应考虑抗凝治疗以预防血栓形成，除非存在活动性出血或高出血风险;中度推荐术前常规予抗凝治疗，疗程至少7～10 d，对于存在限制性活动、肥胖、有静脉血栓栓塞史等危险因素的重大腹部或盆腔手术患者可延长至4周。罗伟等[14]研究表明肺癌术后停用任何止血、凝血药物，于术后24 h予肝素抗凝，术后胸腔渗血渗液无明显增加。对于术后良好镇痛者，鼓励早期下床活动，若短时间内不能下床活动者应注意勤翻身及使用加压弹力袜，保持大便通畅，亦可预防血栓形成。

肺栓塞起病隐匿，临床表现多样化，血D-二聚体阴性不能排除肺栓塞。近年关于血D-二聚体阴性的肺栓塞报道逐渐增多[15-17]，分析可能与血栓较小、纤溶酶原减少、血栓出现在血管远端有关。林茂煌等[18]研究发现恶性肿瘤患者血D-二聚体以500 μg/L为截值，其敏感度为100%，特异度为7.9%，若以800 μg/L为截值，其敏感度保持不变，特异度增加至31.6%。本研究以血D-二聚体<500 μg/L为截值，结果显示其特异性不高,可能与样本量小有关。因此，血D-二聚体阴性不能作为肺栓塞的排除指标[19-20]，要对病情进行综合分析，临床遇及呼吸困难、胸痛、动脉血氧分压下降、下肢肿胀等高度怀疑肺栓塞者应尽快完善心电图[21-22]、X线胸片、超声心动图等检查，争取早诊断、早治疗，避免误诊、漏诊。

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Clinical Analysis of 9 Patients with Pulmonary Embolism after Surgery for Malignant Tumors

QIN Tao, LAO Qi-Fang, HUANG Bing

(Department of Intensive Care Unit, Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University, Nanning 530021, China)

Objective To investigate key points of diagnosis and treatments for patients with pulmonary embolism after surgery for malignant tumors. Methods Clinical data of 9 patients with pulmonary embolism after surgery for malignant tumors was retrospectively analyzed. Results All patients underwent surgeries for malignant tumors, and pulmonary embolism was found at postoperative 1-13 days. Thoracic enhanced CT showed pulmonary artery and its branch filling defect in 7 patients, and then pulmonary embolism was confirmed. Pulmonary embolism was confirmed in 2 sudden death cases according to clinical manifestations combined with medical examinations. After confirming, the patients were required resting in bed, maintaining bowels open and monitoring vital signs; 2 patients received oxygen with face mask; 7 patients underwent tracheal intubation ventilator assisted ventilation and anticoagulant therapy, of whom 1 patient was treated with urokinase thrombolysis. Among the 9 patients, 3 patients died, and 6 patients were discharged after conditions were improved by symptomatic treatment for 2-4 weeks. Conclusion Highly suspected pulmonary embolism patients with dyspnea, chest pain, decreased arterial oxygen pressure and lower extremity swelling should be given related examinations as soon as possible in order to diagnose and treat as early as possible to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

Pulmonary embolism; Neoplasms; Perioperative period; Risk factors; Anticoagulants

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题项目(Z2016488)；广西自然科学青年基金资助项目(2015GXNSFBA139146)

530021 南宁，广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科

R563.5

A

1002-3429(2017)03-0059-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.023

2016-11-28 修回时间：2016-12-30)